鄧建林

[摘要]目的 探討胸腔腫瘤伴隱匿上腔靜脈綜合征（SVCS）患者行上肢PICC置管化療的安全性。方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的60例SVCS患者，根據(jù)血管通路建立方式分成觀察組和對照組，每組各30例。觀察組行上肢PICC置管，對照組行下肢PICC置管，對比兩組癥狀改善程度、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況與生活質(zhì)量評分。結(jié)果 治療后，兩組的病情改善情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸腔腫瘤伴SVCS者，通過上肢PICC置管實行化療具有一定可行性與安全性，加上實施有效的安全管理，不僅導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率不會增加，患者生活質(zhì)量還可顯著提高。

[關(guān)鍵詞]伴隱匿上腔靜脈綜合征胸腔腫瘤;上肢PICC置管化療;安全性

[中圖分類號] R473.73 ? ? [文獻標(biāo)識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（b）-0063-03

Effect of upper limb PICC catheter chemotherapy in patients with thoracic tumors with occult superior vena cava syndrome

DENG Jian-lin

Department of Oncology， Ruijin People′s Hospital， Jiangxi Province， Ruijin? ?342500， China

[Abstract] Objective To explore the safety of upper limb PICC catheter chemotherapy in patients with thoracic tumors with occult superior vena cava syndrome（SVCS）. Methods From January 2017 to January 2019， 60 patients with superior vena cava admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected， according to the vascular access mode was divided into observation group and control group， 30 cases in each group. The observation group was upper limbs routine PICC catheter， the control group was routine lower limb PICC catheter， Improvement of symptoms， related complications and improve quality of life scores were compared between two groups. Results After treatment， there was no significant difference between the two groups in the improvement of superior vena cava syndrome （P>0.05）. The incidence of catheter-related complications in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The quality of life score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with thoracic tumors accompanied by occult SVCS， chemotherapy through upper limb PICC catheterization is feasible and safe to some extent. In addition， effective safety management can be carried out to prevent the incidence of catheter complications and significantly improve the quality of life of patients.

[Key words] Thoracic tumor with occult superior vena cava syndrome; Upper limb PICC catheter chemotherapy; Security

近年來臨床腫瘤治療中放射與化學(xué)治療是非常重要的治療方法，建立和管理血管通路可以為全程治療安全提供保障。經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在腫瘤化療中的應(yīng)用，為患者靜脈通路增加了安全性[1]。由于上腔靜脈回流到患者右心房的血液，出現(xiàn)部分或全部受阻的情況，會引發(fā)患者胸部、上肢、頸部及面部淤血、水腫，這類癥候群被稱為上腔靜脈綜合征（SVCS）。腫瘤是其主要因素，據(jù)報道約占80%～98%，而隱匿SVCS則是指上腔靜脈阻塞比較輕微、癥狀不顯著者，這類患者需較長時間輸液、放化療[2]。本研究對患者病情給予慎重評估后，給這類患者上肢PICC置管，并全程對患者的治療情況、PICC并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察，以期幫助患者提升生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院上腔靜脈壓迫狹窄患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)確診胸腔惡性腫瘤者;②欲接受化療者;③經(jīng)MRI診斷上腔靜脈壓迫>50%者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯SVCS者;②化驗室檢查血凝、D-二聚體異常者?；颊哂韶?zé)任醫(yī)師與患者溝通，并結(jié)合患者意愿合理選擇置管方法。根據(jù)血管通路建立方式分成觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，男18例，女12例;年齡20～80歲，平均（54.86±9.83）歲;病理診斷：肺癌21例，食管癌8例，惡性胸腺瘤1例。對照組中，男17例，女13例;年齡22～81歲，平均（54.92±9.91）歲;病理診斷：肺癌22例，食管癌7例，惡性胸腺瘤1例。兩組的性別、年齡、疾病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

對照組行下肢PICC置管，股靜脈置管。主要根據(jù)常規(guī)腫瘤、股靜脈置管護理常規(guī)給予臨床護理。觀察組行上肢PICC置管，靜脈徑路。于超聲引導(dǎo)下建立靜脈通路，靜脈PICC置管（淄博創(chuàng)奇醫(yī)療用品有限公司，批號170106）。①護理過程：患者在置管前3 d避免任何劇烈的肢體活動，根據(jù)血常規(guī)和肝腎功能檢查結(jié)果對其病情進行全面評估，與患者積極交流，盡量消除其顧慮，提升其治療依從性。置管的同時將急救準(zhǔn)備做好，護士在操作中嚴(yán)格遵循無菌原則，完成置管后通過X線檢查明確導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的入口位置，并將穿刺記錄填寫好。置管結(jié)束后24 h換藥，每周至少要為穿刺點更換敷貼1次，至少要更換輸液接頭1次，如發(fā)生異常情況隨時更換。②安全管理：a.嚴(yán)密監(jiān)測。注意觀察血氧飽和度和心電，如出現(xiàn)異常情況及時處理，每周應(yīng)檢查其凝血功能、血常規(guī)及D-二聚體，每月經(jīng)影像學(xué)檢查其上腔靜脈狹窄病情改變。b.體位管理?；颊甙胱P位，盡量減少心臟、肺等對胸腔靜脈的壓迫程度;③健康教育：引導(dǎo)患者進行松拳、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等活動，睡眠或輸液時，應(yīng)將一軟枕墊在置管肢體下，以避免長期壓迫穿刺側(cè)肢體部位;④專人護理：護理責(zé)任落實到人，落實好交接班制度，責(zé)任人要及時觀察患者的面色、呼吸與肢體感覺等情況;⑤并發(fā)癥預(yù)防：交接班時重點對監(jiān)測情況、評估情況交接，主要包括患者的皮膚色澤、皮膚溫度與是否存在腫脹等問題。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床癥狀改善程度、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況與生活質(zhì)量評分[3]。病情評估標(biāo)準(zhǔn)，①緩解：無頭面部水腫、頭痛與呼吸困難等癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查，上腔靜脈壓迫未達(dá)到44%;②穩(wěn)定：病情不再進展，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示，上腔靜脈壓迫在45%～55%間;③進展：有頭面部與上肢腫脹等問題發(fā)生，有呼吸困難的問題，經(jīng)影像學(xué)檢查，上腔靜脈壓迫>56%。緩解率=緩解例數(shù)/總例數(shù)。根據(jù)美國視覺輸液靜脈炎量表（INS）對靜脈炎進行評分，無癥狀為0分，癥狀越嚴(yán)重分?jǐn)?shù)越高，達(dá)到4分患者會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，達(dá)到5分所有癥狀都出現(xiàn)，且范圍增大。根據(jù)世界衛(wèi)生組織生存測定量表對患者生活質(zhì)量進行評估，共測定患者2周的生存質(zhì)量，總分在0～100分，分?jǐn)?shù)越高則生存質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組癥狀改善情況的比較

治療后，兩組病情改善情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（2/30），靜脈炎2例，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%（9/30），靜脈炎4例，導(dǎo)管相關(guān)血栓3例，導(dǎo)管相關(guān)血流感染2例，觀察組導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.455，P<0.05）。

2.3兩組生活質(zhì)量評分的比較

觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

放射與化學(xué)治療是當(dāng)前臨床上治療腫瘤的重要手段，建立并管理血管通路，可為患者整個治療過程的安全性提供保障。PICC的應(yīng)用為腫瘤患者治療提供了靜脈通路。上腔靜脈的直徑在20～30 mm，血流速在2000～2500 ml/min，在腫瘤壓迫下，上腔靜脈變得狹窄，直徑減小，頭部、頸部、上肢與上胸部血流的回流受到明顯阻礙，患者容易出現(xiàn)頸面部與上肢水腫、呼吸困難等綜合征[4-7]，這些癥狀是因為由上腔靜脈回流右心房的血液受阻而出現(xiàn)的，腫瘤是其主導(dǎo)因素所在。

本研究中主要選擇胸腔腫瘤同時伴隱匿SVCS的患者為研究對象，分別對其行上肢靜脈通路治療（觀察組）與下肢靜脈通路治療，研究結(jié)果顯示，兩組癥狀改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率與生活質(zhì)量評分觀察組均明顯好于對照組（P<0.05）。提示上肢PICC置管并不會導(dǎo)致患者病情進展，但下肢PICC置管會產(chǎn)生很多導(dǎo)管并發(fā)癥，發(fā)生率明顯高于上肢PICC置管。分析其原因可能與以下因素有關(guān)：①股靜脈旁邊即為股動脈，穿刺時極易碰到股動脈，造成不必要的損傷，甚至引發(fā)出血和血腫等問題[8-12];②股靜脈穿刺位置與肛門、泌尿生殖系統(tǒng)相近，該位置長期處于潮濕環(huán)境，容易滋生微生物，容易引發(fā)導(dǎo)管感染;③置管位置皮膚容易出汗，導(dǎo)管固定穩(wěn)定性差，穿脫褲子、行走時都容易造成導(dǎo)管滑脫，護理過程中患者隱私也不容易保護，因此患者可能會出現(xiàn)心理上的抗拒;④與上肢比較，下肢血液循環(huán)要慢很多，行走過程中患者下肢靜脈壓力明顯增加，血液回流到血管后會引發(fā)血管阻塞的問題[13-15]。本研究中觀察組經(jīng)上肢行PICC置管后，患者的舒適感要遠(yuǎn)好于下肢，并且在護理人員與患者的監(jiān)管下，可以預(yù)先控制不良事件的發(fā)生，靜脈炎的發(fā)生率明顯低于下肢PICC置管，導(dǎo)管相關(guān)感染與并發(fā)癥的發(fā)生率也更低。多數(shù)患者經(jīng)放化療后，腫瘤均逐漸變小甚至消失，上腔靜脈壓迫的情況也明顯緩解，回心血流路徑更為暢通，所以在選擇血管通路時，應(yīng)該從多方面綜合考慮，如根據(jù)患者自身情況、治療預(yù)期、腫瘤病理等，分析PICC置管的可行性，明確有效的風(fēng)險防控對策，這樣就可以在確?；颊甙踩那疤嵯?，從最大程度上滿足患者提出的期望值，有效提升患者在治療過程中的生活質(zhì)量。因此，如果隱匿SVCS患者的癥狀較輕，可以綜合患者自身情況與其意愿等多方面因素，分析治療可行性后利用上肢PICC置管進行化療。

綜上所述，胸腔腫瘤伴隱匿SVCS患者行上肢PICC置管化療的安全性較高，加上醫(yī)生、護理人員及患者的嚴(yán)密管理，將明顯降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有效促進患者生存質(zhì)量的提升。

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（收稿日期：2019-02-25? 本文編輯：崔建中）