宋娟 田華 趙學(xué)梅 苑家鑫 張奇 王明 崔紅霞

臨床藥理學(xué)是臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課，主要研究藥物與人體相互作用及作用規(guī)律，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科[1]。臨床藥理學(xué)的知識(shí)體系復(fù)雜，藥物種類多，抽象難記且易混淆。傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)教學(xué)多采用基礎(chǔ)教師的講授式教學(xué)法，單純的理論傳遞知識(shí)，學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解大多停留在書本理論層面，學(xué)生機(jī)械的記憶知識(shí)，不利于學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)思維模式的培養(yǎng)，不利于培養(yǎng)應(yīng)用型藥學(xué)人才。改革傳統(tǒng)教學(xué)模式勢(shì)在必行，我校結(jié)合臨床藥學(xué)專業(yè)特色，對(duì)臨床藥理學(xué)教學(xué)工作進(jìn)行改革和實(shí)踐，結(jié)合“走出去，請(qǐng)進(jìn)來”雙向交流原則，加強(qiáng)雙師型教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 鼓勵(lì)雙向交流，加大雙師雙能師資培養(yǎng)力度

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020）》提出推進(jìn)“雙師型”教師隊(duì)伍建設(shè)的重要性[2]。“雙師型”教師應(yīng)具備專業(yè)理論知識(shí)及熟練的實(shí)踐教學(xué)能力、同時(shí)能將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合運(yùn)用到課堂中[3]。

基礎(chǔ)教研室的教師雖然理論知識(shí)基本功扎實(shí)，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，但缺乏相應(yīng)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)教學(xué)以理論知識(shí)為主，以藥物為綱的學(xué)習(xí)模式，不符合臨床實(shí)踐中合理用藥的思維過程[4]。為促進(jìn)教師教學(xué)能力和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的提高，選派基礎(chǔ)教師去醫(yī)院的臨床藥師培訓(xùn)基地參加學(xué)員培訓(xùn)，輪轉(zhuǎn)循環(huán)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU、腫瘤科等科室，通過跟帶教醫(yī)生參與查房過程，了解目前臨床的常見病及病變過程，熟悉患者的治療過程，掌握藥物治療的策略。同時(shí)，跟帶教臨床藥師學(xué)習(xí)，熟悉臨床藥師的工作內(nèi)容，通過參與醫(yī)囑審核和對(duì)患者的用藥教育過程，體會(huì)開展藥學(xué)服務(wù)的必要性，進(jìn)一步強(qiáng)化基礎(chǔ)教師的藥學(xué)思維模式并鍛煉臨床藥學(xué)實(shí)踐能力。所有參與授課的基礎(chǔ)教師都具有臨床培訓(xùn)1 年經(jīng)歷，在傳授理論知識(shí)的時(shí)候，可側(cè)重介紹目前臨床藥學(xué)實(shí)際工作內(nèi)容，更好地引導(dǎo)學(xué)生從臨床實(shí)踐角度學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，有利于學(xué)生在未來工作中，迅速適應(yīng)臨床工作實(shí)際狀態(tài)，為培養(yǎng)應(yīng)用型人才提供師資保障。

臨床藥師是藥物使用方面的專家，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的各個(gè)領(lǐng)域參與藥學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，確保藥物安全、有效、合理的使用，具備豐富的藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[5]。教學(xué)過程中，我校聘請(qǐng)醫(yī)院的臨床藥師參與教學(xué)活動(dòng)，通過崗前培訓(xùn)、教學(xué)座談會(huì)、新教師試講、觀摩教師示范教學(xué)等方式，提升臨床藥師的理論教學(xué)能力，培養(yǎng)具有工作經(jīng)驗(yàn)的職業(yè)資格和教師資格的優(yōu)秀雙師型人才。同時(shí)，請(qǐng)臨床藥師根據(jù)臨床藥學(xué)實(shí)踐過程，編寫臨床案例輔助教學(xué)，通過案例用藥調(diào)整，體會(huì)開展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)，與醫(yī)生及患者適當(dāng)溝通的重要性，鍛煉學(xué)生藥學(xué)邏輯思維能力，優(yōu)化臨床藥理學(xué)教學(xué)過程。

2 雙師參與教學(xué)，優(yōu)化臨床藥理學(xué)教學(xué)過程

2.1 課前集體備課，設(shè)計(jì)病例情境

課前針對(duì)授課對(duì)象2015 級(jí)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查問卷，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)。問卷包括下列問題：（1）你對(duì)目前臨床藥理學(xué)中，教師采用的講授式教學(xué)方法是否滿意？（2）下列教學(xué)模式中，你感興趣的是？（3）是否愿意嘗試團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)模式？（4）在學(xué)習(xí)方法方面，你喜歡哪種方式？

通過問卷了解學(xué)生目前的學(xué)習(xí)狀態(tài)和興趣點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合培養(yǎng)具備臨床思維模式的應(yīng)用型人才的培養(yǎng)目標(biāo)，參照大綱要求，課前課程組基礎(chǔ)教師和臨床藥師共同集體備課，參考本科教學(xué)及執(zhí)業(yè)藥師資格考試大綱，針對(duì)不同章節(jié)內(nèi)容，選取臨床上常見病和多發(fā)病，設(shè)計(jì)病例。病例既涉及要求學(xué)生掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)，又涵蓋藥物治療管理及藥學(xué)服務(wù)要點(diǎn)[6]。讓學(xué)生在鞏固基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，體會(huì)藥師的工作性質(zhì)，理解藥師參與用藥方案審核及個(gè)體化用藥方案制定的意義。

例如教學(xué)中針對(duì)“遺傳藥理學(xué)與臨床合理用藥”章節(jié)，教學(xué)內(nèi)容涉及遺傳藥理學(xué)的定義、基因多態(tài)性與藥物反應(yīng)、遺傳變異與常見疾病的合理用藥等內(nèi)容。內(nèi)容枯燥，抽象難懂且進(jìn)展性知識(shí)較多。

基礎(chǔ)組教師按照大綱要求，錄制基因檢測流程的微課，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)布視頻資料，學(xué)生課前利用業(yè)余時(shí)間預(yù)習(xí)。通過學(xué)習(xí)學(xué)生了解細(xì)胞色素P450 氧化酶存在基因多態(tài)性，可能影響藥物療效。但臨床上如何根據(jù)基因型調(diào)整藥物劑量，為患者進(jìn)行個(gè)體化用藥指導(dǎo)，學(xué)生缺乏相關(guān)實(shí)踐鍛煉。針對(duì)CYP2C9 基因多態(tài)性影響華法林藥效及不良反應(yīng)的問題，引入心房顫動(dòng)應(yīng)用華法林治療效果差的病例，設(shè)計(jì)相關(guān)問題引導(dǎo)學(xué)生思考。例如：分析影響療效的可能原因？哪些基因多態(tài)性影響華法林藥效？如何測定基因多態(tài)性？如何根據(jù)基因型調(diào)整藥物劑量？如何對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)？如何開展用藥教育，避免藥物不良反應(yīng)？同學(xué)課前通過預(yù)習(xí)并自行查閱相關(guān)資料，通過CNKI、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫以及pubmed 英文數(shù)據(jù)庫，小組討論并設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖。

2.2 課中小組匯報(bào)，分享思維導(dǎo)圖

課上先通過問卷星形式，設(shè)計(jì)相關(guān)內(nèi)容選擇題進(jìn)行測試，了解學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)和預(yù)習(xí)效果。課上隨機(jī)抽取小組匯報(bào)查閱結(jié)果，分享思維導(dǎo)圖。其他組同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充或者提出不同意見，參與討論，學(xué)生互評(píng)本次匯報(bào)表現(xiàn)。學(xué)生在《藥理學(xué)》學(xué)過抗凝血藥華法林的作用特點(diǎn)，華法林治療窗窄且個(gè)體化差異大，抗凝治療容易出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，甚至是危及生命。哪些因素影響華法林藥效學(xué)生并不十分清楚。通過學(xué)生課前查閱文獻(xiàn)資料，可了解很多因素影響華法林藥效，如合并用藥、食物、遺傳等因素。課本上介紹基因型檢測的過程，從知情同意書簽訂-確定待測基因-檢測基因型-分析報(bào)告-制定個(gè)體化用藥方案（見圖1）。學(xué)生容易理解過程，但具體如何調(diào)整劑量課本并未詳細(xì)說明。

臨床藥師根據(jù)學(xué)生匯報(bào)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)，用藥學(xué)實(shí)踐的工作經(jīng)歷引導(dǎo)學(xué)生思考，解決問題。在臨床工作中，藥師協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行華法林的抗凝管理，確保華法林在有效治療范圍內(nèi)，從而減少出血和栓塞事件[7]。在治療過程中，需要全面了解華法林的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)、藥物基因組學(xué)、藥物相互作用以及飲食影響，根據(jù)文獻(xiàn)資料、相關(guān)指南推薦和專家共識(shí)[8]、美國食品藥品監(jiān)督管理局藥物基因組目錄、IWPC 網(wǎng)站，劑量預(yù)測模型[9]、同時(shí)結(jié)合患者特定的病理生理狀態(tài)、合并用藥情況、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international standardized ratio，INR）等信息[10]，逐一分析，推算華法林的劑量，制定用藥方案。臨床藥師需對(duì)患者進(jìn)行用藥教育和用藥指導(dǎo)，為患者發(fā)放抗凝治療療效檢測手冊(cè)，囑患者定期復(fù)查凝血時(shí)間和INR，并記錄在本上，有利于病情變化監(jiān)測及華法林劑量調(diào)整。指導(dǎo)患者監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，用藥后是否有牙齦出血、鼻出血、外傷淤血、女性月經(jīng)量過多等異常情況[11]。

通過藥學(xué)實(shí)踐病例貫穿教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生探索的欲望，鍛煉學(xué)生從發(fā)現(xiàn)問題到解決問題的邏輯思維模式，讓學(xué)生理解藥師的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，培養(yǎng)學(xué)生藥學(xué)服務(wù)的理念。

2.3 課后問卷調(diào)查，歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

圖1 影響華法林藥效的主要因素

課后小組整理資料，總結(jié)病例。學(xué)生檢索文獻(xiàn)，鍛煉學(xué)生閱讀文獻(xiàn)和整理文獻(xiàn)能力，小組討論查閱結(jié)果，了解文獻(xiàn)中藥物相關(guān)基因組信息進(jìn)展，完善小組思維導(dǎo)圖。教學(xué)過程中，學(xué)生通過繪制思維導(dǎo)圖，以放射性思考模式為基礎(chǔ)，把大量枯燥的、抽象的信息形象化、可視化[12]。思維導(dǎo)圖有助于學(xué)生理清思路，捕捉關(guān)鍵信息，提高記憶力和想象力，利于學(xué)生臨床思維模式的培養(yǎng)[13]。

召開師生座談會(huì)，了解學(xué)生對(duì)病例貫穿教學(xué)的認(rèn)可度。會(huì)議圍繞下列問題：（1）微課預(yù)習(xí)是否有助于知識(shí)的理解？（2）你對(duì)案例教學(xué)是否感興趣？（3）你希望老師在課堂以什么樣的形式展示案例？（4）小組合作的效果？結(jié)果表明，學(xué)生認(rèn)為結(jié)合實(shí)際案例的教學(xué)過程，學(xué)習(xí)更有熱情和興趣，有利于激發(fā)學(xué)生的求知欲和探索欲，有利于學(xué)生臨床思維模式的培養(yǎng)。在幫助患者解決實(shí)際問題過程中，感受到藥師的職業(yè)價(jià)值感，同時(shí)鍛煉了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。參加授課的基礎(chǔ)組教師表示，通過和臨床組教師共同備課學(xué)習(xí)，進(jìn)一步了解臨床藥師解決患者實(shí)際問題的途徑，臨床組教師通過授課，整理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，用更清晰簡潔的方式讓學(xué)生理解知識(shí)，體現(xiàn)藥師工作的價(jià)值和意義。

3 總結(jié)

傳統(tǒng)的講授式教學(xué)過程，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣差，主動(dòng)性不強(qiáng)。且課本教學(xué)內(nèi)容更新速度慢，知識(shí)不能及時(shí)的與時(shí)俱進(jìn)。改革傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)培養(yǎng)模式，構(gòu)建專業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的“雙師型”教學(xué)團(tuán)隊(duì)，提升基礎(chǔ)教師臨床實(shí)踐能力，充分整合醫(yī)藥學(xué)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，更新教學(xué)理念，實(shí)現(xiàn)臨床知識(shí)與藥學(xué)知識(shí)的有機(jī)融合，有利于培養(yǎng)具有實(shí)踐能力的臨床藥學(xué)人才。充分吸收臨床藥師參與教學(xué)，通過藥師的藥學(xué)臨床實(shí)踐案例，貫穿整個(gè)教學(xué)過程中，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生對(duì)教材理論內(nèi)容有了立體化的理解，從發(fā)現(xiàn)問題到解決問題，從患者治療效果的提高到不良反應(yīng)的減輕，學(xué)生對(duì)正確開展合理用藥有更深層次的理解。通過臨床藥師參與教學(xué)過程，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)案例，例如通過應(yīng)用華法林的案例，介紹如何針對(duì)患者基因型開展臨床藥理服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提高患者用藥依從性，為患者安全用藥保駕護(hù)航。同時(shí)協(xié)助臨床醫(yī)生優(yōu)化藥物治療方案，實(shí)現(xiàn)藥物治療個(gè)體化，提高藥物治療水平[14-15]。

圍繞培養(yǎng)應(yīng)用型人才主線，建設(shè)雙師型教學(xué)團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)學(xué)校教育與藥學(xué)臨床實(shí)踐的有機(jī)銜接，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論教學(xué)與臨床實(shí)踐鍛煉的有效融合，提高臨床教師教學(xué)能力和基礎(chǔ)教師實(shí)踐能力,培養(yǎng)融合藥學(xué)與醫(yī)學(xué)為一體的綜合性和應(yīng)用型臨床藥學(xué)人才，進(jìn)一步提升臨床藥理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。