湯瑩瑩　潘峰　賈俊可

[摘要]目的 探討不同劑量氟比洛芬酯聯(lián)合阿扎司瓊對宮腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛及惡心嘔吐（PONV）的臨床效果。方法 選取2017年6月～2018年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的120例宮腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，隨機(jī)分為A、B、C組，每組40例。B組與C組術(shù)中分別予以1 mg/kg氟比洛芬酯、2 mg/kg氟比洛芬酯+10 mg阿扎司瓊，A組于同一時點靜脈滴注生理鹽水10 ml。比較三組術(shù)前及術(shù)畢清醒時、術(shù)后10 min的血流動力學(xué)指標(biāo)，記錄三組的手術(shù)時間與蘇醒時間，觀察三組術(shù)后10 min、1、3 h的疼痛視覺模擬評分（VAS）和PONV發(fā)生率。結(jié)果 三組患者不同時間點的平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、脈氧飽和度（SpO2）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組患者術(shù)后的心率（HR）均低于術(shù)前（P<0.05）;B與C組患者術(shù)后10 min、1、3 h的VAS評分及術(shù)后PONV發(fā)生率均低于A組（P<0.05），B與C組術(shù)后各個時點的VAS評分及PONV發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 1 mg/kg氟比洛芬酯復(fù)合10 mg阿扎司瓊能有效減輕宮腔鏡術(shù)后宮縮痛及降低PONV發(fā)生率，是宮腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛以及減少不良反應(yīng)安全有效的適宜劑量。

[關(guān)鍵詞]氟比洛芬酯;阿扎司瓊;宮腔鏡;術(shù)后鎮(zhèn)痛;術(shù)后惡心嘔吐

[中圖分類號] R614 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（b）-0149-04

Application and effects of different doses of Flurbiprofen Axetil combined with Azasetron in patients undergoing hysteroscopic surgery

TANG Ying-ying? ?PAN Feng? ?JIA Jun-ke

Department of Anesthesiology， Women′s Hospital， School of Medicine， Zhejiang University， Zhejiang Province， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of different doses of Flurbiprofen Axetil combined with Azasetron on postoperative pain and postoperative nausea and vomiting （PONV） in women undergoing gynecologic hysteroscopy. Methods A total of 120 women undergoing gynecologic hysteroscopy in Women′s Hospital， School of Medicine， Zhejiang University from June 2017 to September 2018 were selected as the research objects， and they were randomly divided into group A， group B， group C， 40 cases in each group. Group B and Group C received 1 mg/kg or 2 mg/kg of Flurbiprofen Axetil and 10 mg Azasetron. Group A was intravenously injected with 10 ml of physiological saline at the same time point. The hemodynamic parameters of three groups were compared before operation， at waking time after operation and 10 minutes after operation. The operation time and recovery time were recorded between the three groups. The visual analogue scale （VAS） and the incidence of PONV at 10 min， 1 and 3 hours after operation were observed between the three groups. Results There was no significant differences in MAP， RR and SpO2 between the three groups at the time of before operation， awakening and 10 minutes after operation （P>0.05）. However， postoperative heart rate （HR） in all three groups was lower than that before operation （P<0.05）. The VAS score and the incidence of PONV in group B and group C at 10 min， 1 and 3 hours after operation were lower than those in group A （P<0.05）. There was no significant difference in the VAS score and the incidence of PONV between the Group B and group C （P>0.05）. Conclusion 1 mg/kg Flurbiprofen Axetil combined with 10 mg Azasetron can effectively alleviate uterine contraction pain and reduce the incidence of PONV after hysteroscopy. It is a safe and effective dose for analgesia after hysteroscopy and for reducing adverse reactions.

[Key words] Flurbiprofen Axetil; Azasetron; Gynecologic hysteroscopy; Postoperative pain; Postoperative nausea and vomiting

宮腔鏡手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，目前已被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診斷及治療[1]。宮腔鏡手術(shù)時間較短，靜脈全身麻醉操作簡便，無全脊麻、術(shù)后腰背痛等不良反應(yīng)，較椎管內(nèi)麻醉具有一定優(yōu)勢。但在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，靜脈全身麻醉患者術(shù)后短時間內(nèi)往往存在腹痛以及術(shù)后惡心嘔吐（PONV）等明顯不適感。氟比洛芬酯是臨床中較為常見的非甾體鎮(zhèn)痛藥，較阿片類藥物副作用少[2]。阿扎司瓊是新一代高選擇性5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，被廣泛應(yīng)用于PONV的防治[3]。本研究通過探討不同劑量氟比洛芬酯聯(lián)合阿扎司瓊用于宮腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛及抑制PONV的效果，旨在為提高靜脈全身麻醉宮腔鏡患者術(shù)后舒適度的可行性及安全性提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年9月我院收治的120例擬行宮腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，每組40例。A組中，年齡24～50歲，平均（34.15±5.82）歲;體重指數(shù)（BMI）為（21.03±2.23）kg/m2。B組中，年齡22～52歲，平均（35.17±7.66）歲;BMI為（20.87±2.20）kg/m2。C組中，年齡25～53歲，平均（35.67±7.38）歲;BMI為（20.56±2.12）kg/m2。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲;②ASA Ⅰ～Ⅱ級[4];③無胃腸道出血、消化道潰瘍或穿孔病史，無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對試驗藥物過敏的患者;②消化系統(tǒng)疾病史者（胃腸道出血、消化道潰瘍或穿孔病史等）;③重度心力衰竭患者、高血壓患者，嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙患者，正在使用依諾沙星等患者;④研究者認(rèn)為的其他不符合參與本臨床試驗的情況。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理和道德委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2麻醉方法

所有患者均術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，無術(shù)前用藥。入室后取膀胱截石位，建立外周靜脈通道，持續(xù)輸注乳酸鈉林格注射液，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（NBP）和呼吸頻率（RR）。每組患者均予以丙泊酚（北京費森尤斯醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20160043，規(guī)格：20 ml︰0.2 g）0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，手術(shù)開始5 min后B組予以1 mg/kg氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041508，規(guī)格：5 ml︰50 mg）緩慢靜脈推注，阿扎司瓊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20113494，規(guī)格：50 ml︰10 mg）10 mg靜脈滴注。C組予以2 mg/kg氟比洛芬酯緩慢靜脈推注，阿扎司瓊10 mg靜脈滴注，A組于同一時間點靜脈滴注10 ml生理鹽水，術(shù)中麻醉維持用微量泵靜脈注射丙泊酚 3～5 mg/（kg·h），至術(shù)畢前5 min停藥，術(shù)中常規(guī)面罩吸氧，密切監(jiān)測呼吸、氧飽和度、心率血壓等生命體征指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)

由不參與麻醉和手術(shù)過程、不了解患者分組情況的麻醉醫(yī)師完成數(shù)據(jù)采集和記錄工作，具體如下。①記錄三組術(shù)前（T0）、術(shù)畢清醒時（T1）與術(shù)后10 min（T2）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）;②記錄宮腔鏡手術(shù)時間及麻醉蘇醒時間（手術(shù)結(jié)束至呼喚睜眼、定向明確的時間）;③記錄三組患者術(shù)后10 min及1、3 h的VAS評分（0分為無痛;l～3分為輕度疼痛，能忍受;4～6分為中度疼痛影響睡眠，尚能忍受;7～10分為重度疼痛，疼痛難忍，影響食欲與睡眠）;④記錄48 h內(nèi)PONV發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析（ANONA）;偏態(tài)分布的計量資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換以幾何均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗（Kruskal-Wallis檢驗），以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)時間與清醒時間的比較

三組患者的手術(shù)時間、清醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組患者不同時間點生命體征的比較

三組患者T0、T1、T2的MAP、RR、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組術(shù)后的HR水平均低于術(shù)前（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者不同時間點VAS評分與術(shù)后48 h內(nèi)PONV發(fā)生率的比較

與A組比較，B和C組患者術(shù)后10 min以及術(shù)后1、h的VAS評分降低（P<0.05）;B、C兩組術(shù)后不同時間點的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B和C組的PONV發(fā)生率均明顯低于A組（P<0.05）（表3）。

3討論

宮腔鏡是一項新的微創(chuàng)婦科診療技術(shù)，其術(shù)中牽拉并擴(kuò)張宮頸、膨脹宮腔等操作會給患者帶來一定的疼痛不適，因此需在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。宮腔鏡手術(shù)的麻醉選擇取決于患者的精神心理狀態(tài)能否合作和患者的一般狀況能否耐受麻醉，還取決于手術(shù)醫(yī)師的要求與熟練程度以及手術(shù)時間的長短。由于宮腔鏡手術(shù)時間較短，全憑靜脈麻醉具有一定的優(yōu)勢[5]。然而在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，不少患者在全身麻醉清醒后短時間內(nèi)仍存在明顯的下腹部疼痛感，主要機(jī)制是宮頸擴(kuò)張面直接刺激迷走神經(jīng)，受刺激后子宮收縮引起下腹部疼痛及會陰部放射性疼痛[4，6]。許多麻醉醫(yī)師通常會忽略術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，同時宮腔鏡術(shù)中進(jìn)行膨?qū)m等操作以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥等副作用，患者常伴有明顯的惡心、嘔吐且持續(xù)時間較長。有研究顯示，韓氏穴位神經(jīng)刺激儀即刻使用于宮腔鏡術(shù)后可明顯改善術(shù)后疼痛及惡心等癥狀[7]。因此，尋找一種能夠改善宮腔鏡術(shù)后患者疼痛及PONV的方法，提高患者舒適度和滿意度，真正做到舒適化醫(yī)療十分必要。

近年來，大量研究探討了理想的宮腔鏡靜脈麻醉配方的選擇[8-10]，包括羥考酮、右美托咪定等。地佐辛為阿片受體激動拮抗劑，激動κ受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度呼吸抑制作用，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，是哌替啶的5～9倍;在宮腔鏡麻醉中能夠有效抑制手術(shù)操作相關(guān)不良反應(yīng)，減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時間[11]。但在臨床中筆者觀察到，無論是靜脈全身麻醉或PCA鎮(zhèn)痛泵，使用地佐辛后患者PONV發(fā)生率并不低，且與劑量呈相關(guān)性。氟比洛芬酯是臨床上常用的非甾體類鎮(zhèn)痛藥，當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)皮受損時，迅速水解為氟比洛芬，抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[2，12]。氟比洛芬酯對擴(kuò)張宮頸的迷走神經(jīng)反射無效，但可抑制手術(shù)操作所致創(chuàng)傷疼痛及術(shù)后疼痛。已有研究顯示，自然分娩后靜注氟比洛芬酯50 mg，可以減輕宮縮痛，而且未增加產(chǎn)后出血、子宮收縮差及PONV等不良反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，B和C兩組術(shù)后各個時點的VAS評分均優(yōu)于A組，提示氟比洛芬酯可有效緩解術(shù)后宮縮痛。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用的氟比洛芬酯臨床單次給藥劑量為50 mg、1、1.5、2 mg/kg，而氟比洛芬酯存在一定不良反應(yīng)，如胃腸癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高等，與劑量相關(guān)。因此，本實驗設(shè)計1 mg/kg和2 mg/kg兩組實驗組來探究其最佳單次給藥劑量，結(jié)果顯示，B和C組在宮縮痛各個時點的VAS評分并無顯著差異，提示單次予以1 mg/kg氟比洛芬酯即能達(dá)到安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

PONV是全身麻醉患者術(shù)后常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率高，大大影響患者的術(shù)后恢復(fù)及進(jìn)食、進(jìn)飲、服藥，延長患者的出院時間[14]。阿扎司瓊是新一代高選擇性的5-TH3受體拮抗藥，被廣泛用于放、化療等因素引起的惡心嘔吐，不良反應(yīng)少。已有研究顯示，阿扎司瓊能降低婦科腹腔鏡手術(shù)的PONV發(fā)生率[15]。目前，有關(guān)阿扎司瓊用于預(yù)防宮腔鏡手術(shù)PONV的報道罕見，本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后均發(fā)生PONV，B和C組PONV的發(fā)生率均明顯低于A組（P<0.05），提示阿扎司瓊能顯著降低宮腔鏡術(shù)后PONV，提高患者舒適度。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)中采用地佐辛復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，輔以1 mg/kg氟比洛芬酯聯(lián)合10 mg阿扎司瓊，可明顯減輕術(shù)后宮縮痛與PONV，是宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉較為理想的麻醉配方，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2019-04-04? 本文編輯：祁海文）