王國(guó)珍，何新榮，陳 潔，曾斌芳

非酒精性脂肪肝（NAFLD）與2型糖尿?。═2DM）具有多重關(guān)聯(lián)病理機(jī)制[1-2]。罹患T2DM伴NAFLD時(shí)，病情較單一病癥更為復(fù)雜，可能發(fā)展為肝炎、肝硬化、甚至肝癌等[3]。臨床上針對(duì)這種合并癥，一般采取包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等綜合性治療，而有效的健康管理是保證治療效果的前提。動(dòng)機(jī)性訪談是一種具有指導(dǎo)性的人際溝通方式，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，通過(guò)有效溝通，最終激起患者克服并改變某種行為的強(qiáng)烈愿望[4]，但既往動(dòng)機(jī)性訪談研究對(duì)社區(qū)方面的作用重視不夠。本研究對(duì)該類疾病進(jìn)行的動(dòng)機(jī)訪談過(guò)程中引入醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式，顯示出了明顯優(yōu)越性，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2017年1月～2018年6月于醫(yī)院肝病科接受治療的T2DM伴NAFLD門診或住院患者120例為觀察病例，按照患者就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合T2DM[5]及NAFLD[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；因T2DM伴NAFLD初次就診；同意本研究中采用的以動(dòng)機(jī)性訪談為基礎(chǔ)的健康干預(yù)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：罹患其他類型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥；病毒感染或者藥物損害等導(dǎo)致的肝炎；合并心肺、腎等器官功能損害；不能保證隨訪資料完全的患者?；颊呒{入研究后，詳細(xì)向每例參與的患者告知相關(guān)的要求和內(nèi)容，所涉及倫理問(wèn)題在醫(yī)院倫理委員會(huì)備案并獲得許可。

1.2 健康干預(yù)方法 對(duì)照組：予以常規(guī)動(dòng)機(jī)性訪談為基礎(chǔ)的健康干預(yù)，即：在醫(yī)院就診期間，通過(guò)常規(guī)交談建立信任關(guān)系，了解患者自身想法，從飲食、運(yùn)動(dòng)和合理用藥3個(gè)方面與患者協(xié)商，提出健康管理方案，由責(zé)任護(hù)士每2 w電話隨訪1次。

觀察組：予以醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式動(dòng)機(jī)性訪談為基礎(chǔ)的健康干預(yù)，主要是：（1）患者在醫(yī)院初次就診時(shí)，建立包括姓名、性別、年齡、血糖控制情況、文化程度、對(duì)疾病掌握程度、業(yè)余愛(ài)好、家庭成員情況等詳細(xì)內(nèi)容的健康檔案，同時(shí)予以常規(guī)健康教育，隨后由糖尿病專科護(hù)士進(jìn)行具體的動(dòng)機(jī)性訪談，內(nèi)容及時(shí)間均同對(duì)照組。（2）患者離開(kāi)醫(yī)院回家后，將健康檔案轉(zhuǎn)交患者所在社區(qū)服務(wù)站，由社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)機(jī)性訪談。每名患者指定1名經(jīng)過(guò)糖尿病、NAFLD、動(dòng)機(jī)性訪談等專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行一對(duì)一后續(xù)動(dòng)機(jī)性訪談。每周由社區(qū)護(hù)理人員家訪1次，了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)及合理用藥情況，肯定前期已經(jīng)取得的成績(jī)，針對(duì)出現(xiàn)的具體問(wèn)題再次進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，促使患者建立正確的健康行為。對(duì)于社區(qū)護(hù)理人員不能解決的問(wèn)題，可隨時(shí)與醫(yī)院的糖尿病?？谱o(hù)士聯(lián)系，共同探討解決方案。

1.3 觀察指標(biāo) 在健康干預(yù)前和連續(xù)干預(yù)6個(gè)月后，分別評(píng)價(jià)或檢測(cè)患者下列指標(biāo)：（1）自我健康管理狀況：包括健康知識(shí)得分和健康行為。健康知識(shí)得分采用自制調(diào)查問(wèn)卷表評(píng)價(jià)，包括飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、用藥知識(shí)3個(gè)部分，各項(xiàng)目得分為0～10分，分值越高，患者健康知識(shí)水平越高；健康行為包括合理飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉及合理用藥，當(dāng)患者能夠遵守醫(yī)師制訂的飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥方案時(shí)，即評(píng)價(jià)為合理飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉和合理用藥。（2）自我效能感：采用自我效能感量表（GSES）量表評(píng)價(jià)患者的自我效能，總分10～40分，分值越高，自我效能感水平越高。（3）血脂：檢測(cè)血脂水平，包括TC、TG、LDL-C、HDL等。（4）護(hù)理滿意度：在健康干預(yù)6個(gè)月后，針對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談過(guò)程中護(hù)理人員的具體表現(xiàn)，采取自制問(wèn)卷調(diào)查表，由患者進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)，共分為3個(gè)等級(jí)，即非常滿意、滿意及不滿意，非常滿意和滿意等級(jí)合計(jì)為護(hù)理滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料比較（n=60）

2.2 健康知識(shí)得分比較 干預(yù)6個(gè)月后，兩組飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥知識(shí)方面的健康知識(shí)得分均提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組干預(yù)前后健康知識(shí)得分比較（n=60）

2.3 健康行為比較 隨訪6個(gè)月，觀察組合理飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉及合理用藥比例均高于對(duì)照組（P＜ 0.05，表 3）。

表3 兩組干預(yù)后健康行為比較［n（%）］

2.4 GSES評(píng)分比較 干預(yù)6個(gè)月后，兩組GSES評(píng)分均提高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組干預(yù)后GSES評(píng)分比較（n=60）

2.5 血脂比較 干預(yù)6個(gè)月后，兩組TC、TG、LDL-C血脂水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組HDL-C水平雖有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 兩組干預(yù)前后血脂指標(biāo)（n=60，mmoI/L）

2.6 護(hù)理滿意度比較 問(wèn)卷調(diào)查表顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05，表6）。

表6 兩組護(hù)理滿意度比較［n（%）］

3 討論

T2DM伴NAFLD是常見(jiàn)慢性病，病程長(zhǎng)且危險(xiǎn)因素復(fù)雜，科學(xué)規(guī)范的健康管理極其重要。動(dòng)機(jī)性訪談能夠發(fā)揮個(gè)體內(nèi)心世界的積極因素，并激發(fā)個(gè)體內(nèi)在動(dòng)機(jī)，促進(jìn)患者提高自我健康管理和自我效能感水平[7]。以往的動(dòng)機(jī)性訪談研究主要集中于醫(yī)院層面，但對(duì)慢性病而言，社區(qū)健康干預(yù)也不容忽視。本研究將常規(guī)動(dòng)機(jī)性訪談拓展為醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式，并首次應(yīng)用于T2DM伴NAFLD患者的健康干預(yù)，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組的健康知識(shí)和健康行為顯著改善，GSES評(píng)分升高，護(hù)理滿意度提高。提示醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式動(dòng)機(jī)性訪談?shì)^常規(guī)模式對(duì)T2DM伴NAFLD患者的健康干預(yù)效果具有明顯優(yōu)勢(shì)，主要是因?yàn)?，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式能夠?qū)⑨t(yī)院與社區(qū)的健康干預(yù)有效銜接，從而保證干預(yù)措施的全方位、全療程的有效進(jìn)行。

脂質(zhì)代謝紊亂是T2DM和NAFLD發(fā)病過(guò)程中的一個(gè)共同病理表現(xiàn)，一方面，脂肪代謝環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪堆積，從而加重脂肪肝[8]；另一方面，脂代謝紊亂能夠加重機(jī)體的胰島素抵抗，由此促進(jìn)糖尿病進(jìn)展[9]。因此，對(duì)于T2DM伴NAFLD患者，改善血脂水平尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組較對(duì)照組能夠更好地改善TC、TG、LDL-C等指標(biāo)水平。分析原因，飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的有效改善，均是T2DM[10]和NAFLD[11]治療的重要方法，而醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式動(dòng)機(jī)性訪談能夠在醫(yī)院、社區(qū)雙層面積極挖掘患者內(nèi)心積極性因素，并激發(fā)其主動(dòng)采取合理飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉等生活方式，從而有效改善血脂水平。本研究結(jié)果（表3數(shù)據(jù)）也證實(shí)，觀察組合理飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉及合理用藥比例均高于對(duì)照組。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式動(dòng)機(jī)性訪談在T2DM伴NAFLD的健康管理中應(yīng)用效果良好，值得進(jìn)一步深入研究和推廣。但本研究納入樣本量較少，有待于下一步擴(kuò)大樣本量，并開(kāi)展多中心研究證實(shí)。