凌澤莎，郭 璐，劉建成，龐日朝，王文春

腦卒中是危及中老年人健康與生命的三大疾病之一，卒中后約有1/3的患者會出現(xiàn)失語表現(xiàn)。隨著醫(yī)學技術的進步、人均壽命延長，腦卒中患者的救治率、生存率不斷提高，腦卒中后失語患者的數(shù)量也不斷增多。運動性失語是失語諸多類型中最常見的類型，以發(fā)音費力、語量少、流暢性差、吐詞不清、找詞困難、語法缺失等為主要臨床表現(xiàn)，其聽理解能力相對較好。運動性失語常導致患者社會交流困難及心理障礙，嚴重影響患者的康復進程，延長治療時間，給家庭、社會帶來沉重負擔。本研究探討了歌唱訓練對運動性失語患者言語功能及情緒調節(jié)的作用，擬為腦卒中后運動性失語的治療探索一種操作方便、實用、趣味性強的方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月～2018年9月我科收治的腦卒中后運動性失語患者40例。病程3～6個月，年齡35～70歲，小學文化程度以上，能理解普通話。根據患者病歷卡號尾數(shù)，采用奇偶數(shù)法分為常規(guī)組與歌唱組，兩組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員批準，征得患者或其法定監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.2 病例入選標準 （1）納入標準：經頭顱MRI或CT檢查，符合腦卒中診斷標準[1]；母語為漢語，意識清楚，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSN）評分＞24分；采用西方失語癥成套測驗（WAB）對患者進行言語功能評定，失語類型為運動性失語。（2）排除標準：發(fā)病前患有焦慮、抑郁癥；接受治療前進行歌唱訓練者；認知功能障礙、感覺性失語、既往有失語及口腔疾病等患者。

1.3 治療方法 專業(yè)言語治療師2名，康復醫(yī)生2名，采用Schuell刺激方法進行言語治療（SLT），歌唱組在SLT的基礎上加歌唱訓練?？祻椭委?次/d，30 min/次，5 d/w，連續(xù) 8 w。

言語治療主要內容：（1）口腔發(fā)音器官的訓練（呼吸訓練、噘嘴、鼓腮等）；（2）口語表達訓練（復述、描述、系列語、動詞產生、范疇內找詞等）；（3）文字表達訓練（描寫、聽寫、抄寫等）；（4）聽理解訓練（執(zhí)行指令訓練、詞-圖匹配訓練、聽辨音訓練等）；（5）閱讀理解訓練（朗讀單詞、短文訓練、詞理解等）。

歌唱訓練主要內容：（1）呼吸訓練，練習腹式呼吸、吹管樂器、口哨。（2）語音訓練，練習發(fā)啊、哦。（3）口語表達訓練，從簡單的雙音節(jié)詞匯開始，如水、冰激凌；再進入多音節(jié)的社交語，如謝謝你，我喜歡你。每一環(huán)節(jié)掌握后進入下一階段訓練，伴隨熟悉的歌曲歌唱訓練，選擇患者喜歡的歌曲，播放選定的歌曲（一般選擇節(jié)奏舒緩）。開始完整的播放歌曲，讓患者先聆聽，再選擇播放簡短的一句或幾句歌詞讓患者跟隨原唱吟唱，并囑患者在吟唱時健側手跟隨歌曲打節(jié)奏，健側下肢足跟隨歌曲有節(jié)奏拍擊地面，身體跟隨歌曲的旋律左右緩慢地晃動。此項訓練進行至患者可以跟隨原曲完成一句歌詞的吟唱為止，然后只播放無歌詞的旋律，鼓勵患者跟隨旋律進行自我歌唱和有節(jié)奏的運動。

1.4 觀察指標 分別在治療前后，采用WAB、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對患者進行評定。WAB主要包括自發(fā)言語、口語理解、復述、命名4個項目。計算失語商（AQ），AQ=（自發(fā)言語+1/20×聽理解+1/10×復述+1/10×命名）×2。 AQ 最高分100，AQ 正常值為 98.4～99.6分，AQ＜93.8分可評為失語。SAS：正常：＜50 分；輕度焦慮：50～＜59 分；中度焦慮：60～69 分； 重度焦慮：＞69 分；SDS： 正常＜50分，50≤輕度抑郁＜60分，60≤中度抑郁＜70分，重度抑郁≥70分。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后WAB評分比較 治療后，除常規(guī)組聽理解評分外，兩組其他WAB評分均顯著提高（P＜ 0.05），且歌唱組均高于常規(guī)組（P＜ 0.05），見表2。

表1 兩組一般資料比較（n=20）

表2 兩組治療前后WAB評分比較（n=20）

2.2 兩組治療前后SAS和SDS評分比較 治療后，兩組SAS和SDS評分均顯著降低，且歌唱組均低于常規(guī)組（P＜ 0.05，表 3）。

3 討論

腦卒中患者常出現(xiàn)認知、運動、言語、情緒等功能障礙。急性腦卒中后，失語的發(fā)病率可高達21%～38%[2]，其中最常見的類型為運動性失語。運動性失語患者由于無法運用已有的詞匯表達思想與他人進行交流，社交活動參與能力降低，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望等不良的社會心理問題[3]。歌唱不僅能改善失語者言語功能，還能改善患者焦慮、抑郁情緒，提高其生活質量[4]。

目前運動性失語恢復的機制主要有以下幾種觀點：（1）左半球受損言語功能區(qū)周圍言語功能有保留[5]；（2）右半球大腦代償受損區(qū)言語功能，促進言語的恢復[6]；（3）言語功能受左右兩側半球共同控制[7]。目前的共識是運動性失語患者言語功能的恢復主要是通過2條途徑：（1）對于大腦半球小范圍損傷所引起的失語，主要是在失語恢復過程中病變周圍及右半球同源言語功能區(qū)有激活，但以左半球病損周圍保留言語功能區(qū)激活為主。（2）對于左半球額顳葉大范圍損傷引起的失語，其言語功能的恢復主要是靠激活右半球同源言語功能區(qū)[8]。歌唱能同時很好地調動兩側半球的言語功能區(qū)，并在一定程度上能促進大腦言語神經功能重組，促進失語患者言語功能的恢復[9]。

表3 兩組治療前后SAS和SDS評分比較（n=20）

100多年以前就發(fā)現(xiàn)，嚴重非流利性失語患者同樣的詞句以歌唱的方式發(fā)音較口語發(fā)音清晰，大部分失語患者保留了歌唱的能力。研究發(fā)現(xiàn)，歌唱對不同障礙程度的失語患者，都有助于言語功能的恢復[10]。歌唱促進言語功能恢復可能有以下方面原因[11]：（1）歌唱時詞句發(fā)音速度較慢，減少了對左半球言語功能區(qū)依賴。（2）歌唱中音節(jié)延長增加了區(qū)分以詞或句形式出現(xiàn)單音節(jié)機會，并使詞句發(fā)音速度減慢，有助于激活右半球同源言語功能。（3）音節(jié)拆分有助于失語患者言語恢復從音節(jié)到詞，從詞到句，增加右半球參與言語功能恢復。（4）手敲節(jié)拍增加言語形成的沖動。

大部分腦卒中患者常常伴發(fā)抑郁情緒，出現(xiàn)情感低落、郁郁寡歡、意志活動減退、注意力不集中等情況，主動參與康復治療的積極性不高，顯著影響患者的康復進程，延緩神經功能恢復，阻礙言語功能的恢復[12]。本研究在訓練過程中發(fā)現(xiàn)，歌唱有如下優(yōu)勢：（1）改善患者情緒，提高患者注意力、意志力、表達欲望及信心；（2）由于歌唱旋律蘊含了聲音高低、長短、強弱、快慢等多種變化，因而能提高患者言語的嗓音音量和清晰度；（3）歌唱增加了失語患者治療的趣味性及主動參與治療的積極性，從而提高患者言語訓練的依從性。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，除常規(guī)組聽理解評分外，兩組其他WAB評分均顯著提高（P＜0.05），且歌唱組均高于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組SAS和SDS評分均顯著降低，且歌唱組均低于常規(guī)組（P＜0.05）。說明在常規(guī)言語治療的基礎上，輔助以歌唱訓練，能夠更進一步促進患者言語功能的恢復。由于患者言語功能的恢復更好，其與人交流的信心更大，自信心更足，因而其抑郁、焦慮等不良情緒也得到更有效的改善。證實歌唱治療對腦卒中后運動性失語患者言語功能恢復有促進作用，對情緒調節(jié)有積極作用。

綜上所述，歌唱訓練對腦卒中后運動性失語患者的言語功能康復有促進作用，同時能改善患者的焦慮、抑郁情緒，提升患者主動參與康復治療的積極性和增添治療的趣味性，有利于言語治療的開展，可在臨床中廣泛應用。但本研究仍有一些不足，如患者沒有進行失語嚴重程度的區(qū)分，治療時間較短，病例數(shù)量有限，將在以后的臨床工作中進一步深入研究。