陽艷,王燕,熊俊,杜欣,段潔
(湖北省婦幼保健院,武漢430070)
孕中期出現死胎、胎兒畸形、胎膜早破、羊水過少等病理妊娠,必須終止妊娠。孕中期終止病理妊娠常用的方法有乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射引產、水囊引產、米非司酮配伍米索前列醇引產。乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射引產是目前臨床應用最廣泛的孕中期引產方法[1],具有引產成功率高、產程短、清宮率低等優(yōu)點,但孕中期羊水少、孕周短、穿刺困難,可在一定程度上影響其引產效果[2,3]。水囊引產因操作繁雜且宮內感染和引產失敗率高等,臨床已很少應用。研究證實,米非司酮配伍陰道或口服400~600 μg米索前列醇是一種有效的孕中期引產方法,引產成功率95%以上[4],但引產時有可能出現宮頸裂傷、闊韌帶血腫甚至子宮破裂等[5,6]。因此,探索一種安全、有效的孕中期終止病理妊娠方法成為婦科醫(yī)師關注的熱點。Bishop評分是判斷宮頸成熟度的指標,其分值越高,自然分娩的成功率越高。本研究對Bishop評分進行改良,去除胎先露評分并將宮頸管消退程度改為宮頸長度,以此評價孕中期宮頸成熟度。改良Bishop評分越高,宮頸成熟度越好,在孕中期病理妊娠引產中米索前列醇的應用劑量越小。本研究觀察了改良Bishop評分指導低劑量米索前列醇(50~200 μg)用于孕16~27周病理妊娠引產的臨床效果?,F報告如下。
1.1 臨床資料 選擇2017年1~12月湖北省婦幼保健院收治的,因病理妊娠必須終止妊娠孕婦120例。納入標準:①孕16~27周;②因死胎、胎兒畸形、胎膜早破、羊水過少等病理妊娠,必須終止妊娠。排除標準:①全身狀況不良者;②處于各種疾病急性階段者;③2年內有剖宮產史者;④存在生殖器官畸形者;⑤有復方米非司酮、米索前列醇、乳酸依沙吖啶引產禁忌證者;⑥胎盤植入或胎盤早剝者。隨機將患者分為觀察組、對照組各60例。其中,觀察組年齡(30.82±4.21)歲,孕周(21.44±3.99)周,孕次(1.73±1.24)次,引產原因:死胎15例、胎兒畸形13例、胎膜早破14例、羊水過少18例,有剖宮產史31例;對照組年齡(31.2±5.05)歲,孕周(21.42±4.00)周,孕次(1.47±1.03)次,引產原因:死胎13例、胎兒畸形15例、胎膜早破12例、羊水過少20例,有剖宮產史29例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經湖北省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準,患者或其家屬知情同意。
1.2 引產方法 觀察組入院后根據改良Bishop評分評估宮頸成熟度,改良Bishop評分標準表見表1。改良Bishop評分>6分者經陰道后穹隆給予米索前列醇50 μg。改良Bishop評分4~6分者每12 h口服復方米非司酮1片,共口服2片,末次服藥后經陰道后穹隆給予米索前列醇100或200 μg(孕24~27周100 μg,孕<24周200 μg)。改良Bishop評分<4分者每12 h口服復方米非司酮1片,共口服4片,末次服藥后經陰道后穹隆給予米索前列醇100或200 μg(孕24~27周100 μg,孕<24周200 μg);米索前列醇給藥6 h,如無規(guī)律宮縮繼續(xù)經陰道后穹隆給予米索前列醇100或200 μg(孕24~27周100 μg,孕<24周200 μg)。對照組入院后每日口服復方米非司酮(每片含米非司酮30 mg、雙炔失碳酯5 mg)1片,連服2日;口服復方米非司酮首日,B超引導下羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶100 mg,如羊水過少或無羊水,可在B超引導下羊膜腔內注入生理鹽水100 mL后再注射乳酸依沙吖啶100 mg。引產失敗者經陰道后穹隆給予米索前列醇,用法同觀察組。胎兒排出后,常規(guī)肌肉注射縮宮素20 IU。出現以下情況須行清宮術:①胎兒排出后,陰道出血量超過100 mL;②胎兒排出1 h,胎盤仍未排出;③胎兒和胎盤排出后,陰道出血量超過100 mL;④胎盤胎膜明顯缺損;⑤胎兒排出3~7 d復查B超提示宮腔內殘留。
表1 改良Bishop評分表
1.3 指標觀察
1.3.1 引產效果 參照《臨床診療指南與技術操作規(guī)范:計劃生育分冊(2017修訂版)》[2]評價引產效果。引產成功包括完全引產和不全引產,完全引產是指用藥72 h內胎兒及胎盤完全排出,不全引產是指胎兒排出但胎盤或胎膜部分殘留。引產失敗是指用藥后無妊娠物排出。
1.3.2 引產相關指標和住院時間 統(tǒng)計宮縮發(fā)動時間、胎兒排出時間、產程、陰道出血量和住院時間。宮縮發(fā)動時間:初次給藥(羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶注射液或經陰道給予米索前列醇)至出現第1次規(guī)律宮縮的時間。胎兒排出時間:初次給藥至胎兒排出的時間。產程:從第1次規(guī)律宮縮至胎兒排出的時間。陰道出血量:應用同一型號衛(wèi)生巾,采用稱重法檢測從陰道出血至流產24 h內的陰道出血量。
1.3.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計引產期間并發(fā)癥,如宮頸、穹隆、陰道裂傷及子宮破裂等。
2.1 兩組引產效果比較 觀察組完全引產35例,不全引產23例,引產失敗2例,引產成功率為96.67%(58/60);對照組完全引產10例,不全引產40例,引產失敗10例,引產成功率為83.33%(50/60)。觀察組引產成功率明顯高于對照組(χ2=5.93,P<0.05)。觀察組引產失敗者1例為孕17周死胎、曾因瘢痕子宮行宮頸環(huán)形電切術,另1例為孕23周死胎、曾因瘢痕子宮行宮頸聚焦超聲治療,2例引產失敗后經陰道后穹隆給予米索前列醇200 μg,同時靜脈推注間苯三酚80 mg,4~6 h排出死胎。對照組因胎膜早破8例、羊水過少1例、胎兒畸形1例引產失敗,經陰道后穹隆給予米索前列醇50~200 μg,4~10 h排出死胎。兩組不全引產者均行清宮術,清宮后無殘留。
2.2 兩組引產相關指標和住院時間比較 見表2。
表2 兩組宮縮發(fā)動時間、胎兒排出時間、產程、陰道出血量和住院時間比較
注:與對照組比較,*P<0.05。
2.3 兩組并發(fā)癥情況 兩組均未出現宮頸、穹隆、陰道裂傷及子宮破裂等并發(fā)癥。
孕中期如果出現死胎、胎兒畸形、胎膜早破、羊水過少等情況,必須及時終止妊娠。孕中期終止妊娠的方法包括乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射引產、水囊引產、米非司酮配伍米索前列醇引產。乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射引產是目前臨床應用最廣泛的孕中期引產方法,但孕中期羊水少、孕周短、穿刺困難,可在一定程度上影響其引產效果[2,3]。水囊引產因操作繁雜且宮內感染和引產失敗率高等,臨床已很少應用。米非司酮配伍米索前列醇也是一種有效的孕中期引產方法,目前已在國內外廣泛應用。有研究證實,米非司酮配伍米索前列醇孕中期引產成功率95%以上[7,8]。但國際婦產科聯盟推薦孕中期引產時應用米索前列醇的劑量較大[9],有可能出現宮頸裂傷、闊韌帶血腫等,對于合并瘢痕子宮者,甚至可出現子宮破裂[5,6]。因此,探索一種安全、有效的孕中期終止病理妊娠的方法具有重要意義。
有研究報道,米索前列醇經陰道給藥較口服和舌下給藥能明顯提高其生物利用度,從而延長用藥間隔,減少藥物用量并降低不良反應[10]。楊紅梅[11]研究發(fā)現,低劑量米索前列醇(200 μg)經陰道給藥對孕中期死胎的引產成功率為80%,且未出現宮頸裂傷、闊韌帶血腫等并發(fā)癥。馮鑫等[12]研究認為,口服米非司酮4片后,經陰道給予米索前列醇100 μg同時舌下含服米索前列醇50 μg,對孕中期終止病理妊娠的效果更好,安全性更高。以上研究表明,低劑量米索前列醇用于孕中期病理妊娠的引產效果較好,還能減少宮頸裂傷、闊韌帶血腫等并發(fā)癥。
Bishop評分是判斷宮頸成熟度的指標,主要是通過檢查孕婦宮口開大、宮頸管消退狀態(tài)及先露位置和宮頸硬度、宮口位置等來判斷宮頸成熟度,然后根據這個評分評估經陰道試產的成功率。Bishop評分越高,宮頸越成熟,自然分娩的成功率越高[13]。本研究對Bishop評分進行改良,由于孕中期胎兒先露尚未入盆,故去除胎先露評分,以宮頸為主要評分因素,并將宮頸管消退程度改為宮頸長度。改良Bishop評分越高,說明宮頸成熟度越好,在孕中期病理妊娠引產中米索前列醇的應用劑量越小。
本研究結果顯示,觀察組引產成功率明顯高于對照組,說明改良Bishop評分指導低劑量米索前列醇能明顯提高孕16~27周病理妊娠的引產成功率。米索前列醇經陰道給藥不經過肝臟的首過代謝效應,經子宮、陰道的動靜脈直接吸收,能夠促進宮頸結締組織釋放多種蛋白酶,使宮頸軟化、擴張,陰道吸收米索前列醇5~9 h達到峰值后興奮子宮,引起子宮平滑肌收縮,使子宮收縮和宮頸擴張成熟同步化,從而提高引產效果。改良Bishop評分>6分者宮頸已經成熟、變軟,宮口有不同程度擴張,50 μg米索前列醇經陰道給藥即可誘發(fā)子宮收縮,同時軟化、擴張宮頸,縮短產程,促進胎兒排出;對于改良Bishop評分分值較低者先口服復方米非司酮,使宮頸軟化、成熟,同時增加子宮平滑肌對前列腺素的敏感性,再經陰道給予低劑量米索前列醇,誘發(fā)宮縮,促使胎兒排出。本研究觀察組引產失敗者1例為孕17周死胎、曾因瘢痕子宮行宮頸環(huán)形電切術,另1例為孕23周死胎、曾因瘢痕子宮行宮頸聚焦超聲治療,2例引產失敗后經陰道給予米索前列醇200 μg,同時靜脈推注間苯三酚80 mg,4~6 h排出死胎;對照組因胎膜早破8例、羊水過少1例、胎兒畸形1例引產失敗,經陰道給予米索前列醇50~200 μg,4~10 h排出死胎。對照組胎膜早破者引產失敗可能與乳酸依沙吖啶經胎膜破口處流出,不能誘發(fā)宮縮有關;羊水過少和胎兒畸形者引產失敗可能與孕婦對乳酸依沙吖啶不敏感有關。本研究結果還發(fā)現,觀察組宮縮發(fā)動時間、胎兒排出時間、產程均明顯低于對照組,而兩組陰道出血量比較差異無統(tǒng)計學意義,表明改良Bishop評分指導低劑量米索前列醇對孕16~27周病理妊娠的引產效果更好。觀察組住院時間明顯低于對照組,表明改良Bishop評分指導下采用低劑量米索前列醇引產,患者恢復更快。本研究結果還發(fā)現,兩組均未出現宮頸、穹隆、陰道裂傷及子宮破裂等并發(fā)癥,表明孕16~27周病理妊娠在改良Bishop評分指導下采用低劑量米索前列醇引產是安全的。
綜上所述,孕16~27周病理妊娠在改良Bishop評分指導下采用低劑量米索前列醇引產安全、有效,值得臨床推廣應用。