文 王翠英 陳麗萍 邢華禹

雙眼視覺是指外界物體像分別落在兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點，大腦高級中樞把來自雙眼的視覺信息分析綜合成一個完整且具有立體感的視覺圖像。為了獲得良好的雙眼視覺，需具備感覺性融像和運動性融像。感覺性融像負責(zé)將雙眼感覺信號合二為一、形成單一像的能力，運動性融像使雙眼能保持一致的能力。在二者共同的作用下，維持良好的雙眼視覺三級功能即同時視、融合和立體視。同時視是三級視功能中的初級功能，它是指兩眼對物像有同時接受的能力。融合指大腦可以將來自兩眼的像在知覺水平上綜合形成一個完整的像的能力。立體視，也被稱為深度覺，是感知三維空間的雙眼視覺能力，是建立在雙眼同時知覺和融合基礎(chǔ)上的高級視覺功能。本文重點介紹使用同視機進行雙眼視功能檢查。

1 同視機概述

同視機也稱斜視鏡或大型弱視鏡，通常用來診斷患者的雙眼視覺異常、眼球運動生理及雙眼視覺矯正。

1.1 同視機的光學(xué)原理

同視機的兩個鏡筒內(nèi)裝有一個平面反光鏡，與視線呈45度角，這樣能夠使兩只鏡筒分別向左右兩個方向彎曲90度（圖1）。鏡筒的一端裝有目鏡，另一端裝有畫片，中間安放一只+7個屈光度的球鏡，使畫片置于球鏡的焦點上。患者經(jīng)目鏡看到的畫好像來自無限遠，其光線是平行的。光源發(fā)出光線照亮畫片，經(jīng)過可變光闌投射到反光鏡上，反光鏡折射把畫片內(nèi)容投射到檢查眼中（圖2）。在檢查和治療中，通過改變不同的畫片、放入海丁格式刷、漫反射玻璃等做不同的用途。

圖1 同視機鏡筒外形圖

圖2 同視機光路圖

1.2 同視機的檢查原理

同視機的主要結(jié)構(gòu)是兩個鏡筒。檢查原理是利用兩個鏡筒將兩眼視野分開，左眼看左畫片，右眼看右畫片，通過凸透鏡將物像投射到兩眼視網(wǎng)膜的一定位置，再通過視中樞傳導(dǎo)到視皮層進行加工、分析、綜合。如果有雙眼視覺，可以將分別來自雙眼的物像合二為一，感覺為一個物體，如無雙眼視覺，可以借助同視機面板的刻度了解患者的斜視度，對其他資料進行分析。

2 同時視檢查

2.1 定義

雙眼同時視是指雙眼能同時見到兩個不同畫面的圖像，被大腦綜合形成一個物像。

2.2 畫片

兩張畫片大小不等，無共同之處。按照其視角不同可以分為中心凹畫片，對應(yīng)視角是1°；黃斑畫片，對應(yīng)的視角是3°～5°；旁黃斑畫片，對應(yīng)的視角是10°，能夠投射到旁黃斑區(qū)。

圖3 同時視覺檢查畫片

2.3 檢查

雙眼注視同視機里的兩張畫片，例如一張為房子，一張為汽車。如果能夠?qū)⑵囃七M房子，則有同時視，說明雙眼黃斑無抑制。

2.3.1 測量他覺斜視角

檢查前戴矯正眼鏡，調(diào)整頜臺高度、瞳孔距離，使兩側(cè)鏡筒適合眼的高度。將鏡筒臂移到0o處，并將一對同時知覺畫片置于左右鏡筒，如汽車和房子。將斜視眼側(cè)鏡筒轉(zhuǎn)移到和其視線相一致位置上，注視眼鏡筒固定于0o處。然后交替點滅光源，注意觀察眼球運動情況，調(diào)整鏡筒臂，令左右眼單獨注視各自畫片至兩眼都不見有眼球移動，此斜眼側(cè)鏡筒臂所指的度數(shù)為他覺斜視角。

盡管鏡筒上有+7D接目鏡消除其調(diào)節(jié)，但畫片和眼距離很近，由于心理因素仍可出現(xiàn)近感性輻輳。因此，在內(nèi)斜視情況下測得的度數(shù)比實際度數(shù)要大，外斜視時其度數(shù)要小。幼兒注意力不集中時，可選用任何能引起注意力的畫片，耐心啟發(fā)，使其合作。

2.3.2 測量自覺斜視角

用同時知覺畫片，如汽車和房子，將注視眼鏡筒固定于0o處，令被檢者手持另側(cè)鏡筒手柄，將汽車推入房子中，此時鏡筒臂所指的度數(shù)即為自覺斜視角。如果兩個畫片不能重合時，說明無同時視功能，其表現(xiàn)有兩種情況：一種是只看到一側(cè)畫片，另一種是看到兩個畫片但不能重合。僅僅單眼注視到畫片，一般有兩種情況，一種可能是由于患者有水平或垂直斜視，目鏡的角度與斜視的角度不一致，患者不能看到畫片，這時要調(diào)整好目鏡的角度與患者的斜度相一致，另一種可能是單眼抑制。

2.3.3 同時知覺功能檢查

首先用同時知覺畫片進行同視機檢查，令患者注視一側(cè)畫片，用運動手柄推動另一側(cè)目鏡，使兩張畫片重疊，這個角度一般是患者的自覺斜視角，醫(yī)生通過交替點滅法，觀察角膜反光位置，來判斷患者自覺斜視角與他覺斜視角是否相同。如果相同，說明患者有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，再進行融合范圍及立體視檢查；如果不同，說明患者沒有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。自覺斜視角與他覺斜視角相差在5度以下者可認為正常。

2.4 異常情況

單眼抑制：只能看到一個畫面，無法成功將汽車推進房子。

交叉抑制：從房子的一側(cè)跳到另一側(cè)，或者有時會丟掉一個物像。

異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：患者雖然可以將汽車推進房子，但是房子的部分細節(jié)丟失，比如看不到房子的圍墻。此時檢查發(fā)現(xiàn)自覺斜視角和他覺斜視角不等。也就是說，患者自己推動同視機的一臂，發(fā)現(xiàn)兩個畫片重合時對應(yīng)的角度為主覺斜視角。然后叮囑患者注意其中一個畫片，檢查者交替點亮和熄滅同視機的一個燈，觀察患者的眼球有無恢復(fù)注視位的運動。如果眼球發(fā)生轉(zhuǎn)動，說明自覺斜視角和他覺斜視角不等，若主觀斜視角小于客觀斜視角5o以上，此時為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

3 融合功能檢查

3.1 定義

融合功能檢查是指雙眼能將部分相同，部分不同的圖像看成一個圖像。

3.2 畫片

兩張畫片大部分相同，只有小部分存在差異，不同的部分稱為控制點。

圖4 融合功能檢查畫片

3.3 檢查

要求患者將兩張畫片上的物像看成一個完整的物像。在移動畫片偏離正位時，在一定的范圍內(nèi)仍能看成一個完整的物像。此時畫片移動的幅度稱為融合范圍。如一張無尾巴的兔子，但手拿鮮花，另一張為有尾巴的兔子但無鮮花，鮮花及貓尾巴為控制點，調(diào)整雙臂向外至兩像分開或丟失控制點，記錄此時的度數(shù)，為外展范圍，再向內(nèi)轉(zhuǎn)動雙臂，得出輻輳范圍。從外展到輻輳的整個范圍為融合范圍。通常10度畫片用于周邊融合功能檢查，3度畫片可用于中心凹融合功能檢查。正常融合范圍：輻輳平均為25°～30°，分開為4°～6°，垂直分開為2°～4°，旋轉(zhuǎn)為15°～25°。

4 立體視覺檢查

4.1 定義

立體視覺檢查是三維空間知覺，能將兩張完全相物的二維畫片看成一個具有立體感的物像。

4.2 畫片

兩張畫片完全相似，其差異是兩者在水平視差，兩張畫片會落在左、右兩眼視網(wǎng)膜的非對應(yīng)區(qū)域即Panum氏空間，形成微小的水平視差，通過雙眼傳入視覺中樞，被視覺皮質(zhì)中雙眼深度檢測細胞接受，綜合分析處理后產(chǎn)生立體視覺。立體視畫片包括一般立體視畫片及隨機點立體視畫片，前者是圖形之間保持一定的分離位置，圖形有深度感，用于立體視的定性測定，后者用于立體視銳度的測定。

圖5 立體視功能檢查畫片

4.3 檢查

將同視機鏡筒置于融像點處，把兩張立體視畫片成對插入片盒內(nèi)，詢問被檢者看到的每一畫片上物像的遠近，根據(jù)其所述物像的遠近順序，判斷結(jié)果。選擇自覺斜視角，先用視差較大的畫片進行檢查，逐漸過渡到視差較小的畫片，這樣可以檢測出真正的立體視銳度。

5 檢查的注意事項

檢查前戴矯正眼鏡，調(diào)整頜臺高度、瞳孔距離，使兩側(cè)鏡筒適合眼的高度。

選擇正確的畫片。同時視、融合及立體視三種視功能的畫片不同，做某項功能檢查時要與對應(yīng)的畫片一致。

一眼視力不良，不能固視畫片，或因偏心注視不能用中心窩固視時，可根據(jù)角膜反射點確定斜視角，此時可取下鏡筒的乳白色玻璃和畫片。這種情況無法排除Kappa角的誤差。有眼球震顫或其他固視動搖情況時，也不能準確地側(cè)出他覺斜視角。

由于近感性集合的存在，通常內(nèi)斜視患者測得的度數(shù)比實際度數(shù)大，外斜視患者測得的度數(shù)則比實際度數(shù)小。

自覺斜視角與他覺斜視角的輕度差異不能認為是異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，至少相差5度才有意義。