張 蔓 王一彪 左根永

1 山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院；國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，濟(jì)南，250012；2 山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南，250033

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國提出了多項(xiàng)醫(yī)改政策，其中藥品零加成、“藥耗”兩票制和藥品采購等政策均與藥師發(fā)展息息相關(guān)，根據(jù)2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，2016年全國藥師439246人[1]，這些政策將影響近44萬藥師的未來。本研究面向全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師，以方便抽樣的方法對其進(jìn)行網(wǎng)上問卷調(diào)查，以期調(diào)查藥師對三項(xiàng)政策的了解情況并分析其對藥師發(fā)展的影響，促進(jìn)藥師提高專業(yè)服務(wù)能力。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以全國范圍內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在職藥師為研究對象，采用方便抽樣的方法對其進(jìn)行問卷調(diào)查。共回收問卷110份，其中有效問卷110份，問卷有效回收率為100%。

1.2 研究方法

本研究于2017年4月5日至2017年4月16日，對全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師進(jìn)行網(wǎng)上抽樣問卷調(diào)查。查閱分析相關(guān)文獻(xiàn)資料，確定本次研究的調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括“被調(diào)查對象的基本信息”、“對各項(xiàng)政策的了解情況”、“知信行的情況”以及“各項(xiàng)政策對藥師發(fā)展的影響”這四部分內(nèi)容。初步形成調(diào)查問卷后進(jìn)行預(yù)調(diào)查，將問卷分享給10位醫(yī)院藥師進(jìn)行填寫，結(jié)合預(yù)調(diào)查的情況對問卷進(jìn)行修改完善，形成了最終的調(diào)查問卷。最后通過微信朋友圈、醫(yī)院藥劑科主任微信群進(jìn)行網(wǎng)上問卷的發(fā)放、填寫、回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對調(diào)查所得數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，分析各個(gè)指標(biāo)的構(gòu)成比，進(jìn)而對相關(guān)問題進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

110位藥師分布在全國22個(gè)省份，其中上海市占9.1%(10人)、廣東省占10.0%(11人)、山東省占37.3%(41人)，其他19個(gè)省份占43.6%(48人)。 女性占61.8%，20-40歲的藥師占72.7%，中藥學(xué)、藥學(xué)、臨床藥學(xué)專業(yè)占75.4%，本科及以上學(xué)歷占80.1%，三級醫(yī)院的藥師占50.9%，工齡6-30年的藥師占68.2%，臨床藥師占38.2%。見表1。

2.2 我國藥師對各項(xiàng)政策的認(rèn)知情況

分別有85.46%、53.64%、58.18%的藥師了解零加成、兩票制和藥品采購政策，6.36%、15.45%和4.55%的藥師表示沒聽說過零加成、兩票制和藥品采購政策。見圖1。

表1 調(diào)查對象基本情況

圖1 藥師對各項(xiàng)政策的了解情況

2.3 我國藥師藥學(xué)服務(wù)“知信行”情況

90.9%的藥師了解藥學(xué)服務(wù)，84.5%的藥師認(rèn)為自身專業(yè)價(jià)值在藥學(xué)服務(wù)，97.3%的藥師愿意主動積極地探索如何更好地提供藥學(xué)服務(wù)。見表2。

表2 我國藥師“知信行”情況

2.4 各項(xiàng)政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師發(fā)展的影響情況分析

圖1表明有部分被調(diào)查者不了解各項(xiàng)政策，故從110位調(diào)查者中剔除這部分被調(diào)查者，僅對了解零加成、兩票制和藥品采購政策的94人、59人、64人進(jìn)行分析。結(jié)果顯示分別有45.74%、37.29%和53.13%的藥師認(rèn)為零加成、兩票制和藥品采購政策對其發(fā)展而言是機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，34.04%的藥師認(rèn)為零加成不利于自身發(fā)展，42.37%的藥師認(rèn)為兩票制對自身發(fā)展沒有影響。見表3。

表3 三項(xiàng)政策對藥師發(fā)展的影響情況 n(%)

3 討論

3.1 藥師對醫(yī)改政策了解不夠

本研究中有85.46%的藥師了解零加成政策，但是了解兩票制和藥品采購政策的藥師僅占到53.64%和58.18%；分別有6.36%、15.45%和4.55%的藥師表示沒聽說過零加成、兩票制和藥品采購政策。從結(jié)果可以看出我國藥師對相關(guān)醫(yī)改政策了解程度尚淺。我國醫(yī)改已進(jìn)入“深水期”，這些政策均與藥師自身發(fā)展密切相關(guān)，藥師需要積極主動地關(guān)注國家政策，牢牢把握政策大方向；同時(shí)國家和政府也需要關(guān)注藥師發(fā)展，向其宣傳有關(guān)政策，正確引導(dǎo)藥師發(fā)展。

3.2 藥師在藥學(xué)服務(wù)“知信行”方面的表現(xiàn)影響其工作轉(zhuǎn)型

參與調(diào)查的110位藥師中有90.9%的藥師了解藥學(xué)服務(wù)，84.5%的藥師認(rèn)為自身專業(yè)價(jià)值在于藥學(xué)服務(wù)，97.3%的藥師愿意主動積極地探索如何更好地提供藥學(xué)服務(wù)，絕大多數(shù)藥師在藥學(xué)服務(wù)“知信行”方面表現(xiàn)良好。杜廣清等人研究了新醫(yī)改環(huán)境下藥師的價(jià)值與歸屬，認(rèn)為藥師最終要將藥學(xué)專業(yè)知識用于臨床，開展“個(gè)體化用藥”服務(wù)及引導(dǎo)公眾安全合理用藥等[2]，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國藥師大都對自身價(jià)值有比較清晰的認(rèn)識，且比較積極地想要更好地從事藥學(xué)工作，這將影響藥師的工作轉(zhuǎn)型，未來廣大藥師有能力、有信心將工作方向轉(zhuǎn)向?yàn)楣娞峁└玫乃帉W(xué)服務(wù)，促進(jìn)安全合理用藥。

3.3 藥品零加成和兩票制改變藥師的工作模式

2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(試行)的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號)，規(guī)定在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”[3]。2017年5月《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2017〕37號)明確規(guī)定2017年9月底前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)。我國藥品加成政策起源于政府財(cái)力不足，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助有限，于是依靠藥品加成所得收入來維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)。藥品加成政策實(shí)施以后，其弊端逐漸顯現(xiàn)，政府又相繼實(shí)施藥品加成的差別差率政策、藥品收支兩條線政策、“醫(yī)藥分開”政策、藥品價(jià)格的政府定價(jià)和最高限價(jià)政策，但是醫(yī)生收受回扣、開“大處方”、藥物濫用等情況日益凸顯，群眾依然面臨“看病難”、“看病貴”等問題，甚至情況不斷惡化。為了破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)狀，解決群眾“看病難”、“看病貴”等問題，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品之間的利益聯(lián)系，政府提出零加成政策，并在全國范圍內(nèi)實(shí)施[4]。零加成直接作用于藥價(jià)，而兩票制從流通環(huán)節(jié)入手，壓縮流通鏈條，擠出藥價(jià)中的水分，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難繼續(xù)從藥品中獲利。零加成和兩票制政策都可以控制藥品價(jià)格，這就使藥師以往的以賣藥為主的工作模式難以為繼，藥師需要轉(zhuǎn)變工作模式，向臨床藥學(xué)方向轉(zhuǎn)型。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)分別有45.74%、37.29%的藥師認(rèn)為零加成和兩票制對其發(fā)展而言既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。一方面，取消藥品加成和實(shí)施兩票制后，藥品價(jià)格降低，醫(yī)院藥房由盈利中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，改變了原本藥師依靠藥品收入為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的情況。有文獻(xiàn)表明，零加成政策的實(shí)施助推了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房托管的現(xiàn)象，醫(yī)院把藥學(xué)技術(shù)人員當(dāng)包袱甩掉的情況也陸續(xù)發(fā)生[5]；而且已有研究證明取消藥品加成后藥事服務(wù)費(fèi)在實(shí)施和推行過程中也將面臨諸多問題和障礙[6]；此外我國藥師整體學(xué)歷水平偏低，2016年我國40多萬藥師中僅有2.9%為研究生學(xué)歷，24.2%為本科學(xué)歷，其余72.9%為大專及以下學(xué)歷[1]，藥師未來的生存和發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)。另一方面，這也是藥師發(fā)展的大好時(shí)機(jī)，零加成和兩票制政策助推藥師職業(yè)轉(zhuǎn)型，藥師參與臨床并直接面向患者, 已成為今后發(fā)展的必然趨勢，藥師應(yīng)該利用專業(yè)優(yōu)勢促進(jìn)合理用藥[7]，從而節(jié)約醫(yī)療成本，既創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益又帶來社會效益。

仍有34.04%的藥師認(rèn)為零加成不利于自身發(fā)展，可能是因?yàn)樗帋煱灿诂F(xiàn)狀只感受到了零加成對未來職業(yè)的威脅而未看到其中隱藏的機(jī)遇，亦或者藥師發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)型發(fā)展的機(jī)會，但社會地位不高和專業(yè)素質(zhì)的限制阻礙了未來的發(fā)展。

結(jié)果也顯示超過40%的藥師認(rèn)為兩票制對自身發(fā)展沒有影響，筆者分析此結(jié)果可能是由于被調(diào)查者認(rèn)為兩票制意在優(yōu)化藥品流通過程，主要針對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)，而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展沒有影響。然而已有研究指出表面上來看兩票制針對藥品流通市場，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響不大或沒有影響，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品流通終端，無疑會間接受到影響[8]。故藥師需要提高自身危機(jī)意識，不能心存僥幸，應(yīng)適時(shí)完成職業(yè)轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

3.4 藥品集中采購改變藥師藥品采購工作

近年來我國一直在進(jìn)行藥品采購方面的改革，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》(國辦發(fā)〔2017〕13號)第九條明確指出“要完善藥品采購機(jī)制，提出集中采購、分類采購、聯(lián)合帶量帶預(yù)算采購”。本研究中53.13%的藥師認(rèn)為藥品采購政策對其發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存?？刂扑幤穬r(jià)格是藥品集中采購的目的之一，長期以來醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師一直從事著簡單的藥品采購、倉儲管理等工作，實(shí)施藥品集中采購對藥品采購工作提出了更高的要求。從理論上來講，藥師可以利用自己的專業(yè)知識幫助制定科學(xué)合理的采購計(jì)劃來適應(yīng)藥品采購政策。有專家指出，我國藥品采購機(jī)制雖然一直在發(fā)展但尚不完善，未來需要與醫(yī)保管理和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相結(jié)合，保證采購藥品的經(jīng)濟(jì)有效[9]。但從另一個(gè)角度而言，目前藥師缺乏藥物經(jīng)濟(jì)等方面的專業(yè)知識，與醫(yī)保管理和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)人員相比，藥師的競爭優(yōu)勢不明顯。藥師隊(duì)伍的整體素質(zhì)有待提高，需要加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，積極轉(zhuǎn)變藥品采購的工作方式，以適應(yīng)時(shí)代的要求。