凡有非 夏勝 尤琳 陳先帥 李久源 劉艦

安徽省亳州市人民醫(yī)院骨科（安徽亳州236800）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament ，ACL）重建是目前治療ACL 損傷的主要方法，其核心技術(shù)理念由早期的過(guò)頂、等長(zhǎng)重建已逐漸過(guò)渡為解剖重建。然而，關(guān)于解剖重建中股骨隧道建立方法，目前仍存在爭(zhēng)議[1]。有研究認(rèn)為，前內(nèi)側(cè)（anterior medial，AM）入路相比經(jīng)脛骨隧道（tibiofibular tunnel，TT）入路，可獲得更為滿意的解剖中心點(diǎn)股骨隧道[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)[3]，通過(guò)制備較淺的脛骨隧道也可獲得良好的解剖位股骨隧道。但是，關(guān)于兩種方法的臨床療效以及實(shí)際隧道定位情況，目前仍缺少研究對(duì)比。本研究使用改良TT入路及AM 入路兩種方法進(jìn)行ACL 單束重建，比較其股骨隧道的位置差異以及臨床療效，進(jìn)一步探討經(jīng)改良TT入路實(shí)現(xiàn)ACL解剖重建的可能性。

1 資料與方法

1.1 患者納入

回顧性納入2016年1月～2017年12月期間我科收治的42例ACL損傷患者，所有患者均由同一名主刀醫(yī)生在關(guān)節(jié)鏡下采用改良TT入路或AM入路進(jìn)行ACL解剖重建（TT組24例，AM組18例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)手術(shù)；②采用關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建治療；③采用腘繩肌腱作為移植物；②患者知情同意且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；②髁間窩增生狹窄或伴有明顯骨關(guān)節(jié)炎改變（Outbrige Ⅳ度損傷）；③膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④膝關(guān)節(jié)發(fā)育異?；颊?。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，仰臥位。麻醉后常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)體格檢查。建立入路，鏡下證實(shí)前交叉韌帶完全斷裂，明確并處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并損傷。兩組患者均取同側(cè)自體腘繩肌腱進(jìn)行重建。

1.2.1 AM組

首先經(jīng)輔助前內(nèi)入路制作股骨隧道。前內(nèi)輔助入路在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路內(nèi)下方約1 cm處，緊貼內(nèi)側(cè)半月板上緣，可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，應(yīng)用穿刺針定位，避免損傷內(nèi)側(cè)半月板。需將膝關(guān)節(jié)屈曲至120°，在操作中注意避免損傷股骨內(nèi)髁軟骨。通過(guò)股骨ACL股骨殘端定位足印中心，或裸化股骨外髁內(nèi)側(cè)面來(lái)識(shí)別住院醫(yī)師棘及分叉棘，在髁后壁距離邊緣約0.5 cm 處進(jìn)行定位。常規(guī)4.5 mm鉆頭預(yù)制骨道后，依據(jù)移植物直徑使用7～8 mm鉆頭行骨道擴(kuò)大。隨后屈膝90°，于脛骨端解剖中心位點(diǎn)制作脛骨隧道。最后將4股自體腘繩肌腱引入隧道內(nèi)，股骨端采用Endobutton（Smith & Nephew 公司）固定，脛骨端采用可吸收擠壓螺釘（Smith&Nephew公司）和5.0 mm帶線錨釘雙重固定。

1.2.2 TT組

使用脛骨端定位器（Smith & Nephew 公司）于ACL解剖足印點(diǎn)中心處進(jìn)行定位。脛骨隧道外口在關(guān)節(jié)線下約2 cm處，與脛骨矢狀面成角40°左右，與平臺(tái)面水平線成35°～40°（圖1，圖2）?？耸厢樳M(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)約2 cm，鏡下評(píng)估克氏針頂點(diǎn)與ACL解剖中心位點(diǎn)的位置關(guān)系，全范圍屈伸活動(dòng)，檢查克氏針與髁間窩有無(wú)撞擊，若位置不良，需重新定位（圖3，圖4）。屈膝90度，經(jīng)脛骨隧道制備股骨隧道。隨后引入并固定移植物，方法同AM組。

圖1 脛骨隧道入口位置與脛骨 縱軸成角約40°左右

圖2 脛骨隧道入口與 平臺(tái)面成35°左右

圖3 克氏針經(jīng)脛骨可到達(dá)解 剖中心位點(diǎn)，位置良好

圖4 屈膝90°,經(jīng)脛骨行股骨 骨道內(nèi)口周圍骨屑清理

1.3 術(shù)后康復(fù)

兩組患者使用相同的康復(fù)方案。術(shù)后患肢統(tǒng)一佩戴可調(diào)式支具保護(hù)10周。術(shù)后第2天開始股四頭肌肌力訓(xùn)練，4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍逐漸達(dá)到90°，6～8周恢復(fù)到接近正常范圍。術(shù)后6周開始部分負(fù)重，8周后完全負(fù)重，12周后允許慢跑，6個(gè)月后可參加非接觸性體育活動(dòng)，1年后逐步參加接觸性體育活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 臨床療效

記錄兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分、Lysholm 評(píng)分，記錄術(shù)前及末次隨訪時(shí)KT1000 膝關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x在88.9 N 時(shí)脛骨相對(duì)位移及軸移試驗(yàn)結(jié)果，其結(jié)果由兩名高年資主治醫(yī)師確認(rèn)。

1.4.2 影像學(xué)結(jié)果

術(shù)后1周內(nèi)行膝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，經(jīng)髁間窩頂線截除股骨內(nèi)側(cè)髁，顯露股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的股骨骨道內(nèi)口位置（圖5），運(yùn)用Bernard等[4]提出的四格表法定位股骨骨道內(nèi)口中心點(diǎn)在表格中的位置并記錄其與底邊A，B 的投影比值，數(shù)值用百分比表示。具體測(cè)量方法如下：髁間窩頂點(diǎn)線（Blumensaat線）作為四格表上底邊A，過(guò)股骨外側(cè)髁前后骨皮質(zhì)（b，c）作底邊A 的垂線B、C，底線D 為股骨外側(cè)髁下緣與底邊A 的平行線（圖6）。術(shù)后3個(gè)月左右對(duì)患者患膝關(guān)節(jié)行MRI檢查，在不同層面進(jìn)行股骨骨道位置測(cè)量，取矢狀位圖層測(cè)量移植物實(shí)質(zhì)部與關(guān)節(jié)線之間的夾角（JGS）（圖7），于冠狀位圖層測(cè)量移植物實(shí)質(zhì)部與關(guān)節(jié)線之間的夾角（JGC）（圖8）。

圖5 截去股骨內(nèi)側(cè)髁，顯露股骨骨道內(nèi)口

圖6 四格法量化骨道內(nèi)口位置

圖7 矢狀位圖層測(cè)量移植肌腱實(shí)質(zhì)部與關(guān)節(jié)線之間的夾角（JGS）

圖8 冠狀位圖層測(cè)量移植肌腱實(shí)質(zhì)部與關(guān)節(jié)線之間的夾角（JGC）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率組間比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TT 組中，男13 例，女11 例；年齡20～42 歲，平均31.4 歲；損傷原因：運(yùn)動(dòng)傷18 例，車禍傷5例，重物砸傷1例；左膝13例，右膝11例；半月板損傷10 例，關(guān)節(jié)軟骨損傷4 例，Outbrige 分度均＜Ⅲ度。AM 組中，男10 例，女8 例；年齡18～37 歲，平均28.8歲；損傷原因：運(yùn)動(dòng)傷12 例，車禍傷4 例，重物砸傷2例；左膝10例，右膝8例；半月板損傷8例，關(guān)節(jié)軟骨損傷2例，Outbrige分度均＜Ⅲ度。

2.2 臨床療效

兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)骨折、感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1年。兩組患者IKDC 評(píng)分、Lyshlm 評(píng)分末次隨訪時(shí)相較術(shù)前均得到顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間比較，術(shù)前與術(shù)后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。末次隨訪時(shí)，兩組患者膝關(guān)節(jié)前方松弛度均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。末次隨訪時(shí)，兩組患者軸移試驗(yàn)陰性率與術(shù)前比較均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較，術(shù)前與術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 影像學(xué)結(jié)果

CT及MRI結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨道擴(kuò)大、脛骨端骨質(zhì)劈裂或骨道長(zhǎng)度不夠?qū)е碌臄D壓釘釘尾位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)等不良事件。

三維CT重建分析結(jié)果顯示，四格表法定位股骨骨道中心位點(diǎn)位置，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。MRI測(cè)量JGS、JGC角，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表1 兩組手術(shù)前后IKDC、Lysholm評(píng)分及前方松弛度比較（ ± s）

表1 兩組手術(shù)前后IKDC、Lysholm評(píng)分及前方松弛度比較（ ± s）

組別例數(shù)AM 18 IKDC評(píng)分術(shù)前63.5 ± 4.9末次隨訪91.3 ± 3.9 Lysholm評(píng)分術(shù)前64.7 ± 5.2末次隨訪92.1 ± 2.9 TT統(tǒng)計(jì)值24 62.2 ± 4.3 t=0.34 P=-0.97 90.8 ± 3.2 t=0.67 P=-0.42統(tǒng)計(jì)值t=-17.3 P＜0.001 t=-25.1 P＜0.001 62.6 ± 3.3 t=0.51 P=-0.63 91.5 ± 3.5 t=0.58 P=-0.34統(tǒng)計(jì)值t=-20.3 P＜0.001 t=-28.4 P＜0.001

表2 兩組手術(shù)前后前向松弛度結(jié)果比較（ ± s）

表2 兩組手術(shù)前后前向松弛度結(jié)果比較（ ± s）

組別例數(shù)AM 18脛骨相對(duì)位移（mm）術(shù)前7.6 ± 0.6末次隨訪1.6 ± 0.3 TT統(tǒng)計(jì)值24 7.5 ± 0.9 t=-0.58 P=0.56 1.5 ± 0.5 t=0.56 P=0.37統(tǒng)計(jì)值t=35.6 P＜0.001 t=30.3 P＜0.001

表3 兩組手術(shù)前后軸移試驗(yàn)結(jié)果比較[例（%）]

表4 術(shù)后骨道位置比較（ ± s）

表4 術(shù)后骨道位置比較（ ± s）

A線（%）B線（%）AM 30.8 ± 1.7 39.3 ± 1.5 TT 30.4 ± 0.9 37.6 ± 2.1 P值0.221 0.069

表5 術(shù)后MRI圖像JGS、JGC角度測(cè)量結(jié)果比較（ ± s）

表5 術(shù)后MRI圖像JGS、JGC角度測(cè)量結(jié)果比較（ ± s）

組別AM TT P值例數(shù)18 24—JGS（°）46.58 ± 0.26 44.73 ± 0.38 0.420 JGC（°）61.27 ± 0.39 60.85 ± 0.46 0.203

3 討論

本研究通過(guò)采用改良TT入路及AM入路兩種方法進(jìn)行ACL 單束解剖重建，比較其股骨隧道的位置差異以及臨床療效情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法在術(shù)后一年時(shí)均能達(dá)到令人滿意的臨床療效，且股骨隧道定位準(zhǔn)確，無(wú)明顯位置差異。

ACL 重建技術(shù)自誕生以來(lái)已歷經(jīng)了數(shù)十年的演變。經(jīng)典的ACL重建是將單束移植物放置在一個(gè)等長(zhǎng)的位置，以確保移植物在不同屈膝角度時(shí)不承受過(guò)度應(yīng)力。但大量的隨訪研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)[4]，等長(zhǎng)重建后的膝關(guān)節(jié)，既不能完全恢復(fù)正常的前后穩(wěn)定性，其旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性又較差。此外，為減少移植物與髁間窩撞擊的風(fēng)險(xiǎn)而放置較高的股骨骨道內(nèi)口位置和靠后的脛骨骨道出口位置，將導(dǎo)致韌帶過(guò)于垂直。從國(guó)外的研究看[5]，早期接受經(jīng)傳統(tǒng)TT入路ACL等長(zhǎng)重建的運(yùn)動(dòng)員中，患膝常無(wú)法恢復(fù)到受傷之前的水平從而選擇二次翻修。一項(xiàng)多中心前交叉韌帶翻修研究發(fā)現(xiàn)[6]，相較移植物選擇、肌腱固定方式等因素，非解剖位置的股骨骨道入口是導(dǎo)致初次ACL重建失敗的最主要原因。其他研究也表明，解剖點(diǎn)定位是否準(zhǔn)確，可對(duì)ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)松弛產(chǎn)生明顯影響。骨道內(nèi)口定位欠佳，屈伸膝活動(dòng)過(guò)程中將導(dǎo)致移植物與后交叉韌帶及股骨髁間窩之間的摩擦與撞擊，亦或?qū)е马g帶在特定角度承受過(guò)度應(yīng)力而導(dǎo)致移植物失效[7]。因此，隨著對(duì)ACL解剖及生物力學(xué)研究的不斷深入，大多數(shù)術(shù)者開始放棄等長(zhǎng)重建，追求解剖重建。

目前針對(duì)ACL 解剖雙束與解剖單束重建也有爭(zhēng)議。經(jīng)中長(zhǎng)期隨訪證實(shí)[8]，在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、臨床功能、移植物失敗率及膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎改變等方面，雙束解剖重建較單束重建均未表現(xiàn)出明顯差異。因此，本次研究中我們?nèi)匀皇褂媒馄蕟问亟ㄗ鳛榛拘g(shù)式。

ACL 解剖重建時(shí)脛骨端的定位相對(duì)簡(jiǎn)單，原因在于在保留殘端的情況下，以中心定位即可獲得良好的內(nèi)口位置[9]。而股骨端隧道定位則相對(duì)更為困難，且由于更接近膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)軸而顯得更為重要。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)TT入路技術(shù)很難達(dá)到股骨解剖中心位點(diǎn)，是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的脛骨隧道過(guò)于陡直，與脛骨縱軸成角過(guò)小，獲得的股骨位點(diǎn)偏上偏后，從而導(dǎo)致重建后的韌帶伸直位緊張、屈曲位過(guò)于松弛，膝關(guān)節(jié)術(shù)后可產(chǎn)生慢性不穩(wěn)，甚至繼發(fā)半月板損傷及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生[10]。本研究中，我們采用改良TT 入路，在膝關(guān)節(jié)線下約2 cm 處，與脛骨矢狀面成角40°左右，與平臺(tái)面水平線成35°～40°左右，可制備出較淺的脛骨隧道來(lái)獲得解剖位股骨單隧道。在孫磊等[11]的研究中，其通過(guò)脛骨骨道保留交叉韌帶股骨端殘跡重建技術(shù)的理念與本研究中的經(jīng)TT入路解剖重建類似，但在建立脛骨隧道時(shí)的冠狀面及矢狀面成角與本次研究有5°～10°左右的偏差，可能是因?yàn)槠溲芯恐械拿劰撬淼廊肟谳^關(guān)節(jié)線更遠(yuǎn)，所以需要更大的成角來(lái)到達(dá)股骨解剖中心點(diǎn)。在袁振[12]等的研究中，通過(guò)建立膝關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本模型，運(yùn)用“雙面激光技術(shù)”構(gòu)建ACL的空間構(gòu)象，在手術(shù)技術(shù)方面仍然是通過(guò)改良脛骨骨道位置來(lái)獲得股骨解剖中心位點(diǎn)。

膝關(guān)節(jié)平片及CT 可客觀有效地評(píng)價(jià)ACL 重建術(shù)后的骨道位置是否良好，CT三維重建更能直觀顯示股骨隧道內(nèi)口與髁間窩后壁的位置關(guān)系，Bernard 等提出的四格表定位法被認(rèn)為可更準(zhǔn)確量化股骨骨道內(nèi)口的位置關(guān)系。王震宇等[13]的研究中提出定位點(diǎn)在四格表中1∶1 位置時(shí)為最佳定位點(diǎn)，本研究結(jié)果與這一觀點(diǎn)稍有出入，本研究中的股骨骨道內(nèi)口位置更加偏低偏后。對(duì)兩組的骨道內(nèi)口進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)改良的TT入路獲得的股骨骨道內(nèi)口并未出現(xiàn)位置偏高或者過(guò)頂?shù)痊F(xiàn)象。但基于ACL的三維空間構(gòu)象，單純的CT三維重建并不能直觀了解關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的走形及術(shù)后移植物的生理改變狀態(tài)。筆者運(yùn)用MRI來(lái)對(duì)術(shù)后移植物及骨道位置進(jìn)行評(píng)價(jià)，克服了傳統(tǒng)的X線片及CT在軟組織評(píng)估上的不足。從MRI不同層面可直觀了解到移植物是否存在內(nèi)撞擊、髁間窩撞擊、骨道擴(kuò)大及移植物松弛。基于Lee等[14]提出的JGS、JGC角的概念，筆者對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月的移植物進(jìn)行評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)，TT組患者的JGS、JGC 角與AM 組無(wú)明顯差異。這進(jìn)一步說(shuō)明經(jīng)改良的TT 入路，可獲得與AM 入路相似的隧道定位。

事實(shí)上，經(jīng)TT 入路與經(jīng)AM 入路建立股骨隧道誰(shuí)更有優(yōu)勢(shì)仍無(wú)定論。經(jīng)AM入路時(shí)，對(duì)脛骨骨道的空間位置并沒(méi)有太多要求，手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)周期較短，易于掌握。但在一些特殊病例中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)股骨骨道長(zhǎng)度較短、腱骨接觸面積不足而導(dǎo)致重建失??；極度屈膝時(shí)若對(duì)股骨隧道定位不準(zhǔn)確，則有損傷股骨內(nèi)髁軟骨的可能性。經(jīng)TT入路的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)須極度屈膝，股骨骨道建立時(shí)屈膝90°即可，同時(shí)良好的股骨骨道出口又可以減少紐扣鋼板對(duì)髂脛束的刺激。在膝關(guān)節(jié)多組韌帶重建手術(shù)中，采用TT入路完成ACL股骨通道的建立亦可有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間。但在一些身高不足或骨質(zhì)疏松的患者中，我們不建議使用改良的TT 入路，因?yàn)槊劰嵌说臄D壓固定會(huì)增加骨道劈裂骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而改良后的脛骨骨道是否會(huì)對(duì)移植物的生物力學(xué)效應(yīng)有影響，仍需要進(jìn)一步研究。

綜上，采用改良經(jīng)脛骨隧道入路和前內(nèi)側(cè)入路重建ACL，均可獲得良好的股骨解剖中心隧道定位，骨道位置無(wú)明顯差異，術(shù)后早期療效令人滿意。但改良TT入路對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)時(shí)間都會(huì)相應(yīng)增加，臨床上作為常規(guī)術(shù)式仍需進(jìn)一步探討。