李莉 王梓 尹夢虹 王一騰 李慶 齊志明

大連市中心醫(yī)院運動醫(yī)學科（遼寧116033）

前交叉韌帶斷裂是臨床常見的運動損傷，關節(jié)鏡下重建交叉韌帶手術是目前的主流治療手段，且技術趨于成熟[1]。康復訓練是決定前交叉韌帶重建術后功能恢復的重要因素之一[2]，而圍手術期康復訓練的時機一直存在爭議，國際上尚無統(tǒng)一的前交叉韌帶重建術后康復標準，常規(guī)指南只給出康復訓練時機的大致時間范圍，而缺乏具體啟動康復時機的判斷指標。這使得各大醫(yī)療機構往往基于官方指南并結合臨床經(jīng)驗制定不同的康復流程，缺乏統(tǒng)一標準及具體依據(jù)。因此，探索一種有效的臨床指標協(xié)助判斷術后康復啟動時機具有重要意義。杠桿試驗是Lelli 等學者提出的針對前交叉韌帶損傷的臨床診斷方法[3]。該檢查方法相對于傳統(tǒng)的前交叉韌帶查體方法，如前抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗等具有更優(yōu)的敏感度及特異性[3]。我們在該檢查手段的基礎上進行改良，提出主動杠桿試驗的概念，即要求患者主動完成該動作，以檢測患者前交叉韌帶的穩(wěn)定性及股四頭肌和腘繩肌的力量，將其作為啟動康復訓練的判斷依據(jù)。本研究采用主動杠桿試驗進行康復的患者與采用固定康復時機與流程的對照組進行對比，探討應用“主動杠桿試驗”作為判斷前交叉韌帶重建術后康復訓練啟動時機標志的可行性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月～2017年10月診斷為前交叉韌帶斷裂并于我院運動醫(yī)學科接受治療的關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術的圍手術期患者。納入標準：（1）臨床診斷為前交叉韌帶斷裂并于我院運動醫(yī)學科行初次關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術的患者；（2）不伴有對側(cè)膝關節(jié)損傷及膝關節(jié)其他韌帶損傷的單側(cè)前交叉韌帶損傷；（3）同側(cè)半月板未損傷或僅行部分清理術；（4）患者手術均由同一組醫(yī)生、同一麻醉師完成，術式均采用自體腘繩肌移植重建前交叉韌帶；（5）患者及家屬遵醫(yī)能力及康復意愿強烈，自愿配合；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有半月板、側(cè)副韌帶等膝關節(jié)結構的并發(fā)損傷需重建或縫合；（2）精神疾病及智障等不能配合者；（3）患有嚴重肝、腎、心、肺功能不全等基礎疾病者，腫瘤患者；（4）膝關節(jié)既往有關節(jié)感染、關節(jié)結核或急、慢性骨髓炎，或合并嚴重的內(nèi)科疾病伴行走受限、下肢其他關節(jié)病變導致嚴重畸形和活動受限的情況。

共計64名患者滿足納入標準及排除標準，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組32 例。其中，實驗組男性16例，女性16例，年齡37.97 ± 6.66歲；對照組男性18 例，女性14 例，年齡37.47 ± 7.87 歲。所有患者隨訪時間為24周。

1.2 手術方式

患者手術均由同一組醫(yī)生、同一麻醉師完成，術式均采用自體腘繩肌移植重建前交叉韌帶，腘繩肌均取自自體同側(cè)膝關節(jié)。麻醉方式采用腰椎椎管內(nèi)麻醉，于小腿前內(nèi)側(cè)作縱切口，取腱器取出半腱肌和股薄肌各一束，編織成韌帶復合體備用。保留前交叉韌帶脛骨及股骨殘端，經(jīng)脛骨隧道向股骨隧道拉入韌帶復合體并用一枚擠壓可吸收螺釘固定。前、后抽屜試驗、Lachman 試驗均陰性，伸、屈膝關節(jié)時無受限后沖洗縫合，加壓包扎，下肢伸直位支具固定。

1.3 康復治療

1.3.1 對照組

（1）術前康復宣教：健康教育是術前康復的重要內(nèi)容，包括介紹手術方案和加快康復策略的措施，教會患者正確使用疼痛評價表格、支具及拐杖、呼吸訓練、膝關節(jié)伸展訓練、肌力訓練、飲食指導等，旨在幫助患者樹立康復的信心，緩解對手術的恐懼心理，更好地配合治療，加快手術的康復進程。

（2）各階段均嚴格遵照《坎貝爾骨科手術學》中前交叉韌帶重建術后常規(guī)康復方案[4]進行。

1.3.2 實驗組

患者入院后康復治療師即介入康復治療項目。

（1）進行與對照組相同的術前康復宣教。

（2）入院第1 天即進行主動杠桿試驗訓練（圖1），具體方法如下：患者平臥或坐于床上，伸直雙下肢后，膝關節(jié)下壓，足跟離床保持6～10 s以上，盡量堅持到感到上抬肢體肌肉酸疼時緩慢放下。將此運動分為3個級別：1 級，患者膝關節(jié)下壓至床面時髕骨出現(xiàn)向上滑動，股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉收縮，但足跟不能抬離床面；2級，患者膝關節(jié)下壓，足跟能夠抬離床面，但抬離床面的高度低于對側(cè)；3級：患者膝關節(jié)下壓，足跟能夠抬離床面，抬離床面的高度與對側(cè)一致（圖3）。

當患者在前交叉韌帶重建術后做主動杠桿試驗出現(xiàn)1 級后即可離床拄拐、下肢佩戴長腿支具進行直腿行走訓練。主動杠桿試驗出現(xiàn)2級后即可進行床上閉鏈下膝關節(jié)屈曲0～90 度訓練及離床拄拐并在下肢佩戴長腿支具的情況下進行行走訓練。主動杠桿試驗出現(xiàn)3 級后即可加強本體感覺訓練及正常步態(tài)行走訓練。

圖1 杠桿試驗[3]

圖2 主動杠桿試驗分級

（3）本體感覺、平衡訓練[5]：可從重心轉(zhuǎn)移、關節(jié)位置覺訓練、靜蹲開始基礎的訓練。若患者已具備良好的姿勢控制且可獨立完成靜蹲動作，即可在較不穩(wěn)定平面（足底放置網(wǎng)球）進行下蹲訓練，并循序漸進地進階到單腿平衡練習及動態(tài)平衡練習，形式可多樣化。兩組患者平均住院時間均為1 周左右，出院前指導患者于家中繼續(xù)行膝關節(jié)屈伸、肌力、行走時正確步態(tài)保持、平衡和本體感覺恢復、保護支具的使用等練習。于術后2 周、4 周、6 周、12 周及24 周至康復門診，評估術后恢復情況并經(jīng)指導繼續(xù)行康復訓練。

1.4 評估方法

隨訪觀察64 例患者的康復進程，分別于術前，術后1 周、2 周、4 周、6 周、12 周及24 周后進行康復療效評定，選取的療效評定指標有：膝關節(jié)功能Lysholm評分、KT-2000 檢查、關節(jié)活動度（range of motion，ROM）[6]以及脫拐時間。

1.4.1 膝關節(jié)功能評估

采用Lysholm膝關節(jié)評分表，項目包括跛行、負重、絞鎖、關節(jié)不穩(wěn)定疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲，滿分100分。

1.4.2 膝關節(jié)脛骨前移度

采用KT-2000檢查，在膝關節(jié)屈曲30°、90°位置下施加20磅拉力，測試脛骨前移的距離。

1.4.3 關節(jié)活動度檢查[7]

做滑板運動的動作，即患者靠近滑板墻仰臥，臀部距離滑板墻約一腳的長度，雙下肢分別放于滑板墻上緩慢向下滑動，直至雙下肢均不能繼續(xù)下滑。此時，用關節(jié)活動度測量儀分別測量健側(cè)膝和患側(cè)膝的最大下滑角度。

1.4.4 脫拐時間

患者行走時完全脫離拐杖輔助的時間。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)± 標準差（±s）表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，各組治療前后比較用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。脫拐時間采用Kaplan-Meier 和LogRank 檢驗方法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、側(cè)別方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 Lysholm評分與膝關節(jié)活動度

表2顯示，術后6周內(nèi)，實驗組Lysholm評分高于對照組（P＜0.05），12周后差異無統(tǒng)計學意義。表3顯示，術后6 周內(nèi)，實驗組ROM 高于對照組（P＜0.05），到12周兩組基本一致。

表2 不同時間兩組Lysholm評分比較（n=32，分）

表3 不同時間兩組ROM比較（n=32，°）

2.3 膝關節(jié)脛骨前移度

表4顯示，術前及術后不同時間，兩組KT-2000 檢查結果差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 不同時間兩組KT-2000檢查結果比較（n=32，mm）

2.4 脫拐時間

表5顯示，實驗組平均脫拐時間為28.0天；對照組平均44.6天；實驗組明顯短于對照組。圖2為采用Kaplan-Meier 和LogRank 檢驗做脫拐時間為終點事件的生存分析，結果可見實驗組脫拐時間早于對照組（P＜0.05）。

表5 生存表的均值

圖2 以脫拐時間為終點事件的生存分析

3 討論

隨著關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術已經(jīng)成為治療前交叉韌帶損傷的主流治療方式[8]。然而手術只能恢復前交叉韌帶的解剖結構，術后關節(jié)功能的恢復仍然依賴于良好、科學的康復訓練[9]。目前國內(nèi)對前交叉韌帶術后康復訓練的指導內(nèi)容過于籠統(tǒng)，針對不同患者的情況缺乏個體化分類，且目前尚無具體的評價標準來指導患者實施不同分期的康復訓練。因此，探索一項簡單、客觀的評價標準用于協(xié)助判斷具體康復啟動時機具有重要意義。

杠桿試驗是近年來出現(xiàn)的前交叉韌帶損傷的查體方法。其具體操作為：前交叉韌帶完整時，下壓股骨遠端，股骨遠端下沉，力量由前交叉韌帶傳遞至脛骨近端，依靠小腿下方的支點，將足跟翹起。而前交叉韌帶不完整時，下壓股骨遠端，股骨遠端下沉，其力量無法由前交叉韌帶傳遞至脛骨近端，不能依靠小腿下方的支點，將足跟翹起。相比其他查體方法，杠桿試驗在診斷前交叉韌帶完全性損傷和部分損傷中更為敏感[3]。其原理實際上是被動誘發(fā)的反射活動，是一種被動運動。

我們在此基礎上提出主動杠桿試驗概念，即讓患者主動完成此動作。能否主動完成杠桿試驗取決于患者膝關節(jié)靜力性穩(wěn)定因素（骨骼、韌帶）的完整、動力性穩(wěn)定因素的功能（股四頭肌向心收縮，腘繩肌、小腿三頭肌的離心控制）及膝關節(jié)伸展角度三個因素，并受神經(jīng)-肌肉的統(tǒng)一調(diào)控。

前交叉韌帶重建術后患者膝關節(jié)屈伸肌力和脛骨內(nèi)旋肌力均會下降，屈膝肌電-機械延遲均會顯著增加，這會造成患肢的肌肉萎縮、膝關節(jié)功能下降以及平衡感覺缺失[10]。膝關節(jié)周圍肌肉主要包括股四頭肌及腘繩肌。股四頭肌及腘繩肌是驅(qū)動膝關節(jié)伸屈活動的主要肌肉，在維持關節(jié)穩(wěn)定性方面具有重要作用[11]。強有力的肌肉收縮可以防止運動中脛骨過度移動而造成交叉韌帶張力增加，可保護重建韌帶，增加關節(jié)穩(wěn)定性及恢復運動功能[12]。Bodor[13]的研究表明，這只是開鏈運動中的情況，在跑、跳、站、走等閉鏈運動中股四頭肌可以使股骨前移，對前交叉韌帶起保護作用。但以往文獻報道前交叉韌帶重建術后的肌肉訓練大多數(shù)只強調(diào)股四頭肌肌力訓練[14]，患者即使加大訓練強度，術側(cè)下肢仍然出現(xiàn)肌肉萎縮、膝關節(jié)伸展受限以及膝關節(jié)穩(wěn)定性降低。近些年來腘繩肌在膝關節(jié)穩(wěn)定方面的功能也被逐漸認識。章聞捷等[15]報道除前交叉韌帶外，腘繩肌對防止脛骨前移也起到重要作用。在快速步行的邁步末期，腘繩肌產(chǎn)生有效的離心收縮，對小腿擺動起減速作用，從而阻止過大的脛骨前向動量對前交叉韌帶或移植物造成不利影響。腘繩肌的離心訓練可有效改善關節(jié)活動度、肌力及神經(jīng)-肌肉控制力，提高關節(jié)功能水平。因此，前交叉韌帶重建術后應針對膝關節(jié)周圍肌肉整體進行訓練，而不僅僅強調(diào)單一肌肉力量訓練方法。“主動杠桿試驗”包括股四頭肌向心收縮，腘繩肌、小腿三頭肌的離心控制，相對于獨立的股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌的肌力訓練，主動杠桿試驗更簡單、安全、有效。本研究表明，兩組的Lysholm評分在6 周內(nèi)有顯著性差異，主動杠桿試驗組康復療效明顯好于對照組。6周后差異不明顯，說明早期肌力訓練，肌肉力量、膝關節(jié)的穩(wěn)定性及功能恢復效果更好。

目前臨床上主張對前交叉韌帶重建術后患者盡早實施康復訓練。有研究表明[16]，術后早期活動，膝關節(jié)內(nèi)外軟組織尚未形成粘連或有粘連尚未完全機化，同時通過肌肉收縮使靜脈及淋巴回流加速，有利于組織水腫消退及關節(jié)液的吸收，加速腫脹消退；同時主動運動有助于維持和增加關節(jié)活動。24 周康復訓練后，比較兩組膝關節(jié)的ROM，主動杠桿試驗組在4 周內(nèi)顯著優(yōu)于對照組。因此適宜的早期康復干預可以減輕粘連和攣縮，防止肌肉萎縮，促進運動功能恢復[17]。

膝關節(jié)伸展角度是評估關節(jié)功能的重要因素。本研究采用腘繩肌作為前交叉韌帶移植物，腘繩肌缺失會引起膝關節(jié)屈曲攣縮和肌力下降，同時膝關節(jié)伸直受限可引發(fā)異常步態(tài)，引起股四頭肌無力[18]。同時，前交叉韌帶重建術后膝關節(jié)前部瘢痕組織的形成又會增加髕股關節(jié)和脛股關節(jié)之間的壓力[19]，進一步加重膝關節(jié)屈曲攣縮、伸膝受限等術后早期并發(fā)癥。筆者在臨床康復過程中發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)伸展受限會造成膝關節(jié)穩(wěn)定性下降及本體感覺缺失；在步行過程中，會出現(xiàn)膝屈曲步態(tài)；患者術后出現(xiàn)下肢整體肌肉萎縮，導致不能快速行走及跑步。Shellboume 等[20]強調(diào)術后早期膝關節(jié)完全伸直，防止過多的纖維組織長入移植物和股骨髁間窩之間，引起術后膝前痛，并且還能減輕水腫、防止關節(jié)僵直和股四頭肌無力。故前交叉韌帶重建術后康復原則上強調(diào)采用伸膝位固定、早期功能鍛煉和被動伸膝練習[7]。主動杠桿試驗需膝關節(jié)主動伸展至0～-5°時，股四頭肌尤其是股內(nèi)側(cè)肌向心、腘繩肌離心收縮，使股骨遠端下沉，將力量由前交叉韌帶傳遞至脛骨近端，依靠小腿下方的支點，將足跟翹起，從而達到膝伸展的目的。

由此可見，主動杠桿試驗正是整合下肢關節(jié)活動度和肌肉力量，協(xié)調(diào)控制的一種優(yōu)化運動，更符合人體力學。此方法簡便、經(jīng)濟、易被掌握，符合現(xiàn)代醫(yī)學倡導的快速康復理念。當患者完成主動杠桿試驗后，代表患者的肌肉力量和穩(wěn)定性達到一定標準，此時可積極鼓勵患者進行站立行走訓練。因此“主動杠桿試驗”可作為評價并指導患者進行進一步站立行走訓練的可靠指標。

本研究中，實驗組根據(jù)主動杠桿試驗結果指導患者進行站立負重行走訓練，結果顯示實驗組脫拐時間平均為28天，明顯早于對照組（44.6天）。

主動杠桿試驗在執(zhí)行過程中是否引起移植物的松動是臨床最關注的問題，本研究6 個月后兩組間KT-2000 評分比較無顯著差異（P＞0.05），說明主動杠桿試驗不會引起移植物松動。因此主動杠桿實驗可作為一項安全、可靠的訓練方式以及評估標準，幫助患者及時進行站立行走訓練，從而改善手術效果以及膝關節(jié)功能。

本研究樣本數(shù)較少，觀察時間較短，尚需更大樣本以及更長時間的隨訪研究。

4 總結

綜上所述，主動杠桿試驗方法簡單、安全、患者易掌握且無需器械輔助。相較于標準康復流程，主動杠桿試驗方法可更為精確地判斷康復時機并建立個體化的康復方案，提高康復治療的科學性。