程勛樹(shù)，王海軍

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355）

“情志”一次最早見(jiàn)于東漢末年《昭明文選》中：“蕩滌放情志，何為自結(jié)束。”《中醫(yī)情志學(xué)》中認(rèn)為：七情代表了中醫(yī)學(xué)對(duì)人類基本情緒的認(rèn)識(shí)，并在一定程度上具有代表一般情緒的意義[1]?！端貑?wèn)·宣明五色篇》中論述到五神“心藏神、肺藏魄……”后世說(shuō)法眾多有學(xué)者認(rèn)為如果沒(méi)有五藏神即神、魂、魄、意、志的活動(dòng)，就不會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)五志也就不會(huì)產(chǎn)生七情[2]。七情與五志從廣義上來(lái)講，它涵蓋了人類的所有情緒。

情志病在中醫(yī)學(xué)中論述頗多，中醫(yī)學(xué)中關(guān)于情志病多是從生克五行或臟腑對(duì)應(yīng)情志或七情學(xué)說(shuō)進(jìn)行論述，在臨床思路中強(qiáng)調(diào)從某個(gè)臟論治情志病。但雖相關(guān)論述繁多，卻鮮見(jiàn)立論于中土五行理論。文章從中土五行理論下臟腑所藏精氣及氣機(jī)升降角度闡述情志的發(fā)生發(fā)展。以此為切入點(diǎn)，通過(guò)脾胃氣機(jī)升降，深入分析肝血、肺氣、腎精、心神，在中土五行理論中產(chǎn)生情志及情志致病的內(nèi)在機(jī)制。

1 中土五行理論

1.1 理論內(nèi)涵 中土五行，是指“土”位于五行的中央《尚書(shū)正義》曰：“土者，萬(wàn)物之所滋生也?！庇钪嫒f(wàn)物解釋由土所生。臟腑之中脾胃為“后天之本”其生理位置位于人體的中心、五行屬土“土居中央、中控四方”對(duì)于其他四臟在氣機(jī)的升降，臟腑精氣的形成中有調(diào)控作用?！秶?guó)語(yǔ)·鄭語(yǔ)》云：“土與木火金水雜以成百物?！盵3]認(rèn)為脾胃升降為人體氣機(jī)之樞紐，脾氣升胃氣降、肝氣升肺氣降、心氣生而已降、腎氣降而已升，此三生三降圍繞脾胃構(gòu)成了人體的氣機(jī)循環(huán)。在生克五行學(xué)說(shuō)中五行間的關(guān)系是對(duì)等的，而在中土五行中，五行間雖然依然相互影響，但土行起到基礎(chǔ)作用。

1.2 理論溯源 中土五行學(xué)說(shuō)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中體現(xiàn)為重視脾胃，清代醫(yī)家黃元御在前人重視脾胃的基礎(chǔ)上進(jìn)行了理論完善，豐富和發(fā)展了中土五行學(xué)說(shuō)中，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣升而胃氣降。清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分姓f(shuō)：“二火不可分（君火、相火），而二火亦不勝合。所以一來(lái)一往，化生中氣。二火皆能生土，上者生凡土，即胃。下者生陰土，即脾?！盵4]心中藏君火，腎中藏相火，所謂“乾坤一氣生坎離二卦，二氣往來(lái)化生中土”從中可見(jiàn)，脾胃位于人體中央為氣機(jī)之樞紐是有理可依的，正因?yàn)樘斓厣?，而乾坤生坎離二卦，坎離為心腎二臟，二臟藏君相二火，二火生脾胃二土，故離火在上，坎水在下而脾胃在中?！端氖バ脑础庋驹础吩唬骸案尾匮尾貧?，而氣本于胃，血本于脾。蓋脾土之左旋，生發(fā)之令暢，故溫暖而生乙木、胃土右轉(zhuǎn)，收斂之政行，故清涼而化辛金?！盵5]可見(jiàn)其認(rèn)為肝肺的功能特性均是在脾胃之氣的作用下形成的。對(duì)于人體臟腑精氣多從氣機(jī)的升降及與脾胃的聯(lián)系進(jìn)行思考，形成了一個(gè)以五臟為中心的生理系統(tǒng)。

2 臟腑氣血與情志

“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐”。可見(jiàn)古人認(rèn)為五臟與情志存在相互對(duì)應(yīng)關(guān)系。五志五神與情志雖有關(guān)聯(lián)，但與情志關(guān)聯(lián)最為密切的是五臟精氣的實(shí)際狀態(tài)，而并非五臟中單獨(dú)某一個(gè)臟本身，因?yàn)槲迮K之間是相互關(guān)聯(lián)的，它臟功能受損亦可以導(dǎo)致本臟精氣異常，在中土五行理論之中，五臟的功能特點(diǎn)既相互關(guān)聯(lián)，又有著明確的區(qū)分。

2.1 中氣與情志 《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認(rèn)為：“人的情志活動(dòng)與臟腑有密切聯(lián)系。因?yàn)榍橹净顒?dòng)必須以五臟精氣作為物質(zhì)基礎(chǔ)，而外界的精神刺激只有作用于相關(guān)內(nèi)臟才能表現(xiàn)出相應(yīng)的情志變化?！盵6]《靈樞·平人絕谷》曰：“故神者。水谷之精氣也?！闭f(shuō)明了脾胃化生精氣在神的生成和運(yùn)動(dòng)中起著重要的作用[7]，脾胃化生水谷精氣的能力越強(qiáng)五臟所藏的精氣也就越充足，正氣也就越強(qiáng)，能夠更好的面對(duì)外界的精神刺激，與情志病的發(fā)生發(fā)展以及愈后都有著密切的聯(lián)系。即脾胃功能越強(qiáng)，臟腑功能所藏精氣就越多，就越不易患情志病，即使是患病后相較于脾胃功能弱的人更加容易康復(fù)。

金代李東垣創(chuàng)立了“脾胃論”認(rèn)為脾胃在疾病的發(fā)生變化中起著重要的作用，認(rèn)為無(wú)論內(nèi)傷發(fā)病或由于外界刺激發(fā)病都是由于人體正氣不足。疾病的形成是由于氣不足，而氣之所以不足都是脾胃損傷所致[8]。后世醫(yī)家黃元御則認(rèn)識(shí)到脾胃為氣機(jī)升降樞紐，又是氣血生化之源，所以其他四臟所藏精氣全是從脾胃化生而來(lái)《四圣心源·臟腑生成篇》曰：“祖氣之內(nèi)含抱陰陽(yáng)，陰陽(yáng)之間視為中氣，中者，土也……中氣左旋則為己土……右轉(zhuǎn)則為戊土”己土為脾，脾氣上升；戊土為胃，胃氣下降，脾胃二臟即是一陰一陽(yáng)，體現(xiàn)陰陽(yáng)既相互對(duì)立又相互為用、如脾胃論中所說(shuō)“胃既病、則脾無(wú)所稟受，脾為死陰，不主時(shí)也，故亦從而病焉……脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉?！敝袣膺\(yùn)動(dòng)變化化生其余四臟所藏精氣“陽(yáng)生于左，則為肝，生于上，則為心……陰降于右，則為肺，降于下，則為腎”，而腎藏精、肝藏血、肺藏氣、心藏神、就是其余四臟所藏精氣。

2.2 肝血、心神與情志 肝血與情志間的作用主要體現(xiàn)在“肝主疏泄”這一功能，肝為剛臟體陰而用陽(yáng)，肝主疏泄功是肝陽(yáng)依賴于肝血向上生發(fā)，《脾胃論》云：“諸陽(yáng)氣根于陰血中?！薄鹅`樞·本神》曰：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒。”如果疏泄太過(guò)就會(huì)造成肝氣逆，疏泄不及則會(huì)肝氣郁。在情志病的發(fā)病中往往多情交織首先傷肝[9]。心為五臟六腑之大主，人對(duì)于客觀事物[10]的感知是在心神的主導(dǎo)下完成的?！额惤?jīng)》曰：“憂動(dòng)于心則肺應(yīng)之，思動(dòng)于心則脾應(yīng)之，怒動(dòng)于心則肺應(yīng)之，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)之，自所以五志唯心所使也。”從這里可以看出心具有主宰精神情志以及意識(shí)思維活動(dòng)的功能，情志活動(dòng)與心主神明密不可分[11]。

中土理論認(rèn)為五臟之精氣皆是由陰陽(yáng)二土化生而來(lái)，陰土為脾，脾氣左升化生為肝魂，心神是由肝氣上升方能化生心神，單是脾氣上升不能夠化生心神，“肝血溫升，升而不已，溫化為熱則生心火……神發(fā)于心，方其在肝，神未旺也而已現(xiàn)其陽(yáng)魂?！薄鹅`樞·本神》：“隨神往來(lái)者謂之魂”即是此意，脾氣左旋化生肝木還不夠，還需要肝木“積溫成熱”才能生心火?！吧裉ビ诨甓l(fā)于心”，故在情志病的治療中，多從肝心論治[12]。見(jiàn)圖1。

圖1 脾升胃降與四臟精氣Fig.1 Spleen ascending and stomach decreasing and essence of four zang-organs

2.3 肺氣、腎精與情志 《素問(wèn)·六節(jié)臟象論篇》云：“肺者，氣之本也。”主發(fā)肅降，肺氣降于右與肝氣生于左相互對(duì)應(yīng)共同參與人體氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)，在氣的生成過(guò)程中也起著重要的作用。通過(guò)調(diào)肺可調(diào)節(jié)全身之氣，使氣機(jī)條暢而治療一些情志病[13]。腎在志為恐、腎藏精-精生髓-髓充腦這一過(guò)程形成了神志活動(dòng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，腎不藏精則腦髓不養(yǎng)，便會(huì)影響心主神明的功能從而出現(xiàn)神志活動(dòng)失常[14]。

中土理論中陽(yáng)土右旋下行“陽(yáng)降化陰，陰降于右則為肺，將于下則為腎?！倍笟庀滦胁⒎悄苤苯踊I精，需要由肺氣下降“肺氣清降，降而不已，清化為寒，則生腎水”“并精而出入者謂之魄”即是指的肺藏魄“精為盈也，而結(jié)其陰魄?！比鐖D1所示。

“精盈于魄而藏于腎”腎精與心神在情志病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，一是體現(xiàn)在心腎相交，陰陽(yáng)既濟(jì)上；腎精伴隨腎陽(yáng)向上，心火伴隨心陰向下二者相交則“神清而不搖”如果肺氣胃氣不降，腎精無(wú)所化生，又如何能與心神相交，也就不能使“神清而不搖”。見(jiàn)圖2。

圖2 脾升胃降而心腎相交Fig.2 Spleen rises and stomach falls while heart and kidney intersect

另一方面則是體現(xiàn)在精能夠化生心神；關(guān)于精化神還是氣化神這一點(diǎn)自古以來(lái)就有許多不同的看法，《類證制裁·內(nèi)景綜要》曰：“神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神，”認(rèn)為氣能生神?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“神者，水谷之精氣也?！薄镀⑽刚摗な⊙泽稹吩唬骸皻饽松裰?，精乃氣之子。”這里又認(rèn)為氣能夠生精，筆者認(rèn)為此氣非彼氣，氣能生精指的是中氣也就是脾胃之氣，而氣能化神指的則是一身之氣主要是指的營(yíng)氣，營(yíng)氣在臟腑就為血，在經(jīng)絡(luò)就為營(yíng)。肝藏血，血舍魂，積溫化火而生心火離不開(kāi)血的營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)作用，其根本是中氣化生精血而肝血充足肝魂，是肝魂上升為神的的前提條件，所以真正化生心神的就是肝血。所謂“精血同源”，腎水的來(lái)源為胃氣右旋下降，先成其魄，降而化精，而心火的來(lái)源為脾氣左旋上升，先成其魂，再升而化神，肝血的來(lái)源為脾氣左旋、腎精的來(lái)源為胃氣右旋，生成肺魄再進(jìn)一步化生而來(lái)。肝血與腎精二者的來(lái)源并不相同，但是脾胃二土即是又坎離二卦所化生的，加之水為木之母，故腎精可以充養(yǎng)肝血，雖然來(lái)源不同但卻是一同化生心神，故腎精充足肝血充足為心神化生的前提條件，故謂積精以全神。見(jiàn)圖3。

3 中土五行理論下情志病病案分析

《四圣心源》曰：“癲病者，安靜而多悲恐，肺腎之氣旺也?？癫≌?，躁動(dòng)而多喜怒，肝心之氣旺也?！闭J(rèn)為脾氣與肝氣一同上升，如果脾為濕所困不僅脾氣不升肝氣也不能正常升發(fā)，故肝郁生熱，此時(shí)肝氣旺盛則表現(xiàn)為怒，若火氣旺盛表現(xiàn)為喜。濕寒邪氣傷及脾胃則飲食不能胃氣不降，胃氣不降肺氣亦不降，肺氣不降則不能化生腎精，故或悲或恐身靜神迷。在治療中黃元御注重健脾化痰安神，方用：苓甘姜附龍骨湯，方中茯苓、甘草健脾祛濕，半夏降胃氣，胃氣降則肺氣亦降，麥門(mén)冬則清肺生津，龍骨、牡蠣安神定志，斂神藏精，干姜、附子溫脾暖腎。黃元御以脾胃氣機(jī)為人體氣機(jī)之軸入手，充分考慮臟腑間的關(guān)系運(yùn)用此方來(lái)治療癲病，并在原文中注明“有痰者，加蜀漆”如果脾胃功能異?？赡苌刹±懋a(chǎn)物，另病癥更加復(fù)雜，其根本就是在于“中土”。

有學(xué)者用“柴芍六君子湯”治療產(chǎn)后抑郁癥效果良好[15]，認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，故此病應(yīng)從脾胃論治。女子產(chǎn)后血虛、加之哺乳更加耗傷精血，原本肝藏血，多從補(bǔ)肝血進(jìn)行治療，但歸根到底補(bǔ)肝治法仍然需經(jīng)脾胃的運(yùn)化生成，如隔靴騷癢。故此學(xué)者從脾胃進(jìn)行論治，效果頗佳。趙建民等[16]通過(guò)臨床觀察大量郁證患者，總結(jié)了治郁證當(dāng)“立足于脾胃，兼顧心肝”的理論，并據(jù)脾胃受傷程度將郁證分為初期、中期、后期。初期應(yīng)該注意“保脾調(diào)肝”防止疾病發(fā)展傳變；中期脾胃受傷，氣機(jī)郁滯而出現(xiàn)各種病理變化，治療應(yīng)祛邪兼扶正；后期脾胃嚴(yán)重受損，治療應(yīng)以扶正為主兼顧驅(qū)邪。

圖3 中土理論中的“積精全神”Fig.3 “Intensive intension”in the theory of middle earth

張仲景名方“甘麥大棗湯”治療“悲傷欲哭”臟燥，臟燥多發(fā)生在女子絕經(jīng)期，此時(shí)期女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。病機(jī)根本在于肝腎陰虛，肝腎之氣不升，肺氣獨(dú)盛。方中浮小麥為君藥歸心經(jīng)可以除虛熱，可清心安神；甘草可以補(bǔ)脾益氣，脾氣主升又能化生精血；大棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血和胃。肝體陰而用陽(yáng)肝氣之所以不升是因?yàn)楦侮幉蛔?，大棗補(bǔ)血，甘草補(bǔ)脾氣升發(fā)肝脾之氣與肺胃下降之氣相互制衡，故能標(biāo)本兼治、藥到病除。

4 總結(jié)與展望

中土五行理論下情志的發(fā)生發(fā)展與臟腑所藏精氣相關(guān)，肝藏血體陰而用陽(yáng)，肝血不足，肝氣虛而不升而腎氣生發(fā)故表現(xiàn)為恐；心藏神，心氣主降，心神正常下降就表現(xiàn)為喜，如心神虛而不降，肺氣旺盛下降則表現(xiàn)為悲；其中肝血來(lái)源于脾化生傳輸?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因“乙癸同源”故又受到腎精水平的影響；心神下降腎精上升相交為為正常狀態(tài)，如有一臟升降功能失常就會(huì)出現(xiàn)情志上的異常?？梢?jiàn)肝氣升心氣降在情志的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到直接作用，心肝二臟所藏精氣是否充盈、升降是否正常主導(dǎo)情志的發(fā)生發(fā)展。而肺腎二臟在情志的發(fā)生過(guò)程中起到間接作用主要體現(xiàn)在：1）腎精的化生，腎精足可滋養(yǎng)肝血。2）腎精足腎氣升才能與心神相交。3）肺氣下降，肅降的功能失常會(huì)導(dǎo)致心火不降、同時(shí)也會(huì)造成腎精不足。在情志病發(fā)生之初或可無(wú)關(guān)脾胃，但隨著病情衍化發(fā)展會(huì)影響脾胃的功能異常，最終使病情進(jìn)一步惡化。

故在中土五行理論下五臟均參與情志病的發(fā)生發(fā)展，不論出現(xiàn)怎樣的情志異常，隨著疾病的發(fā)展一定會(huì)影響到中氣的升降失調(diào)，隨著疾病的變化形成惡性循環(huán)，最終疾病進(jìn)一步發(fā)展。所以情志病的治療中應(yīng)主要把握臟腑精氣盛衰的狀態(tài)及臟腑特點(diǎn)，從而進(jìn)一步了解氣機(jī)失常的具體臟腑，針對(duì)臟腑選擇用藥及配伍。