劉鵬業(yè)， 黃清玉， 譚煒， 錢海凌， 趙勝玲

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530001；3.廣西中醫(yī)藥大學，廣西南寧530001）

心臟和腎臟同為人體的重要生命器官，當兩者中的一個臟器功能出現(xiàn)了損害，繼而會引起或促進另一個臟器功能逐步損害，且兩者互為影響，最終導致兩個臟器功能加速衰竭，我們將這種臨床綜合征稱之為心腎綜合征（cardio-renal syndrome，CRS）。臨床上根據(jù)其原發(fā)部位及發(fā)病的急緩程度將CRS分為5型，其中Ⅱ型為慢性心功能不全的基礎上繼發(fā)的進行性慢性腎功能不全，為臨床上最常見的分型。近年來，隨著全球CRS發(fā)病率不斷增長，其復雜的發(fā)病機制及難以逆轉的高死亡率、高病殘率已經(jīng)引起醫(yī)療界專家的廣泛關注，成為全球醫(yī)療的沉重負擔，是跨學科的重點、熱點及難點問題[1-2]，因此，尋找有效的早期干預措施就顯得極其重要。

由廣西特色壯藥扶芳藤、三七、黃花倒水蓮3味藥按照壯醫(yī)藥理論配伍而成的壯通飲（Zhuangtong Yin，ZTY）是壯醫(yī)藥治療“龍路”的經(jīng)驗用方，其用藥精專、配伍嚴謹，具有益氣、活血、化瘀的功效[3]，在臨床上廣泛應用于氣虛血瘀型冠心病患者，并取得了良好的臨床效果，有效地阻止了心功能的進一步惡化[4]。動物實驗也表明，壯通飲能明顯減少心肌缺血血瘀證大鼠的缺血心肌炎癥細胞浸潤，同時還能降低大鼠血清中致炎因子的表達，對大鼠心肌缺血有一定的保護作用[5]。為了解壯通飲對慢性心肌缺血患者的影響效果，本研究對于Ⅱ型CRS患者除采用常規(guī)的治療措施外，同時予以壯通飲干預治療，旨在探討其臨床療效及對血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）表達的影響，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2015年6月～2018年6月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的老年慢性Ⅱ型CRS患者100例作為研究對象，其中男53例，女47例，年齡（71.38±7.36）歲。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各50例。2組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量及病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核同意。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①有≥6個月的心力衰竭病程及≥3個月的腎功能不全病程；②美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級為Ⅱ級～Ⅳ級；③腎小球濾過率（glomerularfiltration rate，GFR）＜60mL（/min·1.73m）2，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）分期為1期、2期；④CRS屬Ⅱ型且年齡＞60歲；⑤血清肌酐（Cr）上升50%以上，或超過280μmol/L；⑥24 h平均尿量＜600mL；⑦依從性良好，能嚴格遵醫(yī)囑用藥，并接受定期隨訪；⑧自愿參加本研究，并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準 ①合并肝功能不全，肝損害情況比較嚴重的患者；②有先天性心臟病，以及合并有慢性阻塞性肺疾病或哮喘的患者；③合并有嚴重心律失常、心包填塞、急性心肌梗死的患者；④心率＜60次/min及血壓＜90/60mmHg的患者；⑤合并有惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病或嚴重造血、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病的患者；⑥CRSⅠ型、Ⅲ型、Ⅵ型、Ⅴ型患者；⑦近期有嚴重感染性疾病患者；⑧需行透析治療的患者；⑨因臨床資料缺失而導致療效難以判定的患者。

1.3 治療方法2組患者均按慢性心力衰竭指南給予常規(guī)治療，如限鹽飲食、臥床休息、病因治療及祛除誘因、擴血管、強心、利尿、抗血栓、調(diào)血脂穩(wěn)定斑塊、控制血糖及心律失常、控制感染及酌情使用β受體阻滯劑等。

試驗組在常規(guī)治療的基礎上給予服用壯通飲治療。壯通飲的藥物組成：扶芳藤30 g，三七10 g，黃花倒水蓮25 g。煎服法：每日1劑，水煎2次，分早、晚2次口服，共治療觀察3個月，治療期間嚴密觀察用藥不良反應，并根據(jù)臨床反饋酌情微調(diào)用藥劑量。

1.4 觀察指標及療效評價

1.4.1 臨床療效評價 顯效：治療后臨床癥狀體征明顯改善，心功能改善2級或2級以上；有效：治療后臨床癥狀體征有不同程度改善，心功能改善1級；無效：治療后臨床癥狀體征無明顯變化，心功能無明顯改善，或者病情加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 BNP、CPR、BUN、Cr水平檢測 治療前及治療3個月后，所有患者空腹抽取靜脈血，靜置10min后，以3 000 r/min離心5min，裝入乙二胺四乙酸（EDTA）鹽預處理的抗凝采血管保存血漿。應用電化學發(fā)光免疫分析法檢測BNP水平，應用免疫散射比濁法檢測CRP水平，采用全自動生化分析儀測定血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。

1.4.3 心功能指標測定 治療前及治療3個月后，患者取左側臥位，采用彩色多普勒超聲心動儀（美國HP公司生產(chǎn)，型號77020AC）檢測左室射血分數(shù)（LVEF）。為確保檢測質(zhì)量，本研究所有患者檢查操作均由同一位專業(yè)心內(nèi)科超聲醫(yī)師進行。1.5統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析處理。計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 表1結果顯示：治療3個月后，試驗組的總有效率為84.0%，對照組為66.0%，組間比較，試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.32，P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinicalefficacy of the two groups n（p/%）

2.2 2組患者治療前后BNP、CRP水平比較 表2結果顯示：治療前，2組患者BNP、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，2組患者BNP、CRP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后BNP、CRP水平比較Table 2 Com parison of BNP and CRP levels in the two groups before and after treatment（）

表2 2組患者治療前后BNP、CRP水平比較Table 2 Com parison of BNP and CRP levels in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組N 50 50 50 50時間治療前治療3個月后治療前治療3個月后BNP[ρ/（pg·mL-1）]3 721.12±373.81 1 703.23±405.21①②3 856.37±365.36 2 530.15±393.56①CRP[ρ/（mg·L-1）]46.35±3.52 11.23±1.25①②45.67±4.03 28.36±5.72①

2.3 2組患者治療前后LVEF、BUN、Cr等心腎功能指標比較 表3結果顯示：治療前，2組患者LVEF、BUN、Cr水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，2組患者LVEF水平均較治療前明顯升高，BUN、Cr水平均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，試驗組在改善LVEF水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在改善BUN、Cr水平方面2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2組患者治療前后LVEF、BUN、Cr等心腎功能指標比較Table 3 Com parison of LVEF，BUN and Cr levels in the two groups before and after treatment（）

表3 2組患者治療前后LVEF、BUN、Cr等心腎功能指標比較Table 3 Com parison of LVEF，BUN and Cr levels in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別N 時間LVEF（p/%）BUN[c/（mmol·L-1）]Cr[c/（μmol·L-1）]試驗組對照組50 50 50 50治療前治療3個月后治療前治療3個月后32.35±5.87 45.73±6.01①②31.72±6.32 38.24±5.46①7.63±1.90 6.75±1.40①7.72±2.01 6.83±1.62①345.4±85.40 207.3±62.50①352.3±91.20 219.4±71.30①

3 討論

心腎綜合征（CRS）是20世紀中期提出的概念，經(jīng)過不斷探索研究，目前對CRS的概念定義為心臟、腎臟中某一器官的急性或慢性病變可能導致另一器官的急性或者慢性病變的一種綜合征。2010年，Adqi與Kdigo將CRS的定義進行了詳細的解釋并依據(jù)臨床表現(xiàn)給出了CRS的5種分型，分別為Ⅰ型CRS（急性心腎綜合征）、Ⅱ型CRS（慢性心腎綜合征）、Ⅲ型CRS（急性腎心綜合征）、Ⅳ型CRS（慢性腎心綜合征）和Ⅴ型CRS（繼發(fā)性心腎綜合征）[6]。對于CRS的病理生理則主要概括為器官灌注不足、腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)持續(xù)激活、炎癥、交感神經(jīng)過分激活、循環(huán)負荷增加和一氧化氮（NO）/活性氧系統(tǒng)平衡失調(diào)等多方面因素[7]。而不同類型的CRS在發(fā)病機制上側重點不同，如Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅴ型CRS側重于急性器官灌注不足及容量負荷過重，而Ⅱ型、Ⅳ型CRS側重于神經(jīng)體液因子激活、炎癥等帶來的慢性損傷，因此，早期對II型、IV型CRS進行積極的干預治療，可減少這些慢性損傷因子對機體帶來的不可逆性改變。尤其是Ⅱ型CRS，它是在慢性心衰的基礎上合并出現(xiàn)腎功能不全，而一旦腎功能出現(xiàn)異常，對于心衰患者來說，會加重水鈉潴留，增加心臟的后負荷，從而進一步加重心衰，而心衰的進一步發(fā)展勢必會影響到腎的血液灌注，導致腎功能的繼續(xù)惡化，相互影響，形成惡性循環(huán)，因此，越早對II型CRS進行干預治療，效果就越好，心腎功能的早期修復率也會越高[8]。

血漿腦鈉肽（BNP）是反映心力衰竭嚴重程度的一項重要的定量標志物，主要受神經(jīng)激素的調(diào)節(jié)，具有明顯的舒張血管、抑制RAAS系統(tǒng)和血管平滑肌細胞增殖、提高腎小球濾過率等功能，從而能夠發(fā)揮降低血壓、改善左心室重構、利尿、利鈉的作用[9]，因此可以用來反映左右心室功能及瓣膜功能，對心功能的分級具有相關性，在臨床治療過程中還可以用來評估心力衰竭患者的治療效果以及預后情況[10]。

C反應蛋白（CRP）是反映機體非特異性炎癥的一種標志物。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)CRS患者長期伴隨慢性炎性癥狀。在心力衰竭發(fā)生時，肝細胞可以合成較多的CRP等急性期反應蛋白，并且心衰程度越重，CRP水平增高越明顯[11]，會直接或間接引起血管內(nèi)皮細胞受損，加重心臟功能的進一步惡化，是引發(fā)心血管疾病的一種獨立危險因素[12]，因此也是判斷心力衰竭預后的一項有效指標。

壯通飲是根據(jù)壯醫(yī)藥學“三道兩路”理論中“龍路”的內(nèi)涵及變化規(guī)律所創(chuàng)立的民間驗方。我院全國名老中醫(yī)錢海凌教授根據(jù)壯醫(yī)藥學理論，認為“龍路”是指人體內(nèi)血液運行的通道，維持人體生機和反映疾病的一條重要的內(nèi)封閉通路，有干線，有網(wǎng)絡，遍布全身，其化生和調(diào)節(jié)的樞紐臟腑是“咪心頭”（心臟）[4]，主要功能是為內(nèi)臟骨骼輸送營養(yǎng)，相當于人體的血液系統(tǒng)。CRS屬于心血管疾病，從壯醫(yī)學的角度來看，正是龍路長期氣血運行不暢，累及火路、谷道、氣道、水道，最終造成痰飲、水濕、瘀血阻塞三道兩路，危及人體生命健康的病癥。

由黃花倒水蓮、三七、扶芳藤3味廣西特色壯藥配伍組成的壯通飲，具有益氣、活血、化瘀等功效。經(jīng)現(xiàn)代研究證實，這3種藥物在治療心血管疾病方面療效確切：黃花倒水蓮不僅可以增加離體豚鼠心臟的冠脈流量，具有抗心律失常的作用，而且還可顯著增強小鼠抗過氧化脂質(zhì)的能力，起到抗衰老的作用[13]。而三七具有保護心腦血管內(nèi)皮細胞、明顯改善左室舒張功能、抗動脈粥樣硬化、擴張血管降低血壓、抗心律失常及耐缺氧、抗體克等作用[14]。扶芳藤不僅具有提高機體免疫力抗衰老、延長心肌缺氧的存活時間、改善去甲腎上腺素所致的腸系膜微循環(huán)障礙、抑制血栓形成作用，還具有保護心肌和心血管、改善心肌循環(huán)的作用[15-16]。除單味藥物研究外，壯通飲驗方在治療心血管系統(tǒng)疾病患者中體現(xiàn)了其優(yōu)秀的抗心肌缺血、降低血黏度和防止血栓形成方面的作用[4]。

本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加服壯通飲治療老年慢性CRS患者，結果顯示：治療3個月后，采用常規(guī)西醫(yī)治療的對照組的總有效率為66.0%，而加用壯通飲的試驗組的總有效率高達84.0%，組間比較，試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），取得了預期的效果。同時，在反映心腎功能的各項指標上，2組也表現(xiàn)出了明顯的不同，治療3個月后復查血漿BNP、CRP，其中試驗組對血漿BNP和CRP水平的降低作用明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明配合使用壯通飲治療的試驗組患者其體內(nèi)的心衰標志物及炎癥物質(zhì)均得到了有效的遏制。另外，復查心臟彩超還發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的LVEF值下降更為明顯（P＜0.05），說明壯通飲能有效改善老年慢性CRS患者的心功能，緩解心衰癥狀，降低心衰指標，從多個方面共同起作用，達到提高患者臨床療效的目的。研究結果還顯示，2組患者治療后的腎功能指標均較治療前有明顯改善，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時，在研究過程中并未發(fā)現(xiàn)壯通飲對人體具有明顯的副作用，因此，可以認為口服壯通飲對于早期干預CRS患者來說是安全有效的。對于壯通飲的具體作用機制及更全面的安全性調(diào)查，仍有待多中心、大樣本的長期研究來加以驗證。