文 葉盛

配一副舒適的眼鏡，從而獲得清晰的視力，是每一位屈光不正者所期望的。而驗(yàn)光師更是希望通過自己所掌握的專業(yè)技能，為每一位屈光不正者帶來清晰和光明。但現(xiàn)實(shí)中有一個(gè)問題常常困擾著屈光不正者，同時(shí)也困擾著驗(yàn)光師：為什么同一個(gè)患者在不同的眼鏡店（或配鏡機(jī)構(gòu)），或經(jīng)不同的驗(yàn)光師，驗(yàn)光的結(jié)果經(jīng)常存在差異？對(duì)此，也存在著各種解釋，諸如儀器精度、患者身體狀況、環(huán)境干擾等等，不一而足?？陀^地說，上述因素的確會(huì)在一定程度上對(duì)驗(yàn)光結(jié)果產(chǎn)生影響，但除此之外，是否還存在其他更重要的因素，更具體地說，是否可以通過對(duì)現(xiàn)行常規(guī)屈光檢查的定量方法與原則加以分析，對(duì)驗(yàn)光過程中驗(yàn)光師與被檢查者對(duì)驗(yàn)光檢查的方法、過程等環(huán)節(jié)的理解和認(rèn)知度是否一致加以分析，從中找出更確切的原因呢？答案是肯定的。本文擬對(duì)目前常規(guī)驗(yàn)光的方法、過程、操作程序及目的、原則進(jìn)行一些探討。

1 （規(guī)范）驗(yàn)光、驗(yàn)光方法與驗(yàn)光原則

1.1 （規(guī)范）驗(yàn)光

眾所周知，驗(yàn)光是對(duì)人眼的視力、視覺功能在排除病理因素影響的前提下，由專業(yè)驗(yàn)光師進(jìn)行的定性和定量的檢查、實(shí)驗(yàn)以及分析的過程。通常需要經(jīng)過初測、精測和試驗(yàn)（試鏡）分析與評(píng)估3個(gè)階段，才能決定驗(yàn)光處方。這就要求驗(yàn)光師必須掌握主觀與客觀多項(xiàng)檢測技能和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能確保為屈光不正者驗(yàn)出精確的光度，進(jìn)而配制出標(biāo)準(zhǔn)合適的眼鏡。因此，“驗(yàn)光”是一門技術(shù)，更是一門藝術(shù)。

1.2 驗(yàn)光方法

驗(yàn)光的方法主要有“客觀驗(yàn)光法”與“主觀驗(yàn)光法”，二者是驗(yàn)光師必備的技能之一。在驗(yàn)光時(shí)，我們一般需要將兩種方法結(jié)合應(yīng)用。

1.2.1 客觀驗(yàn)光法

常用的客觀驗(yàn)光方法有“檢影驗(yàn)光”“電腦驗(yàn)光”以及“攝影驗(yàn)光”等?？陀^驗(yàn)光法是在不需被驗(yàn)光人主觀認(rèn)識(shí)，直接由檢查人根據(jù)經(jīng)驗(yàn)觀察、儀器測定、照片分析獲得被驗(yàn)光人屈光狀態(tài)和屈光程度的方法。其優(yōu)點(diǎn)是迅速、準(zhǔn)確、客觀。所謂客觀，是指在整個(gè)檢查過程中，不需要被檢查人主觀意識(shí)參與和反應(yīng)。其中“檢影驗(yàn)光”則是眼鏡行業(yè)和視光學(xué)界最常用及應(yīng)用手段最靈活的方法。“客觀驗(yàn)光法”的缺陷是忽視了被檢查人的主觀感受和反應(yīng)，在檢查結(jié)果及配鏡的適應(yīng)性方面存在一定的片面性。

1.2.2 主觀驗(yàn)光法

主觀驗(yàn)光方法一般常用的儀器設(shè)備有“綜合驗(yàn)光儀”“驗(yàn)光試片箱”及“試鏡架”等。主觀驗(yàn)光是檢查者根據(jù)被檢人在檢查過程中的視力及視覺反應(yīng)，即主觀表述的視覺癥狀感受，由驗(yàn)光師根據(jù)其表述，對(duì)被檢人的屈光狀態(tài)進(jìn)行診斷和矯正的過程。驗(yàn)光過程中依賴二者之間的交流、配合、認(rèn)同，多受被檢人的主觀感受和認(rèn)同影響。該法的缺點(diǎn)是對(duì)于溝通與理解困難的人群，譬如嬰幼兒、智障者、文盲、聾啞及身體殘疾者，實(shí)施困難或無法實(shí)施。

1.3 驗(yàn)光行為原則

驗(yàn)光行為雖然具有一定的醫(yī)療屬性，但驗(yàn)光師不是醫(yī)師。眼鏡是以光學(xué)手段矯正單純性屈光不正，或針對(duì)一些病理性屈光不正進(jìn)行輔助矯正手段。驗(yàn)光師應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分職業(yè)范圍，遵守職業(yè)道德。驗(yàn)光師應(yīng)與專業(yè)醫(yī)師在工作職能分工協(xié)作、互相配合。

2 （規(guī)范）驗(yàn)光的程序與原則

驗(yàn)光過程是一個(gè)系統(tǒng)性和規(guī)范性很強(qiáng)、精確度很高、步驟較為復(fù)雜的過程。在長期的實(shí)踐中，依據(jù)現(xiàn)代視光學(xué)理論，針對(duì)每項(xiàng)檢查及操作步驟都制定了嚴(yán)格的檢查和矯正原則。其程序大致可分為初測、精測和試驗(yàn)（試鏡）分析與評(píng)估3個(gè)階段。

2.1 初測階段

2.1.1 程序

初測階段包括問診（本人及家族遺傳性病史、用眼習(xí)慣、環(huán)境、用眼負(fù)荷等，了解配鏡目的、期望值及對(duì)眼鏡的認(rèn)知程度）、眼衛(wèi)生檢查（排除病理因素引起的視力不良）、初步檢查（視力檢測、原鏡及矯正視力）、客觀驗(yàn)光（檢影、電腦或其他方法獲得初始屈光度）。

2.1.2 原則

排除被檢查者視力不良的病理因素，客觀驗(yàn)光根據(jù)具體需要使用兩種方法檢驗(yàn)。

2.2 精測階段

2.2.1 程序

精測階段主要目的是對(duì)初始屈光度進(jìn)行驗(yàn)證，需要通過主觀驗(yàn)光法完成。包括：散瞳或遠(yuǎn)霧視（放松被檢眼調(diào)節(jié)）、精確球鏡（紅綠試驗(yàn)或MPMVA）、精確柱鏡（散光表或JCC）、雙眼平衡（調(diào)節(jié)及屈光平衡、偏振分視或棱鏡分視）、調(diào)節(jié)力檢測（主要用于老視的近讀附加）。

2.2.2 原則

屈光全矯、雙色試驗(yàn)紅綠等情況及MPMVA、雙眼調(diào)節(jié)與屈光平衡。

2.3 試驗(yàn)與處方階段

2.3.1 程序

將驗(yàn)光結(jié)果置于試鏡架、調(diào)整被檢人戴鏡位置、讓戴鏡人使用“試鏡”做近閱讀及遠(yuǎn)注視試驗(yàn)，根據(jù)戴鏡主述反應(yīng)評(píng)估分析、告知“試鏡”與“配成鏡”的視覺差異，選擇鏡架及鏡片，并決定配鏡處方。試驗(yàn)與處方階段的目的主要是檢驗(yàn)驗(yàn)光結(jié)果是否支持被檢人遠(yuǎn)、近戴鏡的視力要求以及視覺是否穩(wěn)定。

2.3.2 原則

在配適性基礎(chǔ)上進(jìn)行屈光全矯正，以維持戴鏡人遠(yuǎn)、近視覺的持久性為原則。

3 幾項(xiàng)影響驗(yàn)光結(jié)果的因素及分析

3.1 紅綠雙色試驗(yàn)

為確認(rèn)屈光矯正狀態(tài)而利用色象差原理設(shè)計(jì)的檢測視標(biāo)實(shí)驗(yàn)。同時(shí)，檢測被檢查人屈光矯正是否適量。

3.1.1 影響因素

檢測結(jié)果要求紅、綠視標(biāo)同等清晰。但實(shí)際檢測時(shí)經(jīng)常遇到被檢人總是主述紅色清晰。待修正球鏡致紅綠同等清晰后，而實(shí)際近視屈光已經(jīng)過矯。

圖1

3.1.2 分析原因

在使用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行主觀檢查時(shí)，很多儀器的投影儀都安裝在儀器側(cè)面，投射視標(biāo)時(shí)并非垂直視標(biāo)板與視線平行，造成視標(biāo)光線產(chǎn)生一定偏光角度（如圖2）。而紅色視標(biāo)位于左測，相對(duì)投射距離較近，反射角小，易感知（當(dāng)然還有環(huán)境亮度與被檢人對(duì)色彩的性格等因素影響）。

圖2

3.2 矯正視力確認(rèn)

主觀驗(yàn)光時(shí)驗(yàn)光師需要根據(jù)被檢人的視力表述，對(duì)矯正鏡度作相應(yīng)調(diào)整。如果被檢人對(duì)視力的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)與驗(yàn)光師的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)存在差異，勢必對(duì)驗(yàn)光結(jié)果產(chǎn)生影響。

3.2.1 影響因素

被檢人對(duì)視力的期望值與驗(yàn)光師給予視力的定量標(biāo)準(zhǔn)不一致（如圖3）。被檢人確認(rèn)期望影像，而不確認(rèn)視網(wǎng)膜影像。

圖3

3.2.2 分析原因

視力檢查視標(biāo)是按照5分視角設(shè)計(jì)的圖形、圖案。被檢人能夠辨認(rèn)的最小視標(biāo)開口方向，即為該視標(biāo)的視力。驗(yàn)光師依此定量標(biāo)準(zhǔn)予以確認(rèn)被檢人的視力（如圖4-1）。而被檢人期望獲得的視力往往并非如此。這是由于被檢人大多以視標(biāo)的清晰程度來確定視力（如圖4-2）。而驗(yàn)光師如忽略了此點(diǎn)因素，就極有可能受到誤導(dǎo)，從而影響驗(yàn)光結(jié)果（此外，還有視力表本身的制作精確度、對(duì)比度等因素）。

圖4-1

圖4-2

3.3 矯正視力標(biāo)準(zhǔn)

受“防止近視過矯”原因和一部分患者害怕眼鏡“越戴越深”的觀念影響，不少專業(yè)人員給單眼驗(yàn)光定量視力1.0為矯正標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.1 影響因素

由于個(gè)體差異，每人的視敏度、屈光度各不相同，1.0矯正視力不能作為屈光矯正的標(biāo)準(zhǔn)，否則必將造成人為的屈光誤矯。

3.3.2 分析原因

驗(yàn)光師和被檢人都存在對(duì)視光學(xué)理論、屈光矯正原則的誤解，特別是被檢人潛意識(shí)中認(rèn)為“絕對(duì)清晰”才是視力標(biāo)準(zhǔn)。

例如：驗(yàn)光結(jié)果為：

OD：-3.00DS 1.0

OS：-2.75DS 1.0

復(fù)驗(yàn)結(jié)果為：

OD：-3.25DS 1.2

OS：-3.00DS 1.2

3.4 遠(yuǎn)霧視

為使被檢眼在驗(yàn)光過程中始終處于調(diào)節(jié)放松狀態(tài)，利用在被檢眼前添加過量的正球鏡，使被檢眼被迫放棄調(diào)節(jié)的方法。霧視的正鏡量值因人、因基礎(chǔ)屈光而異（如圖5-1）。

圖5-1

3.4.1 影響因素

霧視過量或霧視不足。霧視過量造成被檢眼“失去”固視目標(biāo)，誘發(fā)張力性調(diào)節(jié)，而霧視不足，則被檢眼可以動(dòng)用調(diào)節(jié)（清晰地看見目標(biāo)），兩者均會(huì)造成霧視無效，影響驗(yàn)光結(jié)果。

3.4.2 分析原因

驗(yàn)光師未明確霧視的基礎(chǔ)原理、實(shí)際意義及目的，對(duì)霧視操作過程缺乏把握性和控制能力，如在實(shí)驗(yàn)過程中要求被檢人始終注視視標(biāo)。在霧視的過程中要求被檢人能夠看到視標(biāo)，但是不能動(dòng)用調(diào)節(jié)將視標(biāo)看得更清楚。也就是說被檢查人越使用調(diào)節(jié)，反而使視標(biāo)變得更模糊（如圖5-2）。而如果驗(yàn)光師在霧視時(shí)使用固定的霧視鏡度，如：+3.00DS或+3.50DS，就可能導(dǎo)致霧視過量，致使被檢人根本看不到視標(biāo)。另一種情況是，在被檢人主述視標(biāo)剛開始出現(xiàn)模糊時(shí)就停止添加正鏡，但被檢人在隨后還可以動(dòng)用調(diào)節(jié)使視標(biāo)看得更加清晰。這兩種情況都會(huì)導(dǎo)致霧視無效（當(dāng)然，還有被檢人在霧視過程中注視分散、環(huán)境干擾等因素影響）。

圖5-2

4 解決方法

4.1 紅綠雙色試驗(yàn)

將投影儀（視力表）按照儀器設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境、距離使用，最主要是投射位置、角度與被檢人視線保持一致（見附錄圖）。

在檢查過程中注意被測眼的視力狀況與客觀檢查結(jié)果的對(duì)應(yīng)關(guān)系。如客觀檢查結(jié)果為：R：-3.25 1.0、L：-3.00 1.0，而此時(shí)被檢眼視力為R：0.6、L：0.6，即可知被檢眼處于近視欠矯狀態(tài)，雙色試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)為紅色視標(biāo)清晰，如結(jié)果相反則雙色試驗(yàn)無效。

在紅綠雙色試驗(yàn)結(jié)果不能確定其有效性時(shí)，可采用遠(yuǎn)交叉視標(biāo)檢測（如圖6），并遵循MPMVA原則。

圖6

4.2 矯正視力確認(rèn)及標(biāo)準(zhǔn)

檢查視力表精確度、對(duì)比度、環(huán)境光線照度是否符合要求；確認(rèn)被檢人視力時(shí)要求其準(zhǔn)確讀（指）出視標(biāo)的開口方向。盡量避免使用“這一行清楚嗎？”或“看得清楚嗎？”類似問語，以免使被檢人誤解。必要時(shí)向被檢人說明屈光矯正的原則與清晰視力對(duì)用眼及眼發(fā)育的意義（近視欠矯的害處），告知被檢人驗(yàn)光檢查結(jié)果并不等于配鏡度數(shù)，這一結(jié)果還需要進(jìn)行試驗(yàn)戴鏡而決定。

4.3 遠(yuǎn)霧視

了解霧視是在基礎(chǔ)屈光不正基本或完全矯正的雙眼上實(shí)施的。不能滿足霧視實(shí)驗(yàn)的應(yīng)采用藥物進(jìn)行睫狀肌麻痹。在霧視的過程中應(yīng)始終讓被檢眼接受到視標(biāo)的刺激，而且這一過程必須是逐步進(jìn)行的：比如由視力1.0開始，逐步添加+0.25DS至視力0.9～0.8，再逐步添加+0.25DS至0.7～0.6……0.3。而霧視視力低于0.3就可能造成霧視過量，誘發(fā)張力性調(diào)節(jié)。切記霧視的有效性不是視標(biāo)變模糊，而是在一定時(shí)間內(nèi)，被檢人注視視標(biāo)（使用調(diào)節(jié)）始終處于模糊狀態(tài)。要求提示被檢人努力注視視標(biāo)，如視標(biāo)變清晰了應(yīng)告知驗(yàn)光師，驗(yàn)光師應(yīng)再次添加正鏡度使視標(biāo)維持模糊狀態(tài)。

5 結(jié)論

綜上所述，在驗(yàn)光過程中受客觀條件、主觀判斷等一系列因素影響，在許多環(huán)節(jié)上的疏忽很容易給檢查及驗(yàn)光的結(jié)果造成偏差。而本文只是就一部分主要環(huán)節(jié)，即由于檢查人與被檢查人認(rèn)識(shí)、理解及操作時(shí)的疏忽，作出簡單分析。由于驗(yàn)光結(jié)果本身并不存在標(biāo)準(zhǔn)性，所以驗(yàn)光的標(biāo)準(zhǔn)性只存在于驗(yàn)光過程與方法當(dāng)中。只要我們在驗(yàn)光過程中注重消除或縮小各個(gè)環(huán)節(jié)之間所產(chǎn)生的誤差，就能有效提高驗(yàn)光的準(zhǔn)確性，從而最大限度地減小或消除偏差。

附錄：

圖1 驗(yàn)光室視距要求

圖2 投影投射視標(biāo)示意