朱彤 王剛 周晶晶

抑郁癥作為一種高發(fā)病率的復(fù)雜精神疾病會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，包括執(zhí)行功能、言語功能、注意力等多個(gè)方面[1-3]，因而監(jiān)測(cè)抑郁癥患者認(rèn)知功能，有利于對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、治療及預(yù)后等情況進(jìn)行評(píng)估。然而，抑郁癥患者認(rèn)知功能評(píng)估目前多為主觀性的量表或工具測(cè)評(píng)，缺乏客觀的評(píng)估手段。既往研究發(fā)現(xiàn)快速動(dòng)眼期（rapid eye movement，REM）改變可能與抑郁癥患者認(rèn)知功能損害密切相關(guān)，其中以注意力及執(zhí)行功能缺陷為著[4-6]。因此，本研究納入未服用精神類藥物的抑郁癥患者，應(yīng)用操作簡(jiǎn)單、佩戴舒適的便捷式睡眠監(jiān)測(cè)儀，觀察REM改變與執(zhí)行功能間的相關(guān)性，并初步探索REM作為客觀指標(biāo)評(píng)估執(zhí)行功能損害的價(jià)值，為執(zhí)行功能評(píng)估提供可能的客觀指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究為橫斷面研究。納入2018年3月至2018年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院門診及住院的抑郁癥患者。據(jù)既往研究估計(jì)總體相關(guān)系數(shù)ρ=0.70[5]，允許Ⅰ型錯(cuò)誤的概率α=0.05，Ⅱ型錯(cuò)誤概率 β=0.10（即把握度 90%），計(jì)算得樣本量至少為15例，本研究最終共納入64例抑郁癥患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～59歲；②經(jīng)簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神障礙訪談 （Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI），符合《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入組前1周未使用過精神類藥物，及其他影響認(rèn)知功能或自主神經(jīng)功能的藥物；④小學(xué)以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往診斷過雙相障礙、精神分裂癥等其他重性精神疾??；②17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）自殺條目評(píng)分≥3分；③最近3個(gè)月內(nèi)接受過無抽搐電休克治療；④目前患有影響心率及呼吸監(jiān)測(cè)的軀體疾??；⑤既往有睡眠障礙病史；⑥既往有頭部外傷史；⑦既往曾有酒藥濫用及急性中毒史；⑧妊娠期或哺乳期女性。

本研究方案獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。患者本人對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集與執(zhí)行功能評(píng)估 由經(jīng)過一致性培訓(xùn)的研究員收集入組患者的社會(huì)人口學(xué)和臨床資料。應(yīng)用HAMD-17評(píng)估患者的抑郁嚴(yán)重程度，輕度為7～17分，中度為 18～24分，重度為≥25分。采用Stroop色詞測(cè)試評(píng)估患者執(zhí)行功能，在執(zhí)行功能評(píng)估方面目前尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，既往研究發(fā)現(xiàn)色詞測(cè)試對(duì)測(cè)查執(zhí)行功能比較敏感，有助于早期識(shí)別輕度認(rèn)知功能障礙[8]，因此本研究采用該測(cè)試方法。 其中，干擾量（Stroop interference effects，SIE）耗時(shí)數(shù)為雙色時(shí)間減去單色時(shí)間，SIE耗時(shí)數(shù)越長(zhǎng)，說明執(zhí)行功能越差[9]。

1.2.2 睡眠監(jiān)測(cè) 應(yīng)用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀對(duì)被試者進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)。由專門的協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)對(duì)被試者進(jìn)行監(jiān)測(cè)指導(dǎo)并保證數(shù)據(jù)完整性。被試者在家中完成睡眠監(jiān)測(cè)，期間被試者正確佩戴儀器，按近2周的就寢習(xí)慣入睡，并完整監(jiān)測(cè)1夜睡眠。該睡眠檢測(cè)儀已獲得生產(chǎn)許可證和醫(yī)療器械注冊(cè)證書，通過佩戴于心臟部位皮膚的電極片及鼻導(dǎo)管采集心電和呼吸信號(hào)，可動(dòng)態(tài)評(píng)估睡眠狀態(tài)的穩(wěn)定性，其監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括REM占比、潛伏期及持續(xù)時(shí)間，以及睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）等，其工作站配備有專業(yè)的分析軟件，可對(duì)結(jié)果進(jìn)行自動(dòng)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。REM持續(xù)時(shí)間符合正態(tài)分布，而REM占比、REM潛伏期、單字時(shí)間、單色時(shí)間、雙字時(shí)間、雙色時(shí)間、SIE耗時(shí)數(shù)均不符合正態(tài)分布，REM特征與色詞測(cè)試評(píng)分結(jié)果的關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析。應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對(duì)REM診斷執(zhí)行功能的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)資料及REM特征共納入64例抑郁癥患者，男 29例（45.3%），女 35 例（54.7%）；年齡（30.2±8.1）歲；高中學(xué)歷 18 例（28.1%），本科學(xué)歷 37例（57.8%），碩士及以上學(xué)歷 9例（14.1%）。根據(jù)HAMD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，輕度患者22例（34.4%），中度患者26例（40.6%），重度患者16例（25.0%）；首發(fā)31例（48.4%），復(fù)發(fā) 33例（51.6%）。睡眠監(jiān)測(cè)示 REM占比 27.6%±11.4%，REM持續(xù)時(shí)間（92.3±39.4）min，REM 潛伏期（59.0±35.6）min，AHI為（4.7±3.7）次/h。色詞測(cè)試中單字時(shí)間（14.2±4.0）s，單色時(shí)間（18.7±5.2）s，雙 字時(shí) 間（16.8±5.1）s，雙色時(shí)間（34.3±9.8）s，SIE 耗時(shí) 數(shù)（15.6±7.9）s。

2.2 抑郁癥患者REM特征與執(zhí)行功能相關(guān)性抑郁癥患者的REM持續(xù)時(shí)間分別與雙色時(shí)間 （r=-0.29，P=0.02）、SIE 耗時(shí)數(shù)（r=-0.30，P=0.02）呈負(fù)相關(guān)，見表1。

表1 抑郁癥REM特征與色詞測(cè)試結(jié)果相關(guān)性（r）

2.3 REM持續(xù)時(shí)間診斷抑郁癥患者執(zhí)行功能損害的價(jià)值ROC曲線分析示，REM持續(xù)時(shí)間對(duì)SIE耗時(shí)數(shù)，即執(zhí)行功能，診斷的曲線下面積（area under curve，AUC）為 0.70（P＜0.01），95%CI為 0.83～0.57，見圖1及表2。REM持續(xù)時(shí)間診斷抑郁癥患者執(zhí)行功能損害的最佳診斷點(diǎn)為94.5 min，此時(shí)敏感度為0.61，特異度為0.80，約登指數(shù)為0.41。

圖1 抑郁癥患者REM持續(xù)時(shí)間診斷執(zhí)行功能損害（SIE耗時(shí)數(shù)）的ROC曲線

表2 REM持續(xù)時(shí)間診斷抑郁癥患者執(zhí)行功能損害的價(jià)值

3 討論

本研究應(yīng)用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，與既往張磊等[5]應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)的研究類似，均發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的REM改變與執(zhí)行功能間存在相關(guān)性，本研究在其研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)REM持續(xù)時(shí)間對(duì)執(zhí)行功能存在較小的診斷價(jià)值。

便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀相較于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀在睡眠監(jiān)測(cè)方面更加便攜且有效。目前多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是睡眠監(jiān)測(cè)的重要客觀手段，但其價(jià)格昂貴，舒適感差，且監(jiān)測(cè)要求高，不利于長(zhǎng)期持續(xù)的睡眠監(jiān)測(cè)[10]。相較而言，便攜式睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)用心肺耦合分析技術(shù)可達(dá)到簡(jiǎn)便評(píng)估睡眠的目的，依據(jù)深淺睡眠時(shí)期各生理指標(biāo)的差異性，在較少影響睡眠情況下對(duì)不同睡眠階段的持續(xù)時(shí)間及占比等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使被試者的依從性增加。另外，既往研究發(fā)現(xiàn)在協(xié)調(diào)員指導(dǎo)下應(yīng)用便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)的成功率可高達(dá)90%以上，而多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀僅為80%左右，且兩者監(jiān)測(cè)結(jié)果具有一致性[11-13]。因此，便攜式睡眠監(jiān)測(cè)儀相較于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀，更有利于對(duì)精神疾病患者進(jìn)行睡眠篩查。

本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的REM特征與執(zhí)行功能間存在弱正相關(guān)關(guān)系，其機(jī)制可能在于抑郁癥患者REM睡眠過程中邊緣及前邊緣旁結(jié)構(gòu)（海馬、基底前腦或腹側(cè)蒼白球、前扣帶回和內(nèi)側(cè)前額葉）和有關(guān)執(zhí)行功能的皮質(zhì)等明顯激活[14]，因而執(zhí)行功能隨REM持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而增強(qiáng)。另外，抑郁嚴(yán)重程度、病程對(duì)抑郁癥患者的認(rèn)知功能及REM改變均存在一定影響[15-17]。本研究納入的抑郁癥患者中，輕中度抑郁患者所占比例高達(dá)75%，首發(fā)抑郁癥患者占48.4%，這可能會(huì)導(dǎo)致本研究結(jié)果中患者認(rèn)知功能減退及REM改變程度較輕，而使REM與執(zhí)行功能間的相關(guān)性降低。

本研究還發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者中REM持續(xù)時(shí)間對(duì)執(zhí)行功能損害的診斷價(jià)值較小。既往研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損害存在于抑郁癥的全病程，在抑郁發(fā)作期與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是抑郁癥復(fù)發(fā)的高危因素[1-3]。因而，REM特征在評(píng)估抑郁癥患者的疾病嚴(yán)重程度、治療及復(fù)發(fā)情況等方面也可能存在一定提示意義。分析REM持續(xù)時(shí)間診斷執(zhí)行功能價(jià)值較低的原因可能與輕中度及首發(fā)抑郁癥患者認(rèn)知功能減退及REM改變不顯著有關(guān)。其次，被試者首次使用監(jiān)測(cè)儀會(huì)使睡眠受影響而導(dǎo)致REM改變。其三，認(rèn)知功能受多種因素影響：隨年齡增加執(zhí)行功能逐漸減退，既往關(guān)于正常被試的研究發(fā)現(xiàn)，30歲開始認(rèn)知功能便會(huì)逐漸下降，隨年齡增加局部腦血流減少，多巴胺活性下降，額葉功能及右側(cè)大腦半球認(rèn)知功能受到影響[4，18-21]；大腦功能存在性別差異，從而影響執(zhí)行功能[18]；學(xué)歷較低者普遍認(rèn)知功能相對(duì)較差[22]；AHI可能是認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵因素，阻塞性睡眠呼吸暫停者（AHI>5）認(rèn)知功能明顯減退[23]；抑郁發(fā)作的病程、嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)次數(shù)等同樣與認(rèn)知功能密切相關(guān)[3，24]?？紤]到上述影響因素，REM持續(xù)時(shí)間對(duì)抑郁癥患者執(zhí)行功能的診斷價(jià)值較低。

本研究存在一定局限性：首先，未對(duì)被試者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，被試者首次使用監(jiān)測(cè)儀可能會(huì)導(dǎo)致睡眠習(xí)慣受到影響；其次，本研究納入重度抑郁癥患者相對(duì)較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有一定影響；其三，本研究是橫斷面研究，缺乏對(duì)抑郁癥患者執(zhí)行功能及睡眠情況長(zhǎng)期持續(xù)的監(jiān)測(cè)。因此，在未來的研究中應(yīng)針對(duì)上述問題進(jìn)行改善，從而進(jìn)一步探索REM作為客觀指標(biāo)診斷抑郁癥患者執(zhí)行功能損害的價(jià)值。