中華醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)療分會足踝工作委員會、李宏云（執(zhí)筆）、徐翰林（執(zhí)筆）、白露、常非、陳世益、陳萬、方真華、桂鑒超、郭秦?zé)?、胡躍林、華英匯、黃海晶、焦晨、李棋、李文翠0、梁曉軍、蘆浩、鹿亮、苗旭東、曲家富、宋衛(wèi)東、唐康來、陶旭、王志堅(jiān)、王雪松、魏民、魏世雋0、相大勇、徐海林、楊茂偉、詹俊鋒、張奉琪、趙峰、朱永展（除執(zhí)筆人外，其他作者按姓氏拼音首字母排序）

1 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院；3 吉林大學(xué)第二醫(yī)院；4 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院；5 武漢市第四醫(yī)院；6 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院；7 北京大學(xué)第三醫(yī)院；8 天津市天津醫(yī)院；9 四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院；10 深圳市第二人民醫(yī)院；11 西安紅會醫(yī)院；12 北京大學(xué)人民醫(yī)院；13 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院；14 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院；15 唐山市第二醫(yī)院；16 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；17 大連市第三人民醫(yī)院；18 北京積水潭醫(yī)院；19 中國人民解放軍總醫(yī)院；20 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院；21 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院；22 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；23 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；24 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院；25 佛山市中醫(yī)院

1 前言

跟腱腱病是臨床上最為常見的足踝部過度使用性損傷之一[1]，常見的臨床癥狀包括跟腱區(qū)域的疼痛、腫脹以及功能受限。以往曾有多個專業(yè)名詞來描述這一疾病，包括跟腱炎、跟腱變性，以及腱圍炎等。但是，組織病理學(xué)研究卻未在跟腱腱病組織中發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞，取而代之的是發(fā)現(xiàn)跟腱組織損傷后的修復(fù)失敗，發(fā)生退行性改變。因此，在1998年，Maffulli 等首次將這類疾病稱之為“腱病”[2]。隨后這一疾病的名稱被大部分醫(yī)生接受，一直沿用至今。根據(jù)損傷部位，又分為非止點(diǎn)性腱?。òl(fā)生在離止點(diǎn)2～6 cm范圍內(nèi)）和止點(diǎn)性腱病（發(fā)生在離止點(diǎn)2 cm范圍內(nèi)）兩種[3，4]。

雖然跟腱腱病這一損傷的名稱已基本確定，但是其病因、病理、診斷、治療和康復(fù)方面至今尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，這也給臨床工作的開展帶來了諸多不便，臨床第一線醫(yī)生在面對這一病損時往往沒有可供參考的標(biāo)準(zhǔn)用于診斷和治療。鑒于上述原因，中華醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)療分會足踝工作委員會組織全國運(yùn)動醫(yī)學(xué)及足踝外科領(lǐng)域的專家編寫了中英文版本的專家共識，對止點(diǎn)性跟腱腱病的診斷、治療等十個關(guān)鍵問題提供指導(dǎo)性意見[5]。

2 方法

34位運(yùn)動醫(yī)學(xué)及足踝外科領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓⑴c本共識的編寫。這34 位專家均在相關(guān)領(lǐng)域具備豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)。共識形成方式參照德爾菲法（Delphi method）進(jìn)行。首先由34 名專家分別組成10 個小組，對跟腱止點(diǎn)性腱病的十個相關(guān)臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、歸納，并對所檢索文獻(xiàn)進(jìn)行等級評定，之后形成草案。這些問題均為臨床醫(yī)生較為關(guān)心且目前尚無明確結(jié)論的問題，包括：①跟腱止點(diǎn)性腱病的定義、病因以及病理改變；②跟腱止點(diǎn)性腱病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、診斷與鑒別診斷；③跟腱止點(diǎn)性腱病的輔助檢查：X線片、CT、B 超和MRI 的應(yīng)用；④跟腱止點(diǎn)性腱病保守治療及手術(shù)治療的適應(yīng)癥；⑤跟腱止點(diǎn)性腱病的康復(fù)訓(xùn)練（牽拉訓(xùn)練、深部按摩、肌力訓(xùn)練等）對跟腱止點(diǎn)性腱病的治療效果；⑥物理治療（超聲、低能量激光、體外沖擊波、冰敷、針灸等）對跟腱止點(diǎn)性腱病的治療機(jī)制及效果；⑦跟腱止點(diǎn)性腱病手術(shù)：切開清理與再修復(fù)；⑧跟腱止點(diǎn)性腱病手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)；⑨跟腱止點(diǎn)性腱病手術(shù)：切開重建；⑩跟腱止點(diǎn)性腱病術(shù)后的康復(fù)。

每個專家小組設(shè)置一名聯(lián)系人，負(fù)責(zé)該小組與共識編寫小組的聯(lián)絡(luò)工作，并負(fù)責(zé)起草該小組所負(fù)責(zé)條目的編寫，同時也在最終的共識討論會上陳述此條目，并回答各專家提出的問題。

在之后召開的專家共識會議上對這10 個問題分別進(jìn)行陳述，對其中存在的疑問進(jìn)行討論以及無記名投票。每一個條目的陳述均分為兩部分：第一部分，陳述人首先陳述條目，如果有其他專家對其中內(nèi)容存在不一致意見，需要進(jìn)行修改，即可發(fā)起修改動議，此時如果同時有其他兩名專家同時支持修改動議，即啟動無記名的修改動議投票，如果投票同意的比例達(dá)到或超過67%，則修改條目內(nèi)容，低于67%則條目內(nèi)容不予修改；第二部分，待所有與會專家不再提出修改意見，則再次進(jìn)行無記名投票，如投票同意的比例大于50%，則共識得以通過，并可發(fā)表。如投票同意的比例等于或低于50%，則該條目不予通過，并且不在之后的專家共識中進(jìn)行發(fā)表。專家共識的推薦強(qiáng)度按投票同意的百分比進(jìn)行區(qū)分：51%～74%，意見一致；75%～99%，強(qiáng)一致；100%，完全贊同[6]。

每一個條目中所引用的參考文獻(xiàn)均進(jìn)行文獻(xiàn)證據(jù)等級分級（表1）[6]，按照文獻(xiàn)等級最高的級別進(jìn)行推薦。

表1 文獻(xiàn)證據(jù)等級分級

3 結(jié)果

所有10個條目均獲得了投票通過，可以專家共識形式進(jìn)行發(fā)表。

條目1 跟腱止點(diǎn)性腱病的定義、病因及病理改變

定義：跟腱止點(diǎn)性腱病是發(fā)生在跟腱距跟腱止點(diǎn)2 cm 內(nèi)的退行性變和慢性損傷，常由過度使用引起，常見癥狀包括疼痛、腫脹和功能受限。

病因：引起跟腱止點(diǎn)性腱病的病因包括內(nèi)源性和外源性。外源性的過度使用性損傷在跟腱止點(diǎn)性腱病的發(fā)生發(fā)展中起到主要作用。內(nèi)外源性因素往往共同作用，加速病情的進(jìn)展。

病理：腱病組織的肉眼改變包括肌腱直徑增粗、表面不光滑、顏色變黃、質(zhì)地變硬、彈性下降、退變性撕裂。跟腱腱病的微觀表現(xiàn)為平行膠原結(jié)構(gòu)喪失、纖維完整性喪失、脂肪浸潤、鈣化或骨化和毛細(xì)血管增生。

投票同意率：100%（完全贊同）證據(jù)等級：E

條目2 跟腱止點(diǎn)性腱病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、鑒別診斷與診斷

臨床表現(xiàn)：患者主訴跟腱止點(diǎn)部位的疼痛不適，運(yùn)動時加劇疼痛；漸進(jìn)性病程，后期逐漸表現(xiàn)為任何活動都可引發(fā)疼痛。

體檢：跟骨結(jié)節(jié)后方腫脹、壓痛；踝關(guān)節(jié)主動背伸受限和提踵力量減弱；Silverskold試驗(yàn)可為陽性。

鑒別診斷：需要和跟骨后滑囊炎，跟腱腱圍炎、跟腱非止點(diǎn)性腱病以及跟腱止點(diǎn)撕脫等相鑒別。

投票同意率：82.6%（強(qiáng)一致）證據(jù)等級：E

條目3 跟腱止點(diǎn)性腱病的輔助檢查：X 片、CT、B 超和MRI的應(yīng)用

X線、B超、CT、MRI對跟腱止點(diǎn)性腱病均有重要診斷價值。X線片可發(fā)現(xiàn)跟腱鈣化或骨化以及跟骨結(jié)節(jié)后上方的異常表現(xiàn)；B超可較好明確跟腱病變，但非常依賴于技術(shù)人員的水平；CT能較準(zhǔn)確評估病灶的位置及大?。籑RI可以詳細(xì)評估跟腱及跟腱周圍組織病變。

投票同意率：85.2%（強(qiáng)一致）證據(jù)等級：B2

條目4 跟腱止點(diǎn)性腱病保守治療及手術(shù)治療的適應(yīng)癥

跟腱止點(diǎn)性腱病應(yīng)首先考慮保守治療。保守治療后癥狀不緩解3 至6 個月應(yīng)考慮手術(shù)治療。跟腱止點(diǎn)性腱病患者如同時合并以下危險(xiǎn)因素，則保守治療失敗風(fēng)險(xiǎn)較大，可考慮直接進(jìn)行手術(shù)治療：（1）治療前VAS 疼痛評分大于4 分；（2）踝關(guān)節(jié)活動度受限；（3）皮質(zhì)激素局部注射史；（4）跟腱發(fā)生鈣化。跟腱止點(diǎn)性腱病如合并跟腱止點(diǎn)撕裂或跟腱斷裂，應(yīng)手術(shù)治療。

投票同意率：80.8%（強(qiáng)一致）

證據(jù)等級：C

條目5 康復(fù)訓(xùn)練（牽拉訓(xùn)練、深部按摩、肌力訓(xùn)練等）對跟腱止點(diǎn)性腱病的治療效果

康復(fù)訓(xùn)練（離心性鍛煉∕按摩治療∕牽拉訓(xùn)練等）對跟腱止點(diǎn)性腱病有一定作用，但沒有對非止點(diǎn)性腱病的效果好。離心性鍛煉對跟腱止點(diǎn)性腱病有一定作用，結(jié)合牽拉訓(xùn)練或結(jié)合按摩治療可以提高治療效果。

投票同意率：93.8%（強(qiáng)一致）

證據(jù)等級：B1

條目6 物理治療（超聲、低能量激光、體外沖擊波、冰敷、針灸等）對跟腱止點(diǎn)性腱病的治療機(jī)制及效果

物理治療可以作為跟腱止點(diǎn)性腱病的輔助治療，體外沖擊波治療應(yīng)用廣泛，獲得了較好的臨床療效，而其它物理治療方法也有一定的治療效果，但報(bào)道較少，且缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。目前對物理治療有效性的隨機(jī)對照研究仍然較少，尚無法得出結(jié)論哪一種物理治療方法優(yōu)于另外一種治療方法。

投票同意率：95.8%（強(qiáng)一致）

證據(jù)等級：B1

條目7 跟腱止點(diǎn)性腱病手術(shù)：切開清理與再修復(fù)

切開手術(shù)是治療跟腱止點(diǎn)性腱病的一種常用方法，根據(jù)病變部位和累及范圍及是否合并鈣化或骨化來選擇手術(shù)入路。充分的暴露和徹底的清理術(shù)是獲得較高臨床滿意率的基礎(chǔ)。止點(diǎn)變性和鈣化嚴(yán)重導(dǎo)致徹底清理后跟腱止點(diǎn)缺損超過50%時需要行止點(diǎn)修復(fù)。

投票同意率：92.3%（強(qiáng)一致）

證據(jù)等級：C

條目8 跟腱止點(diǎn)性腱病手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以作為治療跟腱止點(diǎn)性腱病的一種有效手段。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以用于Haglund畸形切除、跟腱變性組織清理、跟腱增強(qiáng)修補(bǔ)、跟腱重建及腓腸肌腱膜松解等。

投票同意率：95.8%（強(qiáng)一致）

證據(jù)等級：C

條目9 跟腱止點(diǎn)性腱病手術(shù)：切開重建/修補(bǔ)

跟腱止點(diǎn)性腱病徹底清理病變組織后，殘余組織少于50%應(yīng)進(jìn)行止點(diǎn)重建∕修補(bǔ)手術(shù)，可使用單排或雙排技術(shù)。跟腱組織薄弱難以重建時可采用肌腱轉(zhuǎn)位等增強(qiáng)技術(shù)。

投票同意率：95.7%（強(qiáng)一致）

證據(jù)等級：C

條目10 跟腱止點(diǎn)性腱病術(shù)后的康復(fù)

遵循個性化康復(fù)原則，康復(fù)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)跟腱止點(diǎn)缺損范圍、殘余跟腱質(zhì)量和修復(fù)重建強(qiáng)度等情況而定。早期康復(fù)的主要目的是減輕疼痛腫脹，防止切口并發(fā)癥；后期康復(fù)的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量、減少廢用性萎縮。

投票同意率：100%（完全贊同）

證據(jù)等級：E

4 討論

本次針對跟腱止點(diǎn)性腱病的專家共識共有10 項(xiàng)條目，均投票同意通過，其中8項(xiàng)條目為強(qiáng)一致（75%～99%），2項(xiàng)條目為完全贊同（100%）。

腱病這一名稱是在病理觀察的基礎(chǔ)之上提出來的。在較早期的文獻(xiàn)中，這一疾病通常被稱為“肌腱炎”或“腱圍炎”，因?yàn)椴∽兙植砍霈F(xiàn)腫脹、疼痛等典型炎癥反應(yīng)的癥狀。但在病理檢查中并未發(fā)現(xiàn)明顯的炎癥細(xì)胞以及肉芽腫組織（這些組織往往在急性修復(fù)過程中被發(fā)現(xiàn)）[7]。病理檢查發(fā)現(xiàn)的典型改變主要集中在下列三個方面：①腱細(xì)胞數(shù)量無序增加，形態(tài)不規(guī)則，退變明顯，并有發(fā)生凋亡的趨勢；②膠原排列方向紊亂，不規(guī)則卷曲，松散，直徑變小，Ⅰ型膠原含量下降，膠原可見部分?jǐn)嗔眩?③基質(zhì)內(nèi)非膠原組織如纖維連接蛋白、C 型腱蛋白、聚集體、雙聚糖的含量增加[7]。因此，在1998年，Maffulli 等首次將這類疾病稱之為“腱病”[2]。這一名稱一直沿用至今。引起腱病發(fā)生的原因包括內(nèi)源性和外源性兩種[8]。從本質(zhì)上來說，腱病的發(fā)生是因?yàn)楦煨迯?fù)失敗，或修復(fù)的速度慢于損傷的速度所導(dǎo)致的。在這個過程中，內(nèi)源性因素與外源性因素共同發(fā)揮作用，外源性因素中的過度使用性損傷在跟腱止點(diǎn)性腱病的發(fā)生發(fā)展中起到主要作用[8]。

跟腱止點(diǎn)性腱病最主要的臨床表現(xiàn)包括三點(diǎn)：疼痛、腫脹以及功能受限。疼痛早期可間歇性發(fā)生，運(yùn)動時明顯，而隨著病損逐步進(jìn)展，可表現(xiàn)為任何活動都可引發(fā)疼痛。功能受限主要的表現(xiàn)為肌力下降和關(guān)節(jié)活動受限，從而導(dǎo)致運(yùn)動能力下降。

跟腱止點(diǎn)性腱病的保守治療基本是圍繞著腱細(xì)胞、膠原、細(xì)胞外基質(zhì)三種組織的病理改變來進(jìn)行針對性治療。例如，超聲[9]和低分子激光治療[10，11]可促進(jìn)腱細(xì)胞增殖、刺激膠原合成。低分子激光還能抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）生成，減輕細(xì)胞外基質(zhì)的降解，從而達(dá)到治療作用[12，13]。冷凍療法[14]、硬化劑注射[15]、三硝酸甘油酯[16]則可減輕毛細(xì)血管通透率，減輕疼痛。抑肽酶[17]可抑制胰蛋白酶、溶血酶、激肽釋放酶以及MMPs 的生成，減輕基質(zhì)降解，改善肌腱質(zhì)量。富含血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）中含有豐富的生長因子和細(xì)胞因子，可促進(jìn)組織愈合[18，19]。但是，目前仍需要Ⅰ級的隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)來證實(shí)PRP注射治療跟腱止點(diǎn)性腱病的有效性[20]。離心性鍛煉是一種經(jīng)濟(jì)有效而且安全的治療方式，可抑制新生血管再生、促進(jìn)膠原重塑、改善肌腱質(zhì)量[21，22]。離心性鍛煉結(jié)合牽拉訓(xùn)練或結(jié)合按摩治療可以提高治療效果，但不如對非止點(diǎn)性腱病的效果好。沖擊波治療目前應(yīng)用越來越多，臨床上也證實(shí)其有效性[23]，其機(jī)制可能是減輕細(xì)胞外基質(zhì)的破壞，促進(jìn)跟腱組織愈合[24]。與PRP 一樣，目前仍然缺少高質(zhì)量的臨床Ⅰ級的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來證實(shí)沖擊波治療的有效性。

目前認(rèn)為，非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）除了起到鎮(zhèn)痛作用外，并無其他治療作用[20]。有研究甚至發(fā)現(xiàn)NSAIDs 類藥物有可能抑制腱細(xì)胞的遷移和增生，從而抑制肌腱愈合[25]。糖皮質(zhì)激素局部注射雖然在短期內(nèi)可減輕疼痛和腫脹，但最終可導(dǎo)致肌腱萎縮[26]、斷裂[27]、強(qiáng)度降低[28，29]。目前糖皮質(zhì)激素已被列為跟腱止點(diǎn)性腱病的外源性病因之一[8]。

手術(shù)治療的目的是徹底切除病變組織，包括退變及損傷的跟腱組織、鈣化或骨化結(jié)構(gòu)、增生的跟骨后滑囊以及突起的Haglund畸形，并通過細(xì)微創(chuàng)傷的方法來刺激跟腱組織愈合。應(yīng)當(dāng)注意的是，手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對432例患者的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，總體并發(fā)癥的發(fā)生率為11%，再手術(shù)率為3%，傷口壞死的比例為3%，淺表感染的比例為2.5%，淺表神經(jīng)損傷的比例為1%[30]。充分的暴露和病灶徹底的切除術(shù)是獲得較高臨床滿意率的基礎(chǔ)。生物力學(xué)和臨床研究均證實(shí)，如果清理的病變組織不超過跟腱組織的50%，則不會影響跟腱的強(qiáng)度和再斷裂率，當(dāng)清理后殘留跟腱組織不足50%，則需要考慮增強(qiáng)修復(fù)甚至肌腱轉(zhuǎn)位或重建術(shù)[20，31]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐漸開展，其在踝關(guān)節(jié)的應(yīng)用也越來越廣泛。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以有效用于切除Haglund畸形，在正確的操作下，手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，有利于改善手術(shù)療效[32，33]；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還可以用于清理跟腱變性組織、跟腱增強(qiáng)修補(bǔ)、跟腱重建及腓腸肌松解[34-36]。現(xiàn)有的研究顯示關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以在以上應(yīng)用中獲得良好的療效，但由于研究數(shù)量較少，同時跟腱病變的鏡下判斷標(biāo)準(zhǔn)和處理難度較大，仍需要更多高證據(jù)級別的研究來明確這些應(yīng)用的有效性。

術(shù)后康復(fù)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)個性化的重要性，因人而異，要依據(jù)跟腱及跟腱止點(diǎn)的情況、術(shù)中剝離的程度、手術(shù)方式以及病人對手術(shù)的反應(yīng)選擇合適的康復(fù)方法。對于術(shù)后的制動時間，目前仍無統(tǒng)一觀點(diǎn)。早期活動的優(yōu)點(diǎn)在于減輕肌肉萎縮、減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，刺激成纖維細(xì)胞增生，并促進(jìn)膠原重塑[37，38]。但是過早的過度運(yùn)動也會導(dǎo)致血腫形成、切口愈合不良甚至止點(diǎn)撕脫等不良反應(yīng)。

總之，本專家共識聚焦于跟腱止點(diǎn)性腱病的臨床診療方案，有助于臨床醫(yī)生開展跟腱相關(guān)疾病的規(guī)范化診斷和治療。