郝宗耀 劉明 張陽陽 樊松 王建忠 曾國華 張艷斌 梁朝朝

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的最常見疾病之一[1]，近年來發(fā)病率有所上升[2]。輸尿管結(jié)石中上段結(jié)石雖發(fā)生率較低，但易生嵌頓造成梗阻，可引起腎功能損害甚至導(dǎo)致感染性休克。既往輸尿管中上段結(jié)石可采用輸尿管切開取石、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）等手術(shù)方式。隨著鈥激光及輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)都可應(yīng)用于輸尿管中上段結(jié)石的治療[3-5]。前者應(yīng)用方便、價格低廉、普及率高，后者價格昂貴[6]、并發(fā)癥少、清石率高[7]。如何評判兩種術(shù)式優(yōu)缺點，本文回顧性分析單中心采用鈥激光系統(tǒng)結(jié)合輸尿管軟、輸尿管硬鏡治療輸尿管中上段結(jié)石147 例患者，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料選自2016 年1 月—2016 年12 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行輸尿管硬鏡及軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的147 例輸尿管中上段結(jié)石患者。其中輸尿管硬鏡鈥激光碎石93 例，男63 例、女30 例；年齡15～85 歲，平均（50.80±14.70）歲，為硬鏡組；輸尿管軟鏡鈥激光碎石54例，術(shù)前2周均局麻膀胱鏡下留置雙J管，其中男36 例、女18 例；年齡22～81 歲，平均（47.59±12.95）歲，為軟鏡組；所有患者均經(jīng)檢查確診為輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑0.8～2.0 cm?；颊呔鶠閱蝹?cè)結(jié)石，臨床上以不同程度的腰部疼痛及血尿癥狀就診。患者均行靜脈尿路造影及泌尿系CT 平掃檢查，部分患者予以排除，如輸尿管狹窄、合并重度積水、嚴(yán)重心腦疾病、出血性疾病、妊娠等。

1.2 輸尿管鏡治療方法

手術(shù)步驟：患者采用全身麻醉，取截石位，再保持頭高腳低位。使用德國Wolf F 8/9.8 硬性輸尿管鏡下插入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進入輸尿管內(nèi)，上至看清結(jié)石處，置入鈥激光纖直至結(jié)石附近，設(shè)定頻率15～20 Hz，能量1.0～1.5 J，直視下粉碎結(jié)石至最大碎塊1～2 mm左右。術(shù)中緩慢注水，根據(jù)視野碎石1～2 min 通過輸尿管鏡排水閥排水減壓，保持視野清楚，避免結(jié)石移位。術(shù)后常規(guī)放置雙J 管4 周后拔除。

1.3 輸尿管軟鏡治療方法

一期輸尿管置管擴張，二期碎石：目前比較公認(rèn)的方法是在輸尿管軟鏡手術(shù)前1～2 周先行輸尿管內(nèi)雙J 管置入。通過2 周的置管，輸尿管充分?jǐn)U張，大大提高了輸尿管軟鏡進鏡的成功率。同時還可以起到引流尿液，保護腎功能、減輕感染的作用。手術(shù)步驟：采用全身麻醉，患者取截石位。直視下置入Wolf F 8/9.8 輸尿管硬鏡，拔出預(yù)留雙J 管。再次進入硬鏡至輸尿管結(jié)石下方，留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入外鞘F 14 Cook 輸尿管鞘至結(jié)石下方。以Storz 電子輸尿管進行手術(shù)，以200 μm 鈥激光光纖碎石，碎石采用高頻低能的參數(shù)設(shè)置可能可以減少結(jié)石的跳動和改善視野。鈥激光設(shè)定頻率15～20 Hz，能量0.6～1.2 J，以粉末化為主，將結(jié)石粉碎到2 mm 以下，大部分碎石可以自行排出。較大的碎石以套石籃取出，術(shù)后放置F 5 或者F 6 雙J 管，常規(guī)留置4 周后拔除。

1.4 療效評價

為進一步評估患者結(jié)石排凈率，在雙J 管拔除1 個月后，復(fù)查KUB 平片及泌尿系CT 平掃。判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）碎石成功：無結(jié)石殘留或結(jié)石殘塊＜4 mm；（2）結(jié)石殘留：結(jié)石殘塊≥4 mm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對收集數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢測，以（%）表示術(shù)后結(jié)石清除率，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

硬鏡組：輸尿管硬鏡87 例獲一期手術(shù)成功，其中6 例術(shù)中結(jié)石上移二期行體外沖擊波碎石術(shù)，手術(shù)時間平均（38.08±14.64）min。術(shù)后住院時間平均（2.87±0.78）d；平均住院費用為（16 268.29±1 151.09）元，術(shù)后1 個月復(fù)查KUB 及雙腎CT 平掃并拔除雙J 管，結(jié)果顯示結(jié)石清除率為89.24%（83/93）；軟鏡組：54 例輸尿管軟鏡鈥激光碎石均獲一期手術(shù)成功。手術(shù)時間平均（47.61±11.77）min，術(shù)后住院時間平均（1.31±0.47）d，平均住院費用為（22 342.52±1 525.24）元。術(shù)后1 個月復(fù)查KUB及雙腎CT平掃并拔除雙J管：結(jié)果顯示結(jié)石清除率為100%(54/54)。兩組均未見嚴(yán)重并發(fā)癥如感染性休克、急性腎功能衰竭、輸尿管撕裂、穿孔等發(fā)生（見表1）。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。流行病學(xué)資料顯示，歐洲泌尿系結(jié)石新發(fā)病率約為100～400/10 萬人，約有5%～10%的人在一生中至少發(fā)生1 次泌尿系結(jié)石[8]。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，發(fā)病率為1%～5%，年新發(fā)病率約為150～200/10 萬人，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[9]。在泌尿系結(jié)石種類里輸尿管結(jié)石約占33.0%～54.0%[10-11]。

以往輸尿管中上段結(jié)石可以通過體外沖擊波碎石（EswL）、腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡等治療方法治療，90 年代后，隨著腔內(nèi)技術(shù)和腔內(nèi)器械的不斷發(fā)展，輸尿管結(jié)石的治療向著微創(chuàng)和無創(chuàng)的方向不斷前進。鈥激光為脈沖式激光，通過軟光纖傳導(dǎo)能量，使光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化而形成等離子體，使結(jié)石破碎成小碎石。因鈥激光對大部分結(jié)石碎石有效，被認(rèn)為是目前最有效的碎石工具，已成為輸尿管鏡和輸尿管軟鏡治療結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展輸尿管鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)是輸尿管結(jié)石各種腔內(nèi)治療中最被廣泛接受的一種微創(chuàng)治療方法。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是一種優(yōu)勢明顯的微創(chuàng)手術(shù)，無論是與開放手術(shù)還是與ESWL 相比，可避免多次治療、碎石效果不確切等問題。本研究中，輸尿管硬鏡組中6 例術(shù)中結(jié)石上移，二期行體外沖擊波碎石術(shù)，手術(shù)失敗的原因主要是由于輸尿管上段結(jié)石在碎石過程中結(jié)石易上移至腎盂或腎盞內(nèi)，使得輸尿管硬鏡無法看到結(jié)石而無法碎石。我們的經(jīng)驗總結(jié)，手術(shù)中可采取以下措施來減少結(jié)石移位：（1）體位采用半座位的截石位，由于重力作用，使結(jié)石不易上移；（2）應(yīng)用低頻率、低能量，減少對結(jié)石的直接沖擊力，且從結(jié)石邊緣開始，采用“蟲噬”樣方法碎石；（3）減慢沖洗液的流速，降低沖洗的壓力。輸尿管硬鏡處理輸尿管上段結(jié)石的清除率88%～100%，本研究中我們的結(jié)石清除率為89.24%，與之相似。但由于輸尿管硬鏡碎石缺乏有效的灌注液回流、結(jié)石負(fù)荷大、手術(shù)時間長等因素可引起腰痛及血尿，本組共有16 例出現(xiàn)術(shù)后腰痛及血尿。

表1 硬鏡組及軟鏡組各項指標(biāo)比較

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)不斷成熟，輸尿管軟鏡臨床普及率越來越高。本研究中，輸尿管軟鏡碎石術(shù)組患在術(shù)后住院日、結(jié)石清除率方面均較輸尿管硬鏡有明顯優(yōu)勢，并且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，但因其手術(shù)費用以及設(shè)備購置費用昂貴，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。孫氏末端可彎曲輸尿管鏡綜合了輸尿管硬鏡及輸尿管軟鏡的優(yōu)勢，體內(nèi)外實驗均證實其治療泌尿系結(jié)石的有效性以及安全性，是治療泌尿系結(jié)石的一個很好選擇[12]。孫氏鏡綜合了輸尿管硬鏡及軟鏡的優(yōu)點，既能靈巧碎石，也可減少腎內(nèi)高壓相關(guān)并反癥。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石具有安全有效、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，可以作為大部分輸尿管中上段結(jié)石的首選治療方式，已經(jīng)受到越來越多泌尿外科醫(yī)師的接受，具有良好的臨床應(yīng)用前景。