陳 霞 黃柯程 馬 利

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021，電子郵箱：2156882640@qq.com)

術(shù)后疼痛是影響腹部外科手術(shù)患者預(yù)后的重要影響因素之一，良好的鎮(zhèn)痛干預(yù)措施能夠促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。目前臨床上多采用阿片類藥物對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行管理，效果確切，但仍有超過75%的患者術(shù)后疼痛未能得到有效緩解。全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)雙側(cè)腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是通過向腹橫肌與腹內(nèi)斜肌的筋膜平面注入局部麻醉藥物的一種臨床鎮(zhèn)痛新技術(shù)，可有效減輕患者切口疼痛和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，提高患者細(xì)胞免疫功能及對(duì)腸道屏障的保護(hù)[2-3]。目前關(guān)于全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)TAP阻滯在結(jié)腸癌手術(shù)患者中的研究鮮有報(bào)道。本研究探討全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)TAP阻滯在結(jié)腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2018年8月我院收治的60例結(jié)腸癌手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均接受全麻腹腔鏡下結(jié)腸癌切除手術(shù)治療；(2)腹部皮膚無感染及破損。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查已有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；(2)有脊柱疾病史者；(3)有凝血功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，其中觀察組男性20例，女性10例，年齡(44.8±8.6)歲；體質(zhì)指數(shù)(20.3±2.8)kg/m2；升結(jié)腸癌9例，降結(jié)腸癌21例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)13例。對(duì)照組男性19例，女性11例，年齡(45.2±8.5)歲；體質(zhì)指數(shù)(21.1±2.9)kg/m2；升結(jié)腸癌10例，降結(jié)腸癌20例； ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)11例。兩組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，術(shù)前常規(guī)檢測心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等，建立靜脈輸液通路。觀察組患者在全身麻醉誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，給予30 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20050325)注入腹橫肌、腹內(nèi)斜肌筋膜處，對(duì)照組給予等量生理鹽水。兩組患者在阻滯15～20 min后進(jìn)行腹腔鏡結(jié)腸癌切除手術(shù)，術(shù)后均給予質(zhì)控鎮(zhèn)痛，成分為0.1%舒芬太尼+200 mL生理鹽水，鎖定時(shí)間為15 min，劑量為2 mL/次，無背景輸注。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及血清皮質(zhì)醇水平。(2)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的靜息、動(dòng)態(tài)疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[2]及Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分[3]。(3)比較兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)的并發(fā)癥(惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后臨床指標(biāo)比較 兩組術(shù)前心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清CRP及血清皮質(zhì)醇水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組術(shù)后心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖均低于術(shù)前及對(duì)照組，血清CRP、血清皮質(zhì)醇均高于術(shù)前但低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清CRP、血清皮質(zhì)醇比較(x±s)

組別n收縮壓(mmHg)術(shù)前術(shù)后t值P值外周血糖(mmol/L)術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組30125.1±17.5115.3±17.6 2.1630.0356.0±1.55.3±1.63.690<0.001對(duì)照組30125.2±18.7125.5±17.7-0.0640.9495.8±1.46.5±1.53.581<0.001 t值-0.021-2.2380.534-2.997P值 0.983 0.0290.298 0.004

組別n血清CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后t值P值血清皮質(zhì)醇(mmol/L)術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組305.2±1.057.3±13.66.965<0.001285.4±47.6392.7±82.65.598<0.001對(duì)照組305.4±1.093.9±16.57.453<0.001293.2±51.7562.8±90.54.773<0.001 t值-0.775-9.375-0.608-7.604P值 0.442<0.001 0.546<0.001

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 兩組術(shù)前靜息、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組術(shù)后靜息、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，且觀察組手術(shù)前后靜息、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而對(duì)照組術(shù)后靜息、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分高于術(shù)前，Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分低于術(shù)前(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分比較(x±s，分)

組別nRamsay鎮(zhèn)痛評(píng)分術(shù)前術(shù)后t值P值觀察組303.0±0.72.4±0.50.711 0.527對(duì)照組302.9±0.71.4±0.310.790<0.001 t值0.553 9.393P值0.582<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.70%(2/30)，低于對(duì)照組的26.7%(8/30)(χ2=4.320，P=0.038)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3 討 論

疼痛是人體一種不愉快的體驗(yàn)，主要是指傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺以及機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)[4]，能夠影響患者的情緒和預(yù)后。結(jié)腸癌切除術(shù)后患者因腹部切口相對(duì)較大，位置較深，加之呼吸、咳嗽等動(dòng)作頻繁牽扯腹肌，導(dǎo)致術(shù)后疼痛的程度較其他手術(shù)的患者更為劇烈，疼痛持續(xù)時(shí)間更長[5]。因此，探討新型鎮(zhèn)痛干預(yù)措施，對(duì)減輕結(jié)腸癌患者術(shù)后疼痛，降低過度應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和改善生存預(yù)后具有重要意義。

全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)TAP阻滯是一種新的鎮(zhèn)痛技術(shù)，是指在超聲引導(dǎo)下，將局部麻醉藥物注入腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，阻滯T7～L1的單側(cè)前壁皮膚、肌肉和壁腹膜，有效阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)的支配，從而有效減輕患者術(shù)后疼痛和過度應(yīng)激反應(yīng)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清CRP及血清皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)TAP阻滯可減輕結(jié)腸癌術(shù)后患者疼痛誘發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其機(jī)制可能是抑制手術(shù)傷害性刺激的傳遞，而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度和過度應(yīng)激反應(yīng)，與張惠艷等[7]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后靜息、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，且手術(shù)前后的VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)TAP阻滯可通過有效阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，減少交感神經(jīng)興奮和應(yīng)激反應(yīng)，減輕結(jié)腸癌患者術(shù)后疼痛，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，與韓佳韞等[8]的研究結(jié)果一致。

超聲技術(shù)的發(fā)展對(duì)臨床麻醉和術(shù)后疼痛具有重要意義，特別在神經(jīng)阻滯方面，通過全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)TAP阻滯，可在超聲技術(shù)下對(duì)麻醉進(jìn)針進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，避免損傷機(jī)體神經(jīng)叢極大的周圍神經(jīng)[9]，同時(shí)還能夠觀察麻醉藥物的擴(kuò)散，確保麻醉進(jìn)針和注射的有效性和安全性，提高局麻藥物注入的準(zhǔn)確性和神經(jīng)阻滯的成功率，解決傳統(tǒng)TAP阻滯過程中的不足[10]。此外，全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)TAP阻滯方法操作簡單易行，鎮(zhèn)痛效果可靠。

綜上所述，全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)TAP阻滯能夠減輕結(jié)腸癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，鎮(zhèn)痛效果好。