羅力靜 莫喜萍 覃美鳳

(廣西河池市人民醫(yī)院新生兒科，河池市 547000，電子郵箱：47753195@qq.com)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)術(shù)指利用引導(dǎo)針在行外周靜脈穿刺后置入中心靜脈導(dǎo)管使其頂端位于上腔或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)[1-3]。PICC置管具有操作簡便、成功率高、安全性較高、術(shù)后易固定等優(yōu)點(diǎn)，在新生兒與極低出生體重新生兒的靜脈營養(yǎng)支持及刺激性藥物輸注中得到廣泛應(yīng)用[4]。新生兒PICC置管常用的穿刺部位有貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈等淺表靜脈，不同穿刺部位各有其優(yōu)勢與不足。感染是PICC置管最常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中導(dǎo)管穿刺部位感染占PICC感染的17%～45%，而預(yù)防穿刺部位感染的方法是合理更換透明敷料[5-8]。目前臨床上對于新生兒PICC置管穿刺部位敷料的更換頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究觀察低體重早產(chǎn)兒經(jīng)不同靜脈穿刺行PICC置管時(shí)的透明敷貼更換時(shí)間及穿刺口感染情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年12月我院收治的需行靜脈營養(yǎng)支持治療的低體重早產(chǎn)兒200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周<37周，出生體重≤2.5 kg；(2)經(jīng)評估需行PICC 置管建立長期靜脈通道的患兒，無絕對禁忌證；(3)患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并器官感染或皮膚感染者；(2)變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)者；(3)嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患兒；(4)入院時(shí)雙側(cè)肘部、腋下及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)被破壞無法穿刺者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為3組，A組67例，男性32例，女性35例，胎齡26+1～41+2(32.18±4.09)周，置管時(shí)日齡3～12(6.28±2.81)d；出生體質(zhì)量593～2 418(1 831.09±2 139.04)g。B組67例，男性33例，女性34例，胎齡25+1～40+2(32.09±4.13)周，置管時(shí)日齡3～11(6.19±2.73)d；出生體質(zhì)量592～2 417(1 830.57±2 142.13)g。C組66例，男性34例，女性32例，胎齡24+1～43+2(32.14±4.06)周，置管時(shí)日齡3～12(6.25±2.80)d；出生體質(zhì)量588～2 432(1 829.04±2 136.28)g。3組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 3組患兒均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行PICC置管。選擇美國BD公司生產(chǎn)的1.9Fr規(guī)格PICC包及透明敷料。參照美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會PICC操作規(guī)程進(jìn)行置管，將患兒置于紅外輻射臺上，測量體表長度，將其手臂與軀體置同一平面并呈90°，在預(yù)穿刺處皮膚涂抹耦合劑，將穿刺側(cè)手臂外旋，采用B超(廣州榮陶醫(yī)療科技有限公司，型號：Philips IU22)引導(dǎo)進(jìn)行穿刺。A組經(jīng)貴要靜脈置管，B組經(jīng)肘正中靜脈置管，C組經(jīng)頭靜脈置管。測量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)向下至第3肋間的長度。消毒穿刺部位，扎止血帶使靜脈充盈，穿刺針與皮膚成15°～20°角進(jìn)針，見回血后送管，確保套管在血管內(nèi)后松開止血帶，術(shù)者左手壓在套管尖端的血管上，右手退出針芯，助手用無菌鑷子夾住導(dǎo)管尖端，輕輕送入靜脈，送至預(yù)定長度后抽回血，助手將套管退出血管并撕裂，按壓穿刺點(diǎn)止血后，導(dǎo)管盤以S型固定，用3M敷貼采用“無張力粘貼法”將穿刺部位包括導(dǎo)管和圓盤全覆蓋。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 觀察3組患兒的透明敷貼更換的間隔時(shí)間、PICC留置時(shí)間、穿刺口感染、導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生情況及家長滿意度。(1)透明敷貼更換時(shí)間：穿刺成功后，當(dāng)透明敷貼出現(xiàn)潮濕、滲液、滲血、脫落、卷邊、污染時(shí)需進(jìn)行更換。(2)穿刺口感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位及其周圍皮膚出現(xiàn)持續(xù)紅腫或觸痛，或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，同時(shí)伴有或不伴有其他感染癥狀。(3)導(dǎo)管病原菌定植：在成功置入PICC時(shí)留取導(dǎo)管末端標(biāo)本進(jìn)行導(dǎo)管半定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果顯示病原菌為15個(gè)菌落形成單位以上為導(dǎo)管病原菌定植。(4)導(dǎo)管相關(guān)血流感染：參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]中有關(guān)血管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。(5)家屬滿意度：采用《PICC置管患兒家屬滿意度量表》[10]對家屬滿意度進(jìn)行調(diào)查，該表共包括3個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分20～100分，得分越高滿意度越高。該表總體Cronbach α系數(shù)為0.887，總內(nèi)容效度為0.92。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒透明敷貼更換時(shí)間間隔、PICC留置時(shí)間對比 3組患兒PICC留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組、C組透明敷貼更換的時(shí)間間隔短于A組(P<0.05)，B組與C組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒透明敷貼更換的時(shí)間間隔、

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2 3組患兒穿刺口感染、導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率對比 A組穿刺口感染率、導(dǎo)管病原菌定植率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率均低于B組、C組(P<0.05)，B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒穿刺口感染、導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率對比[n(%)]

注：與A組相比，*P<0.05。

2.3 3組患兒家屬滿意度得分對比 A組患兒家屬滿意度得分為(89.82±7.18)分，高于B組的(73.27±9.03)分及C組的(74.25±7.42)分(F=91.857，P<0.001)，B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒，由于各系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，體重極輕，從出生到全胃腸道喂養(yǎng)需要較長的時(shí)間，若伴有多系統(tǒng)疾病，則病程更長、治療風(fēng)險(xiǎn)更大。建立長期的靜脈通道，可使其長期持續(xù)地獲得全腸外營養(yǎng)支持和藥物治療[11]。PICC是臨床常用的靜脈通道，其置管留置時(shí)間與選擇的穿刺靜脈及穿刺技術(shù)等有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，上肢是PICC穿刺最佳部位，上肢肘靜脈較淺，血管腔較大，血流量豐富，即使在休克狀態(tài)下也不易坍塌，因此多作為PICC置管的首選靜脈[12-13]。

感染是PICC置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)也是評價(jià)PICC留置與否的重要指標(biāo)。有研究證實(shí)，PICC置管感染多與皮膚細(xì)菌定植有關(guān)，因此正確更換敷料對預(yù)防感染具有重要的意義[14]。有研究認(rèn)為，PICC置管其間不需要頻繁更換敷貼[15-16]。本研究結(jié)果顯示，3組患兒PICC留置時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組、C組透明敷貼更換的時(shí)間間隔短于A組(P<0.05)，提示經(jīng)貴要靜脈穿刺敷貼更換頻率更低，可能是在這3條靜脈中，貴要靜脈管徑最大、最直，且靜脈瓣較小，當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)導(dǎo)管可快速到達(dá)上腔靜脈，對患者血管造成的機(jī)械創(chuàng)傷較小[17]。而正中靜脈由于靜脈瓣較多，在PICC置管過程中容易影響其通過。頭靜脈則雖然較為表淺，容易穿刺，但管腔較小、靜脈瓣多且走向較為曲折，角度較大，置管過程中容易出現(xiàn)損傷、滲出，因此更換敷料頻率更高。理論上認(rèn)為，更換敷料頻率高，多次消毒穿刺口可有效降低穿刺口感染率，但因早產(chǎn)兒皮膚較薄且抵抗力弱，相對于成年人其皮膚敏感性更高，皮膚纖維結(jié)構(gòu)少，多次更換敷料容易導(dǎo)致皮膚破損，皮膚屏障功能被破壞而導(dǎo)致感染，同時(shí)頻繁更換敷貼使穿刺口反復(fù)暴露、污染的風(fēng)險(xiǎn)升高[18]。本研究結(jié)果還顯示，A組穿刺口部位感染率、導(dǎo)管病原菌定植率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率均低于B組、C組(P<0.05)，提示經(jīng)貴要靜脈穿刺可有效降低穿刺口感染率、導(dǎo)管病原菌定植率及導(dǎo)管相關(guān)血流感染率，也印證了上述觀點(diǎn)。另外，本研究結(jié)果還顯示，A組患兒家屬滿意度高于B組、C組(P<0.05)，可能是A組患兒因更換敷料頻率較低，有效降低患兒感染的發(fā)生率，并且有效減少患兒因更換敷料時(shí)的哭鬧，減少其痛苦，從而提高患兒家屬滿意度。

綜上所述，經(jīng)貴要靜脈穿刺行PICC置管時(shí)透明敷貼更換的時(shí)間間隔長于經(jīng)肘正中靜脈、頭靜脈置管，且穿刺口部位感染率、導(dǎo)管病原菌定植率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率更低，家長滿意度更高。