馮海寬 梁小龍 衛(wèi)穎睿 劉爽 高愷明 佟小光

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （carotid endarterectomy，CEA）被臨床上公認(rèn)為治療因頸動(dòng)脈狹窄而誘發(fā)的缺血性腦血管病的有效手段，是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。頸動(dòng)脈分叉的經(jīng)典描述是位于甲狀軟骨上緣的水平，大致相當(dāng)于C3-C4水平[2]。從胚胎發(fā)育而言，頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈起始于同一原始主動(dòng)脈弓。因此，在胚胎發(fā)育過(guò)程中，由于頸外動(dòng)脈發(fā)生及其生成時(shí)間延遲，可能引起頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈移行時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致高位的頸動(dòng)脈分叉。但是針對(duì)病變血管嚴(yán)重鈣化、走行迂曲，高度不穩(wěn)定斑塊，支架術(shù)后再狹窄以及嚴(yán)重的消化系統(tǒng)潰瘍等血管內(nèi)治療手術(shù)禁忌的高分叉頸動(dòng)脈狹窄的患者，可以將CEA作為防治腦卒中的首選手術(shù)方案。本文回顧分析27例高分叉頸動(dòng)脈狹窄患者資料，探討CEA治療高分叉頸動(dòng)脈狹窄的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①狹窄的頸動(dòng)脈分叉均位于C2-C3及以上，符合 KOBAYASHI等[3]所定義的高分叉頸動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)；②患者均有行血管內(nèi)治療的手術(shù)絕對(duì)禁忌和/或相對(duì)禁忌；③支架后再狹窄；④病變頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲。選取天津市環(huán)湖醫(yī)院自2016年6月至2018年6月符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者27例，男21例，女6例，平均年齡（62.6±6.3）歲。在所有病例中，狹窄程度均采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(NASCET)合作者的標(biāo)準(zhǔn)血管造影評(píng)估[4]。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)8例，合并糖尿病5例，高血壓25例，冠心病7例。

1.2 輔助檢查頸部血管超聲提示頸動(dòng)脈重度狹窄（70%～99%）19例，手術(shù)側(cè)頸部血管近端收縮期峰值血液流速>240 cm/s，最高達(dá)447 cm/s；頸動(dòng)脈中度狹窄（50%～69%）8例。頸部血管超聲和/或高分辨磁共振示穩(wěn)定性斑塊5例；不穩(wěn)定斑塊22例，其中潰瘍斑塊17例，斑塊內(nèi)出血5例。頸部血管CTA提示頸動(dòng)脈重度狹窄19例，中度狹窄8例。

1.3 治療方法術(shù)前給予阿司匹林100 mg/d，口服5～7 d。靜吸復(fù)合麻醉，墊肩置于頸部，頭過(guò)伸位，切口延胸鎖乳突肌前緣至乳突尖上3～4 cm，以此減輕胸鎖乳突肌張力和暴露更佳的術(shù)野。鈍性分離皮膚以及皮下組織，避免頸叢皮支、頸橫神經(jīng)以及耳大神經(jīng)損傷。在解剖發(fā)育上，頸部的發(fā)育常常呈層層發(fā)育的特點(diǎn)，因此術(shù)中常常采用鈍性分離和層層遞進(jìn)的原則。由于腮腺區(qū)筋膜與頸部筋膜連續(xù)，利用筋膜結(jié)構(gòu)可以保護(hù)性的充分游離腮腺后葉并將腮腺后葉外翻，從而增加術(shù)野范圍。當(dāng)二腹肌后腹遮擋頸動(dòng)脈分叉或頸內(nèi)動(dòng)脈上端時(shí)，可在肌腱處離斷并翻向兩側(cè)，進(jìn)一步顯露頸內(nèi)動(dòng)脈病變部位，術(shù)后分別結(jié)扎兩肌腱斷端、固定。必要時(shí)可切斷二腹肌后腹來(lái)更為直接的擴(kuò)大術(shù)野顯露。由于舌下神經(jīng)位于二腹肌后下，因此，處理二腹肌時(shí)應(yīng)注意舌下神經(jīng)的損傷。必要時(shí)可行鼻腔插管，磨除部分下頜骨以獲得更清晰的術(shù)野。切開(kāi)病變血管之前，用10支2%利多卡因稀釋于250 mL的生理鹽水多次沖洗術(shù)野，避免牽拉頸動(dòng)脈竇引起的反射性低血壓以及嚴(yán)重的心律失常。尖刀切開(kāi)血管后，用低分子肝素鈉12500 U稀釋于250 mL的生理鹽水反復(fù)沖洗，防止新鮮血栓的形成，剝除增厚的內(nèi)膜，務(wù)必清除剝離面的微小碎皮和浮動(dòng)組織。7-0 Prolene縫線間斷嚴(yán)密縫合頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈壁切口，按頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈順序依次打開(kāi)臨時(shí)阻斷夾，恢復(fù)頸動(dòng)脈血流?？p合結(jié)束后常規(guī)行術(shù)中熒光造影，確保上述動(dòng)脈血流通暢。隨后層層原則縫合頸部各層。術(shù)后終身口服阿司匹林腸溶片100 mg/d。

1.4 觀察指標(biāo)觀察終點(diǎn)為術(shù)后1周，術(shù)后30 d或隨訪24個(gè)月不良事件的發(fā)生，不良事件包括缺血性腦卒中、缺血再灌注、TIA、心肌梗死以及死亡。隨訪觀察患者術(shù)后1周、術(shù)后30 d、24個(gè)月不良事件發(fā)生率，并行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，比較患者術(shù)前及術(shù)后的差別。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0行統(tǒng)計(jì)分析，CEA術(shù)前術(shù)后的狹窄程度通過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；NIHSS 評(píng)分采用M（QL，QU）描述，行配對(duì)樣本比較的秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。術(shù)前術(shù)后24個(gè)月長(zhǎng)期隨訪，通過(guò)NIHSS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能康復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果全組無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后復(fù)查頸部CTA （圖1A、B），術(shù)前患者平均狹窄程度為89%±8%，術(shù)后平均狹窄程度7%±5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.779，P＜0.05）。頭部磁共振灌注成像提示腦部供血均明顯改善（圖1C、D）。

2.2 隨訪效果術(shù)后出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞 2例；術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)低血壓1例，過(guò)灌注導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。術(shù)后24個(gè)月隨訪，術(shù)前患者NIHSS評(píng)分為 1.89（1.53，2.63）分，術(shù)后 24 個(gè)月患者 NIHSS評(píng)分為 0.92（0.72，1.52）分，患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)均有所好轉(zhuǎn)或保持相同水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.542，P＜0.001）。

圖1 A示患者頸動(dòng)脈分叉偏高，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄高達(dá)C2，同時(shí)伴有嚴(yán)重迂曲；B為圖A術(shù)后改變；C示術(shù)前頭部磁共振灌注成像，左側(cè)顳枕、左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)額頂?shù)凸嘧⒏淖?；D術(shù)后頭部磁共振灌注成像低灌注較前顯著改善

3 討論

缺血性腦卒中對(duì)健康相關(guān)生活質(zhì)量（healthrelated quality of life，HR-QoL）有著深遠(yuǎn)的影響[5]。盡管調(diào)節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化藥物的應(yīng)用不斷擴(kuò)大，但動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄仍然是缺血腦卒中主要危險(xiǎn)因素[6]。無(wú)論CEA還是頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）均已被證明可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[7]。由于高位頸動(dòng)脈分叉位于顱底，從而導(dǎo)致術(shù)野非常局限；其次，頸動(dòng)脈鞘與周圍頸部鞘膜聯(lián)系緊密加之周圍肌肉張力較高，手術(shù)難以充分暴露，操作空間狹??；舌下神經(jīng)，舌咽神經(jīng)以及迷走神經(jīng)在顱底的走行較為集中。種種原因都致使CEA不是高分叉頸動(dòng)脈狹窄的首選治療，常常將血管內(nèi)治療作為高分叉頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療方案，但是針對(duì)病變血管嚴(yán)重鈣化、走行迂曲，高度不穩(wěn)定斑塊，支架術(shù)后再狹窄以及嚴(yán)重的消化系統(tǒng)潰瘍等血管內(nèi)治療手術(shù)禁忌的高分叉頸動(dòng)脈狹窄的患者，可以將CEA作為防治腦卒中的首選手術(shù)方案。本次研究納入的27例高分叉頸動(dòng)脈狹窄患者中，有3例由于暴露頸動(dòng)脈分叉時(shí)受頸袢神經(jīng)干擾，從而剪斷，縫合頸動(dòng)脈完畢后再吻合頸袢神經(jīng)；2例由于二腹肌嚴(yán)重影響頸動(dòng)脈分叉的暴露，在牽拉二腹肌不佳的情況下，剪斷二腹肌后腹，從而達(dá)到暴露頸動(dòng)脈分叉的目的，縫合頸動(dòng)脈完畢后再縫合二腹肌肌腹?；颊咝g(shù)后均未見(jiàn)明顯不適及并發(fā)癥。對(duì)于高分叉的頸動(dòng)脈狹窄就是要充分的暴露以分叉為中心的頸動(dòng)脈，同時(shí)在暴露的過(guò)程中盡量減少對(duì)周圍重要神經(jīng)及血管的損傷。

本次研究納入的27例患者中有5例患者頸動(dòng)脈分叉及頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄并伴有高度鈣化，1例患者頸內(nèi)血管嚴(yán)重迂曲。對(duì)于高度鈣化或曲折的頸內(nèi)動(dòng)脈患者，CEA可能是最佳選擇[8]。某些解剖學(xué)特征，如嚴(yán)重的同心鈣化（3 mm寬，至少2個(gè)正交角）或血管曲度（2個(gè)彎曲點(diǎn)，在病變5 cm內(nèi)超過(guò)90°），這種情況，支架可能無(wú)法在已經(jīng)狹窄的血管中充分?jǐn)U張以抵抗嚴(yán)重的鈣化。CEA可以對(duì)高度鈣化斑塊進(jìn)行完整剝離[9]。此外，還能將迂曲的血管進(jìn)行牽拉，使高分叉下移，對(duì)血管的迂曲程度進(jìn)行重塑，本中心對(duì)此類患者行CEA治療，效果確切。本次研究有22例患者為不穩(wěn)定斑塊。有關(guān)研究表明，對(duì)于不穩(wěn)定斑塊（斑塊內(nèi)出血、纖維帽脫落，潰瘍斑塊）的患者，若行血管內(nèi)治療，導(dǎo)管反復(fù)在血管內(nèi)操作會(huì)引起斑塊脫落從而引起腦栓塞，行CEA可能更好[10]。應(yīng)用CEA治療頸動(dòng)脈狹窄合并不穩(wěn)定斑塊，隨訪期間，所有患者均無(wú)再狹窄或卒中[11]。HENRY[12]報(bào)告了遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在169例血管內(nèi)治療中的應(yīng)用，術(shù)后3d內(nèi)的腦卒中發(fā)病率為2.7%，3周時(shí)有1例大面積腦卒中，1例腦梗死。對(duì)于不穩(wěn)定斑塊患者，發(fā)生腦卒中的可能性會(huì)更高。反之，CEA能夠有效的減少這種情況的發(fā)生。本中心22例不穩(wěn)定斑塊患者均采用CEA進(jìn)行治療，手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)腦卒中的現(xiàn)象發(fā)生，進(jìn)一步驗(yàn)證了應(yīng)用CEA治療此類型患者的安全性。本次研究有2例患者為CAS術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告：CEA仍是治療CAS術(shù)后ISR的主要手術(shù)方法[13]。在一項(xiàng)研究中，CEA摘除支架后，沒(méi)有復(fù)發(fā)性狹窄，在接受手術(shù)治療的49例患者中，有4例患者沒(méi)有隨訪，其余45例患者平均隨訪時(shí)間為48.5個(gè)月[14]。若患者由于各種原因所導(dǎo)致的ISR并出現(xiàn)同側(cè)腦卒中癥狀時(shí)，除了藥物干預(yù)外，可以進(jìn)一步選擇CEA，從而對(duì)狹窄的頸部血管進(jìn)行重塑。本中心2例ISR患者同時(shí)伴有同側(cè)的腦卒中癥狀，在內(nèi)科藥物保守治療效果欠佳后選擇CEA治療。這2例患者均在復(fù)合手術(shù)室行CEA，術(shù)后即刻腦血管造影可見(jiàn)病變血管血流增大，同時(shí)同側(cè)顱內(nèi)血管充盈顯著改善。進(jìn)一步證明了CEA治療此類疾病的有效性。據(jù)相關(guān)研究報(bào)告[15]，阿司匹林會(huì)引起上消化道出血，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用使消化道出血的概率會(huì)大大增加。若行血管內(nèi)治療，需要口服“阿司匹林腸溶片及氯吡格雷”抗血小板治療，若有嚴(yán)重的消化系統(tǒng)潰瘍出血的話，在口服“雙抗”時(shí)可能會(huì)造成消化道大出血，從而危及生命。對(duì)于這種患者，行CEA治療更為安全有效。27例高分叉頸動(dòng)脈狹窄的患者，行CEA治療后，血管狹窄均改善或顯著改善，無(wú)腦梗死發(fā)生。

27例高分叉頸動(dòng)脈狹窄患者中，有1例在術(shù)后發(fā)生了腦過(guò)度灌注綜合征（CHS），并引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。該患者高血壓病史5年，腦卒中病史2個(gè)月，經(jīng)藥物保守治療1周后康復(fù)出院。CHS臨床表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、血壓急劇升高，腦水腫或腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙等癥狀。CEA后狹窄的血管恢復(fù)重塑，血流突然增多，缺血部位的腦組織原本適應(yīng)的血供平衡被打破，從而產(chǎn)生不可逆的腦損傷。CHS的危險(xiǎn)因素主要包括：高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、高齡、既往有腦卒中病史等[16]。通過(guò)這項(xiàng)研究我們認(rèn)識(shí)到，CHS總體發(fā)生概率很低，但一旦發(fā)生就可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、腦組織水腫、腦血管痙攣甚至死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此嚴(yán)格的控制圍手術(shù)期血壓，適當(dāng)減少抗血小板藥物，尤其對(duì)于本例患者，既往2月前存在腦卒中病史，可適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)間隔時(shí)間，并將血壓控制在相對(duì)穩(wěn)定的水平可能會(huì)減少CHS的發(fā)生。本次研究中有2例出現(xiàn)短暫性的聲音嘶啞，這是術(shù)中在暴露頸動(dòng)脈時(shí)牽拉周圍迷走神經(jīng)所致，出院后全部康復(fù)。1例出現(xiàn)低血壓，考慮這是有術(shù)中刺激頸動(dòng)脈壓力感受器所導(dǎo)致，術(shù)后立即予阿托品靜點(diǎn)，并持續(xù)觀察患者血壓、心率等生命體征變化。術(shù)后1周好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，從本次研究并結(jié)合以往相關(guān)文獻(xiàn)研究，可以得出結(jié)論：CEA治療高分叉頸動(dòng)脈狹窄是安全、有效的，尤其對(duì)于病變血管走行迂曲以及血管內(nèi)治療存在禁忌證的患者。