陳琪， 王玉潔， 李世超， 周靜威， 柴立民

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病風濕科，北京100700）

類風濕關節(jié)炎（RA）是一種慢性、全身性的自身免疫性疾病，以炎癥、持續(xù)性滑膜炎和最終的關節(jié)破壞為特征[1]，全世界的發(fā)病率為0.5%～1%[2]。RA的治療除了加強管理、科學宣教等基礎治療外，藥物療法涉及非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素、生物制劑和植物制劑等[3]，治療目標是達到緩解或降低疾病活動度（對于長期患病難以緩解者），治療目的是避免關節(jié)損傷和殘疾，以及控制全身癥狀，如心血管事件的發(fā)生等[4]。為了實現(xiàn)RA的長期緩解以及降低RA活動期的疾病活動度，中外學者已經(jīng)進行了大量的研究，然而，針對RA的有效治療方法仍然十分有限[5]。

根據(jù)RA的臨床表現(xiàn)，應歸屬于中醫(yī)學中的“痹病”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早出現(xiàn)“痹”字，其將“痹”進行廣義和狹義定義，廣義的“痹”，凡是以痹阻不通、氣血運行不暢為病機的統(tǒng)稱為“痹”，如五藏痹、五體痹等；狹義的“痹”，主要指因為感受風寒濕邪，導致氣血不通的疾病，臨床表現(xiàn)為四肢關節(jié)腫脹、疼痛、麻木、僵硬，相當于現(xiàn)代所說的“痹病”。宋代竇材在《扁鵲心書·痹病》中首次提到“痹病”一詞，此后亦有“鶴膝風”、“雞爪風”、“骨痹”等病名。RA具體病理機制尚不明確，起病于未知的感染源及抗體，這些因素可歸結(jié)于中醫(yī)學的“伏邪之毒”[6]，因此，我們認為“內(nèi)有伏邪”是RA的主要病因，在治療方面，則應以“透邪通痹”為法，引邪外出，使得邪氣外有出路。龍?zhí)贉纱┥烬?、青風藤、絡石藤、忍冬藤、青蒿、白芍等藥物組成，方中穿山龍通行之力強，青風藤、絡石藤、忍冬藤數(shù)藤合用，不僅有通痹之功，且有解毒之效，青蒿辛香透散，透達邪氣外出，配以白芍斂陰和營，佐制各藥過動之性。諸藥配合，通行透達，攪動凝滯潛藏之伏邪。

盡管有較多文獻報道在臨床上應用中藥治療RA具有較好的療效[7]，但依然缺乏足夠的證據(jù)證明其有效性。因此，為了更好地觀察中藥結(jié)合西醫(yī)規(guī)范化治療RA的療效，本研究進行了為期6個月的中藥龍?zhí)贉訙p方結(jié)合西藥治療RA的臨床療效觀察，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療RA的臨床推廣應用提供客觀依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2016年12月～2018年12月期間在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院風濕科門診及入院接受治療，符合病例選擇標準的RA活動期患者，共40例。所有患者在簽署知情同意書后，采用隨機數(shù)字表按照3∶1比例隨機分為試驗組和對照組，其中試驗組30例，對照組10例。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①年齡25～65歲，且無生育要求；②符合1987年美國風濕病學會（ACR）標準[8]及2010年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）制定的診斷標準[9]；③28處關節(jié)疾病活動度評估（DAS-28）[10]＞2.8，處于RA活動期；④首診時腫脹關節(jié)數(shù)（swollen joint，SJR）≥3，疼痛關節(jié)數(shù)（tender joint count，TJC）≥5，血沉（ESR）≥28 mm/h或C反應蛋白（CRP）≥20mg/L；⑤在隨機入組前至少28 d未使用DMARDs、生物制劑、激素及有治療作用的中藥制劑，但可應用非甾體抗炎藥（NSAID）。

1.2.2 排除標準 ①近28 d使用過激素及生物制劑的患者；②持續(xù)感染需要使用抗生素的患者；③生化檢查異常[尿肌酐（Cr）＞132mmol/L或谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶比值（AST/ALT）＞60或總膽紅素（Tbil）＜22.2 g/L等]的患者；④患有獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、丙型肝炎、乙型肝炎、結(jié)核病等疾病的患者；⑤有腫瘤病史，或合并有其他進行性或不受控制的心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌、神經(jīng)或精神疾病的患者；⑥有嚴重過敏史或已知對觀察用藥過敏者；⑦正在或參加其他的臨床試驗的患者；⑧具有除RA外的其他疾病所引起的關節(jié)炎，或可能影響關節(jié)評估的任何其他關節(jié)癥狀的患者；⑨在篩查前30 d內(nèi)進行過手術或有計劃的擇期手術患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予規(guī)范的抗風濕西藥治療。首先選用甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H31020644；規(guī)格：2.5mg/片；生產(chǎn)批號：0361607、0361603），用量從7.5mg在4周內(nèi)逐漸加至10mg，每周1次，最多0.3mg/kg，次日用葉酸（北京麥迪海藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)；批準文號：國藥準字H11020317）10mg口服；若患者對甲氨蝶呤有使用禁忌，可根據(jù)實際情況選擇單用柳氮磺吡啶（Pharmacia&Upjohn Sverige AB生產(chǎn)，批準文號：X20000175）5 g/d，或單用來氟米特（蘇州長征—欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20000550）20mg/d，必要時可聯(lián)合用藥。

1.3.2 試驗組 在對照組西藥規(guī)范治療的基礎上，給予中藥龍?zhí)贉訙p方治療。龍?zhí)贉訙p方的藥物組成：穿山龍50 g、青風藤30 g、忍冬藤30 g、絡石藤30 g、青蒿25 g、白芍30 g。隨證加減：兼濕熱者，加蒼術、生薏苡仁、黃柏；兼寒濕者，加桂枝、附子、干姜；兼腎氣虛寒者，加獨活、杜仲；兼肝腎陰虛者，加生地黃、麥冬；兼瘀血者，加雞血藤、川芎。煎服方法：每日1劑，每劑煎煮2次，每次煎取200mL，分早晚2次飯后1 h溫服。

1.3.3 療程2組患者均按規(guī)范用藥標準連續(xù)治療和隨訪6個月。

1.4 觀察指標及療效標準

1.4.1 DAS-28顯效率DAS-28為RA活動分數(shù)計算工具，根據(jù)其評分可以對RA患者關節(jié)功能、關節(jié)腫脹度、關節(jié)活動度等指標進行綜合分析，其中GH評分為醫(yī)生對病情的整體評估[10]。采用視覺模擬量表（VAS）評分（0～100mm），醫(yī)生根據(jù)對患者各癥狀的表現(xiàn)在標尺上標“×”，“0mm”代表無疼痛，“100mm”代表最劇烈的疼痛，記錄在標尺上的實際刻度即為GH評分。療效標準：①顯效：接受治療后，患者的DAS-28評分降低1.2以上（包括1.2）；②有效：接受治療后，患者的DAS-28評分降低在0.6（包括0.6）和1.2之間；③無效：接受治療后，患者的DAS-28評分降低在0.6以下或仍然在5.1以上。分別計算2組患者治療3個月和6個月時的顯效、有效、無效例數(shù)百分比。

1.4.2 類風濕相關血液指標檢測 分別于治療前與治療6個月后的早上9點鐘前，在本院檢驗科采集患者的清晨空腹肘靜脈血，進行ESR、CRP、類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP）水平的測定，以觀察2組患者治療前后ESR、CRP、RF和anti-CCP等類風濕相關血液指標的變化情況。

1.4.3 17型輔助性T細胞/調(diào)節(jié)性T細胞（Th17/Treg）水平檢測 分別于治療前、治療3個月和6個月后，采集患者清晨空腹肘靜脈血3～4mL，由本院重點實驗室處理后上機進行流式細胞學檢測，以觀察2組患者治療前后Th17/Treg細胞水平的變化情況。

1.5 統(tǒng)計方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)實施統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率的形式表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準（）的形式表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者DAS-28顯效率比較 分別于治療3個月和6個月后，對2組患者的DAS-28顯效率進行統(tǒng)計分析，表1、表2和圖1結(jié)果顯示：治療3個月后，試驗組的DAS-28顯效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而治療6個月后，2組患者的DAS-28顯效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療3個月后DAS-28顯效率比較Table 1 Com parison of the DAS-28marked ly effective rate in the two groups after treatment for 3months n（p/%）

表2 2組患者治療6個月后DAS-28顯效率比較Table 2 Com parison of the DAS-28marked ly effective rate in the two groups after treatment for 6months n（p/%）

圖1 2組患者DAS-28顯效率折線圖Figure 1 Line chart for the DAS-28markedly effective rate in the two groups after treatment

2.2 2組患者治療前后外周血ESR、CRP、RF、anti-CCP水平比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者血中ESR、CRP、RF、anti-CCP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6個月后，2組患者血中ESR、CRP、RF、anti-CCP水平均較治療前有所降低，其中試驗組的ESR、CRP、RF和對照組的ESR、CRP治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療后組間比較，試驗組在降低RF水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在降低ESR、CRP、anti-CCP水平方面有優(yōu)于對照組趨勢，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2組患者治療前后外周血ESR、CRP、RF和anti-CCP水平比較Table 3 Com parison of the peripheralblood levels of ESR，CRP，RF，and anti-CCP in the two groups before and after treatment（）

表3 2組患者治療前后外周血ESR、CRP、RF和anti-CCP水平比較Table 3 Com parison of the peripheralblood levels of ESR，CRP，RF，and anti-CCP in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，與對照組治療后比較

組別時間N ESR[v/（mm·h-1）]CRP[ρ/（mg·L-1）]RF[J/（U·mL-1）]anti-CCP 30 30 10 10試驗組對照組治療前治療后治療前治療后52.61±48.94 30.36±45.42②54.25±35.00 41.65±36.00①70.46±246.87 10.78±37.18①54.37±9.65 13.00±15.43②172.16±219.13 69.20±76.32②③263.32±386.22 152.00±239.48 175.42±234.94 105.97±80.16 289.65±270.52 153.18±64.77

2.3 2組患者治療前后外周血Th17/Treg水平比較 表4和圖2結(jié)果顯示：治療前，2組患者Th17/Treg水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3個月和6個月后，試驗組的Th17/Treg水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），而對照組治療前后Th17/Treg水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后組間比較，試驗組在降低Th17/Treg水平方面有優(yōu)于對照組趨勢，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

眾所周知，中藥治療類風濕關節(jié)炎（RA）在臨床上具有明確的療效，并且逐漸得到世界范圍的認可及應用，但是盡管能夠觀察到中藥治療各種疾病的療效，仍然需要更多確鑿的證據(jù)來證明其有效性和安全性[11，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，中藥龍?zhí)贉訙p方結(jié)合西藥抗風濕規(guī)范化治療，相較于單純西藥治療，在3個月內(nèi)可明顯提高RA患者的DAS-28顯效率，盡管在6個月時未觀察到明顯的組間差異，但是其總顯效率仍然高于單純西藥治療。

在血液指標方面，中西醫(yī)結(jié)合治療的試驗組與單純西藥治療的對照組均觀察到有明顯降低ESR及CRP水平的作用，且2組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明2組均可抑制RA患者體內(nèi)的炎癥反應，但是相較于單純西醫(yī)治療的對照組，中西醫(yī)結(jié)合治療的試驗組能明顯降低RA患者體內(nèi)RF水平，而對抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）則不明顯。盡管RF及anti-CCP在RA診斷上仍然存在局限性，但現(xiàn)代研究證明anti-CCP和RF血清陽性與RA的風險增加相關，其血清陽性率的存在與更嚴重的癥狀和關節(jié)損傷以及更高的死亡率有關[13，14]。目前，最可能的機制為anti-CCP與含有瓜氨酸的抗原形成免疫復合物，隨后與RF結(jié)合，導致大量補體激活，從而誘發(fā)下游一系列的免疫炎癥反應。有研究[15]表明，經(jīng)過有效治療后，RF下降更明顯、更頻繁，甚至可轉(zhuǎn)為陰性，但anti-CCP很少會轉(zhuǎn)為陰性，這與本試驗的研究結(jié)果相一致。

表4 2組患者治療前后外周血Th17/Treg水平比較Table 4 Comparison of the peripheralblood levelof Th17/Treg in the two groups before and after treatment（）

表4 2組患者治療前后外周血Th17/Treg水平比較Table 4 Comparison of the peripheralblood levelof Th17/Treg in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.01，與治療前比較

組別N Th17/Treg比值治療前 治療3個月后 治療6個月后試驗組對照組30 10 0.15±0.15 0.12±0.11 0.08±0.08①0.12±0.08 0.06±0.08①0.10±0.09

圖2 2組患者Th17/Treg比值分布箱型圖Figure 2 Box p lot for the distribution of Th17/Treg level in the two groups

CD4 T細胞協(xié)調(diào)不同的免疫反應以應對各種致病病原體，當CD4 T細胞被激活，根據(jù)激活過程中出現(xiàn)的外部環(huán)境（如細胞因子）不同可分化為具有不同功能的效應細胞亞群，包括I型輔助性T細胞（Th1）、Th2、Th17，濾泡輔助性T細胞（Tfh）和調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）[16]。其中Th17細胞刺激招募中性粒細胞到感染部位，并介導對細胞外細菌和真菌的免疫反應，Treg細胞抑制免疫反應以維持免疫穩(wěn)態(tài)，由于Th17和Treg細胞的分化是由共同原始的CD4 T細胞和不同的細胞因子相互調(diào)控的，并且由于每個亞群都可以在特定的炎癥條件下相互轉(zhuǎn)化，因此Th17/Treg平衡在許多自身免疫性疾病中發(fā)揮著至關重要的作用[17]。RA的特點是關節(jié)滑膜的慢性炎癥，導致骨骼和軟骨的破壞，Th17細胞被認為是通過激活發(fā)炎關節(jié)內(nèi)的多種細胞類型（包括巨噬細胞、樹突狀細胞和滑膜細胞）而引發(fā)炎癥的主要機制，且越來越多證據(jù)表明Th17/Treg平衡是驅(qū)動自身免疫性疾病的致病機制，通過糾正Th17/Treg平衡以治療RA已被證明是有效的[18，19]，比如利用單克隆抗體中和Th17相關細胞因子[包括白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素17（IL-17）和白細胞介素23（IL-23）]的治療方法已經(jīng)取得了明顯的療效，在RA患者中應用針對人白細胞介素6受體（IL-6R）的單克隆抗體通過降低Th17細胞、增加Treg細胞水平來影響Th17/Treg細胞的比例[20-22]，已取得明顯進展。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的緩解病情抗風濕藥，結(jié)合中藥龍?zhí)贉訙p方可降低Th17/Treg比例，糾正Th17/Treg失衡，說明不同于傳統(tǒng)緩解病情抗風濕藥的作用途徑，中藥龍?zhí)贉訙p方治療RA的治療機制與Th17/Treg平衡密切相關。

因此，中藥龍?zhí)贉訙p方結(jié)合西醫(yī)規(guī)范化治療活動期RA可更好地達到疾病緩解目標，其作用機制與調(diào)節(jié)Th17/Treg相關，但是基于本研究樣本量較少，且無嚴格的盲法對照，無法得出更加有說服力的結(jié)論，有待今后開展多中心、大樣本和嚴格盲法的隨機對照研究，以更好地驗證本結(jié)論。