尹曉燕 岳欣欣 李怡然 王敏 張玉麗

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)的進(jìn)步，陳舊的醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)落后，故對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式提出了更高的要求[1]。近年來，醫(yī)學(xué)課程整合的理念逐漸為醫(yī)學(xué)界所接受。關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)課程整合的教學(xué)模式改革，我國各大醫(yī)學(xué)高等院校在課程整合的形式和內(nèi)容上有所不同[2-4]。遼寧何氏醫(yī)學(xué)院在借鑒國內(nèi)外課程整合的基礎(chǔ)上，于2015 年在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)行課程整合教學(xué)結(jié)合PBL（problem-based learning）教學(xué)[4-5]，是綜合兩者優(yōu)越性而開展的一種新教學(xué)模式。以消化系統(tǒng)模塊為基礎(chǔ)的課程整合+PBL 教學(xué)模式自2015 年在遼寧何氏醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)施，已有3 年。本研究采用本校臨床專業(yè)2015 級某班作為研究對象，以消化系統(tǒng)模塊為例對課程整合＋PBL 教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)效果的初步探討，以期為同行提供有益借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遼寧何氏醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2015 級某一班級學(xué)生共32 人，按照自然班級隨機(jī)分班，將該班級作為研究對象。自2017 年3 月—2017 年12 月，即兩門新課程分布在此班級學(xué)生的第4 學(xué)期和第5 學(xué)期，授課時(shí)間為1 年。授課教師均為我院基礎(chǔ)教研室和臨床教研室講師及以上職稱，教師經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，均掌握課程整合及PBL 教學(xué)法。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 采用課程整合+PBL 教學(xué)法。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的要求，對教學(xué)體系中有關(guān)消化系統(tǒng)知識的課程進(jìn)行梳理，形成了兩門連貫的新課程《消化與營養(yǎng)》與《消化系統(tǒng)疾病》。其中《消化與營養(yǎng)》內(nèi)容涵蓋消化系統(tǒng)的生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、生物化學(xué)、營養(yǎng)與衛(wèi)生學(xué)及藥理學(xué)等基礎(chǔ)課程知識，《消化系統(tǒng)疾病》內(nèi)容涵蓋消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、技能學(xué)及影像學(xué)知識。兩門課程均包含一定學(xué)時(shí)的實(shí)驗(yàn)課程，如消化系統(tǒng)疾病病理、影像學(xué)實(shí)驗(yàn)、腹腔穿刺術(shù)、消化疾病臨床見習(xí)等。

按照教學(xué)計(jì)劃，在消化系統(tǒng)疾病課程整合教學(xué)過程中共安排6 次病例討論課，每次4 學(xué)時(shí)，以小組為單位，每組8 人。討論內(nèi)容由基礎(chǔ)教師、消化內(nèi)科和胃腸外科授課教師集體備課擬定。討論題目需遵循基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際緊密結(jié)合的原則，疾病以臨床常見病為主，并注重學(xué)生臨床診療思維的培養(yǎng)。在討論前1～2周提前將病例及相關(guān)問題下發(fā)給學(xué)生，學(xué)生領(lǐng)取任務(wù)后在小組內(nèi)進(jìn)行分工查閱文獻(xiàn)，從病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則及最新的進(jìn)展等方面進(jìn)行準(zhǔn)備。在PBL 討論課上，各小組選派代表就疾病的相關(guān)問題進(jìn)行匯報(bào)、提出問題、解決問題、并進(jìn)行討論。討論結(jié)束后，指導(dǎo)老師對該病例進(jìn)行總結(jié)，討論過程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤要及時(shí)作出詳細(xì)的講解，幫助學(xué)生梳理正確的思路。課程結(jié)束后要求學(xué)生完成病例討論小結(jié)，并針對討論過程中自己出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行分析，形成書面形式上交。

1.2.2 考核方法 期末考試由基礎(chǔ)教研室、消化內(nèi)科及胃腸外科授課教師共同參與命題，考試題型分為單項(xiàng)選擇題、多想選擇題、簡答題和病例分析題，考試內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識和臨床綜合知識運(yùn)用。整個(gè)課程的考核包含以下幾個(gè)方面：平時(shí)課堂出勤考核（5%），隨堂考核（5%），形成性測試（10%），和期末考試（80%）。綜合成績?yōu)橐陨? 個(gè)方面計(jì)算而來，如果低于60 分，直接計(jì)為該門課程不及格，60～69 分為及格，70～79 分為中，80～89 分為良好，90～100 分為優(yōu)秀。

1.2.3 調(diào)查方法 通過問卷調(diào)查的形式對參加課程整合+PBL 教學(xué)模式的這32 名同學(xué)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括繼發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)臨床思維及學(xué)習(xí)過程中遇到的困難等方面。問卷調(diào)查采用無記名方式，由專人負(fù)責(zé)方法和回收，在課程結(jié)束后進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)場回收。

2 結(jié)果

2.1 考試成績比較

通過對采用課程整合＋PBL 教學(xué)模式教學(xué)的2015 級臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)班32 人期末考試成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，理論課程80%同學(xué)很好地掌握了教學(xué)要求，優(yōu)秀率19%，最高分97 分，最低分55 分，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如圖1。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果比較

圖1 消化系統(tǒng)疾病理論考試各分?jǐn)?shù)段分布情況

93.8%（30/32）的學(xué)生非常支持消化系統(tǒng)模塊課程整合和PBL 教學(xué)。僅7.2%（2/32）的學(xué)生表示不支持這種教學(xué)形式，認(rèn)為課程整合沒有相應(yīng)的配套教材及練習(xí)冊進(jìn)行學(xué)習(xí)，并且PBL 需花費(fèi)較長時(shí)間進(jìn)行課前準(zhǔn)備。87.5%（28/32）學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)形式能使其對疾病有一個(gè)整體的認(rèn)識，從疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則到最新進(jìn)展，通過查閱文獻(xiàn)和討論能夠得到很深刻的認(rèn)識，實(shí)現(xiàn)知識從基礎(chǔ)到臨床的聯(lián)系貫通[4]。12.5%（4/32）學(xué)生認(rèn)為這種學(xué)習(xí)形式增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，不愿意積極配合。

3 討論

3.1 整合課程+PBL 教學(xué)的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的教學(xué)方法很大程度上是對課本內(nèi)容的重復(fù)，教師灌輸，學(xué)生聽講接受，忽視了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和綜合能力的培養(yǎng)。而PBL 教學(xué)法以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，以小組為單位，對臨床問題進(jìn)行討論，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，但學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)單一，缺乏基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的相互滲透[5-6]。基于整合課程的PBL 教學(xué)方法在以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床實(shí)際需要綜合和重組各學(xué)科知識，這種教學(xué)模式摒棄學(xué)科間重復(fù)的、過時(shí)的、不實(shí)用的知識，有效地促進(jìn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的融合和滲透。這與高文斌等的研究結(jié)果一致[7]。

3.2 整合課程+PBL 教學(xué)模式的不足

目前我國整合課程+PBL 教學(xué)模式尚處于起步階段，缺乏統(tǒng)一的教材和教學(xué)大綱，各專業(yè)授課教師之間缺乏有效溝通，學(xué)生學(xué)習(xí)起來也不方便。另一方面，PBL 教學(xué)需小班甚至分小組授課，需要配備更多的教學(xué)場地和教師，以及更多的教學(xué)資源，如網(wǎng)絡(luò)、圖書等，這無疑會增加更多的教育經(jīng)費(fèi)及投入。

3.3 建立系統(tǒng)模塊負(fù)責(zé)人制度，強(qiáng)化教師培訓(xùn)及知識更新

課程整合+PBL 教學(xué)的教學(xué)模式中，基礎(chǔ)教研室與臨床教研室之間的協(xié)調(diào)配合是確保教學(xué)實(shí)施的重要環(huán)節(jié)之一。以消化系統(tǒng)模塊為例，教學(xué)涉及生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等相關(guān)教研室以及消化科臨床科室配合完成教學(xué)任務(wù)。故教學(xué)過程中需建立系統(tǒng)模塊負(fù)責(zé)人，進(jìn)行有效協(xié)調(diào)、合理安排，以確保良好的教學(xué)秩序、教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)效果。而另一方面，隨著時(shí)代的進(jìn)步，消化系統(tǒng)的診療技術(shù)也在迅猛發(fā)展，這就要求消化系統(tǒng)模塊授課教師有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)知識，同時(shí)基礎(chǔ)教研室教師的臨床知識也亟待更新與時(shí)俱進(jìn)，二者有機(jī)結(jié)合，才能從根本上提高教學(xué)質(zhì)量[8]。

綜上所述，基于課程整合的PBL 教學(xué)模式雖有一些不足，但與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，這種教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)的三段式教學(xué)模式，強(qiáng)化了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床問題的解決能力,強(qiáng)化了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[4，9-10]。從本專業(yè)角度著眼，消化系統(tǒng)模塊的課程整合涵蓋知識面較廣，既有橫向整合，又有縱向整合，同時(shí)增加的小組討論病案分析內(nèi)容，提高了學(xué)生的語言表達(dá)能力[11]、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及獨(dú)立思考能力[12]。