韓 文 李元霞 李紅梅 鄭 軍

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院1 消化內(nèi)科,2 教學(xué)部,3 麻醉科，陜西省延安市 716000，電子郵箱:646278364@qq.com)

臨床多站式考試又稱客觀結(jié)構(gòu)臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)[1]，其以標(biāo)準(zhǔn)化病人為載體[2-5]，根據(jù)測試預(yù)期的目標(biāo)，模擬醫(yī)生臨床工作的實(shí)際場景，設(shè)置臨床常見狀況，要求受試者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)經(jīng)過多站的測評，并根據(jù)擬定的客觀評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[6]，是一種客觀考核臨床綜合能力的方法。我國在1991年便引進(jìn)OSCE評價(jià)體系[7]，之后部分高等醫(yī)學(xué)院校也將其用于各專業(yè)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，取得良好的效果[5，7]。我校于2018年采用OSCE模式對2016級醫(yī)學(xué)研究生的臨床技能進(jìn)行考核，旨在克服傳統(tǒng)技能考核方法及評價(jià)體系的不足，為如何提高醫(yī)學(xué)研究生臨床能力提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018年6～7月，選擇我校2016級全體臨床醫(yī)學(xué)研究生87人為研究對象，其中男性18人，女性69人，年齡25～28(26.4±1.2)歲。

1.2 方法 (1)設(shè)置考站。根據(jù)臨床專業(yè)研究生教學(xué)大綱的要求，在主干課程中根據(jù)教學(xué)要求按OSCE考核模式設(shè)置考站，共設(shè)置6站，每站考試時(shí)間均為8 min。合理設(shè)置考場，將考場入口與出口分開，避免考生在考區(qū)內(nèi)見面漏題；使用攝像頭、錄音筆等設(shè)備全程監(jiān)控考試過程。每站由3個(gè)經(jīng)過培訓(xùn)的監(jiān)考老師采用同一評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，取平均值為考生最終得分。(2)評分標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)考站的考核內(nèi)容均為100分制，但根據(jù)每個(gè)考站的考核內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)不同制定相應(yīng)的考核評分標(biāo)準(zhǔn)。其評分內(nèi)容包括：溝通能力、儀表儀態(tài)、心理素質(zhì)、操作技能、病史采集、體格檢查、人際交流、溝通能力、醫(yī)療決策能力和心智技能等方面。(3)考核。第一站：病史采集。利用標(biāo)準(zhǔn)化病人，考核學(xué)生的醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷以及問診等能力。第二站：體格檢查?？颊緝?nèi)擺放各類檢查項(xiàng)目模型及器具，學(xué)生根據(jù)病歷內(nèi)容，有選擇性地進(jìn)行體格檢查(考官給出題干由標(biāo)準(zhǔn)化病人配合完成)。第三站：輔助檢查判讀。主要判讀心電圖、X線片及CT片各一張，學(xué)生進(jìn)行描述、提出診斷或初步診斷。第四站：穿刺技能操作。在高仿真模擬人模型上進(jìn)行腰穿、胸穿、腹穿或骨穿，每個(gè)學(xué)生抽考一題。第五站：基本技能操作。手術(shù)消毒、鋪巾、穿脫手術(shù)衣、拆線、外科打結(jié)等。第六站：心肺復(fù)蘇。設(shè)置一定的場景，例如觸電、溺水等，并利用仿真模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇現(xiàn)場急救。(4)綜合評價(jià)?？荚嚭蟀l(fā)放調(diào)查問卷，分別對監(jiān)考老師和考生就OSCE考核體系的設(shè)計(jì)和考核效果進(jìn)行調(diào)查。參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]自行設(shè)計(jì)監(jiān)考老師問卷和考生問卷。監(jiān)考老師問卷的內(nèi)容主要評價(jià)考站設(shè)置的合理性。包括考站內(nèi)容設(shè)置是否合理、考站時(shí)長是否合理、評分標(biāo)準(zhǔn)是否合理等條目。本次調(diào)查發(fā)放問卷18份，回收有效問卷18份，有效問卷回收率100%?？忌鷨柧淼膬?nèi)容主要是對OSCE考核體系進(jìn)行評價(jià)，包括綜合能力提升的滿意程度(心理素質(zhì)、溝通交流、人文關(guān)懷、臨床思維、實(shí)踐技能)、對OSCE考核模式的評價(jià)(考試方式的接受程度、考站時(shí)間安排的合理性、考試中考生的情緒感覺、考試的難易程度)、影響考生發(fā)揮的主要因素等條目。本次調(diào)查發(fā)放問卷87份，回收有效問卷87份，有效問卷回收率100%。所有問卷各條目評價(jià)選項(xiàng)均采用5級評分法進(jìn)行。滿意度=(非常滿意+滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 監(jiān)考老師對考站設(shè)置合理性的評價(jià) 監(jiān)考老師對考站內(nèi)容設(shè)置、時(shí)長設(shè)置、評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置合理性的滿意度分別為94.4%(17/18)、83.3%(15/18)、83.3%(15/18)。見表1。

表1 18名考官對考站設(shè)置的合理性評價(jià)[n(%)]

2.2 考生對OSCE考核模式提升綜合能力的滿意程度 考生對OSCE考核模式提升心理素質(zhì)、溝通能力、人文關(guān)懷、臨床思維、實(shí)踐技能的滿意度分別為85.1%(74/87)、78.1%(68/87)、66.6%(58/87)、82.8%(72/87)、93.1%(81/87)。見表2。

表2 87名考生對OSCE考核模式提升綜合能力的滿意程度[n(%)]

2.3 考生對OSCE考核模式的評價(jià) 87.4%(76/87)的考生可以接受OSCE考核模式，但有29.8%(26/87)的考生認(rèn)為考站時(shí)間設(shè)置較長或較短；47.1%(41/87)的考生在考試過程中情緒緊張；82.8%(72/87)的考生認(rèn)為考試難度適中。見表3。

表3 87名考生對OSCE考核模式的評價(jià)[n(%)]

2.4 影響考生發(fā)揮的因素 影響考生發(fā)揮的主要因素是考核方式(52.9%，46/87)、自身能力(35.6%，31/87)，其他因素占比較低(11.5%,10/87)。

3 討 論

醫(yī)學(xué)研究生教育是我國培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的需要，其與本科教育的主要區(qū)別之一是要求研究生畢業(yè)時(shí)能具備一定的運(yùn)用臨床基本知識和技能分析、解決醫(yī)學(xué)實(shí)際問題的能力。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究生考核方式主要是筆試，雖然能考核學(xué)生對臨床知識的記憶和掌握程度，但是無法全面反映研究生對知識的理解、應(yīng)用能力、溝通能力、人文關(guān)懷和工作態(tài)度等綜合能力。OSCE考核模式并不是一種具體的考核方法，而是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在框架當(dāng)中每一個(gè)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)及考試機(jī)構(gòu)可根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容和考核方法?？忌ㄟ^一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測試，對其心理素質(zhì)、實(shí)踐技能、溝通交流、人文關(guān)懷等方面都有一定的評分要求，這是以往考核方式未曾重視的問題。OSCE考核模式是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力綜合評估方法，不僅可以考察學(xué)生的理論基礎(chǔ)知識，而且在考查學(xué)生臨床綜合能力和勝任力方面有更突出的效果。

本研究結(jié)果顯示，監(jiān)考老師對考站內(nèi)容設(shè)置、時(shí)長設(shè)置、評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置合理性的滿意度均在80%以上，說明此次考核中考站內(nèi)容、時(shí)長、評分標(biāo)準(zhǔn)及場景設(shè)置等方面均比較合理，這為考核的順利進(jìn)行和考核目的的實(shí)現(xiàn)提供了有力的保障?？忌鷮SCE考核模式提升心理素質(zhì)、溝通能力、人文關(guān)懷、臨床思維、實(shí)踐技能的滿意度為66.6%～93.1%，其中滿意度最高為對實(shí)踐技能的提升，最低為對人文關(guān)懷的提升。在以往教學(xué)考核模式下，學(xué)生大多無愛患意識、溝通意識，有的學(xué)生在問診及操作過程中無交代、溝通，有的語言生硬、表情冷漠，甚至動(dòng)作粗暴，一味只顧自己操作而忽視了病人。而OSCE考核方式中對于以上方面都有一定的評分標(biāo)準(zhǔn)，并且把標(biāo)準(zhǔn)化病人當(dāng)成真正的病人，在心理素質(zhì)、實(shí)踐技能、溝通交流、人文關(guān)懷等方面都有所要求，不僅可以考察學(xué)生的理論基礎(chǔ)知識，在考查學(xué)生臨床綜合能力和勝任力方面有更突出的效果。有87.4%(76/87)的考生可以接受OSCE考核模式，說明此次OSCE考核模式中各考站的設(shè)置合理、有效，適合大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究生；但有47.1%(41/87)的考生在考試過程中情緒緊張，且52.9%的考生認(rèn)為考核方式是影響其發(fā)揮的主要因素。傳統(tǒng)的考核方式以筆試或模擬人為道具，而在OSCE考核模式中，考生需模擬真實(shí)的場景對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行診治，易出現(xiàn)膽怯心理、緊張情緒，故考核方式是影響考生發(fā)揮的主要因素之一。

綜上所述，OSCE考核模式利用標(biāo)準(zhǔn)化病人、高仿真模擬人和一系列細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)，可以客觀考核醫(yī)學(xué)研究生對知識的理解、應(yīng)用能力、溝通能力、人文關(guān)懷和工作態(tài)度等綜合能力和臨床勝任力，突破了醫(yī)學(xué)教育中傳統(tǒng)的書面考試方式，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，是目前考察醫(yī)學(xué)研究生臨床綜合能力較好的方法，值得推廣。