黎鵬程 任剛 張繼志 周敬斌 王木春 鄧東風(fēng)

椎基底動脈狹窄（vertebrobasilar artery stenosis，VAS）是導(dǎo)致后循環(huán)缺血性腦卒中的重要原因之一，約占全部缺血性卒中的20%[1,2]。同前循環(huán)病變一樣，急性椎基底動脈狹窄或閉塞性病變患者再次發(fā)生卒中或死亡事件的概率極高，因此對椎基底動脈系統(tǒng)狹窄程度的準(zhǔn)確判斷是后續(xù)診療行為的重要依據(jù)[3]。臨床可用的輔助診斷技術(shù)包括經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），其中DSA 為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其余檢查方法則各有優(yōu)劣。大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科收治了1 例椎基底動脈狹窄患者，其CTA 和DSA 診斷結(jié)果存在明顯差異，本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)初步分析產(chǎn)生差異的原因及解決方法，現(xiàn)報道如下。

病例資料患者，男，71 歲，因“反復(fù)發(fā)作性眩暈3 d”于2019 年3 月2 日收治于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊? d 前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭暈，伴有天旋地轉(zhuǎn)、走路不穩(wěn)，伴有惡心未吐，偶有飲水嗆咳，就診于我院。體檢：神清，精神不振，言語清，問答合理，自主體位，雙側(cè)肢體指鼻、輪替、跟膝脛、閉目難立等共濟(jì)運動輕度減退，左側(cè)Babinski 征（+），美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分4 分。頭頸CTA 檢查示：雙側(cè)椎動脈及基底動脈局部顯影纖細(xì)，可見鈣化及非鈣化斑塊影，管腔重度狹窄，雙側(cè)椎動脈末端未見顯影，椎基底動脈重度狹窄（圖1）。診斷：（1）急性腦梗死（后循環(huán)系統(tǒng)）；（2）椎基底動脈狹窄，給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦組織微循環(huán)、清除自由基等治療。入院第6 天，在局麻下行DSA 檢查，示椎動脈顯影充分，基底動脈部分顯影，管腔中度狹窄，側(cè)支循環(huán)較通暢（圖2）。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究報道，目前無進(jìn)一步行支架植入治療指征[4,5]。保守治療12 d 病情好轉(zhuǎn)出院，1 個月后復(fù)診，無頭暈、頭痛，共濟(jì)運動較穩(wěn)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)，NIHSS 評分2 分，囑患者長期口服阿司匹林，我科隨診。

圖1 椎基底動脈狹窄患者頭頸CTA 資料；

圖2 椎基底動脈狹窄患者DSA 資料

討論VAS 是引起后循環(huán)缺血性卒中的重要原因，臨床懷疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)常規(guī)行MRA、CTA 或DSA 檢查，以排除VAS。椎基底動脈中度與重度狹窄的鑒別是臨床治療關(guān)注的重點。本研究中，根據(jù)患者病史及體檢結(jié)果，考慮后循環(huán)系統(tǒng)缺血，入院后頭頸CTA 檢查結(jié)果提示椎基底動脈纖細(xì)，管腔重度狹窄，部分未見顯影，有支架植入指征，保守治療6 d 后，行DSA 檢查提示椎動脈顯影充分，基底動脈部分顯影，管腔中度狹窄。同一患者在較短的時間間隔內(nèi)2 種檢測方法的結(jié)果差異明顯，考慮差異可能來源于以下幾個方面。

1.方法學(xué)差異：（1）CTA 可通過對血管造影與周圍組織產(chǎn)生具有密度差異的對比影像，從而在判斷椎基底動脈走行、先天變異、管壁斑塊性質(zhì)及狹窄程度方面較DSA 有顯著優(yōu)勢，能顯示管腔橫斷面圖像及與其周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系[6,7]。但CTA 目前尚不能動態(tài)觀察顱內(nèi)動脈血流方向、速度以及側(cè)支循環(huán)狀況，當(dāng)管腔局部發(fā)生狹窄時，椎基底動脈血流量減少，造影劑渲染效果變?nèi)酰赡芸浯髮植抗芮华M窄程度的診斷[8,9]。周進(jìn)等[10]研究表明CTA 夸大椎基底動脈系統(tǒng)顱內(nèi)段血管狹窄程度所致的假陽性率可達(dá)15%。（2）DSA 為血管性疾病臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀觀察到血管內(nèi)具體情況，如血管代償和血流速度、方向等，但受對比劑劑量影響較大，可引起不完全顯影或延遲顯影，使得對解剖特征細(xì)節(jié)顯示產(chǎn)生一定困難，而且受斑塊性質(zhì)、投影角度、骨骼等影響，更易忽略或低估管腔狹窄程度[11,12]。

2.操作差異：影像學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確性與操作者水平密切相關(guān)。在行CTA 檢查時，如果不在腦動脈對比劑峰值時間進(jìn)行掃描，或?qū)Ρ葎舛炔粔驅(qū)е鹿嘧⑤^差，在后續(xù)的二維曲面重建、最大密度投影及容積再現(xiàn)等處理時，圖像呈現(xiàn)的結(jié)果會夸大血管狹窄的程度[13]。行DSA 檢查時，椎動脈的選擇不同，造影劑渲染的結(jié)果不同，從而判斷椎基底動脈狹窄的程度也不同，血流量較大的椎動脈造影結(jié)果相對于血流量小的顯影更明顯。而且，微導(dǎo)管放置位置的不同也會對造影結(jié)果產(chǎn)生影響，離基底動脈越近造影劑渲染越強，對判斷椎基底動脈狹窄越真實，但實際操作中，可能因為椎動脈的狹窄或結(jié)構(gòu)上的變異，微導(dǎo)絲無法到達(dá)最佳造影位置，或血管受侵入微導(dǎo)管的刺激產(chǎn)生痙攣致使管腔縮小，這些因素都能使造影劑擴(kuò)散不充分，最終導(dǎo)致顯示的管腔狹窄程度偏離實際情況。同時，雙側(cè)椎動脈匯合處血流動力學(xué)改變所致DSA圖像信息差異也可能是造成其診斷差異的重要原因。本例患者雙側(cè)椎動脈狹窄程度不同，導(dǎo)致基底動脈的血流量及血流速度也不一致，從而可能會對椎基底動脈狹窄的診斷產(chǎn)生影響。

綜上所述，椎基底動脈狹窄程度的影像學(xué)評價對預(yù)測患者的病情進(jìn)展和指導(dǎo)臨床治療方面具有積極意義，但各種影像學(xué)技術(shù)之間診斷的一致性欠佳[14]。就CTA 和DSA 而言，筆者認(rèn)為，雖DSA 在判斷椎基底動脈管壁斑塊性質(zhì)、與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系等方面較CTA 弱，在短時間內(nèi)難以突破，但能更加明確血液動力學(xué)變化、血流速度及側(cè)支循環(huán)情況，是缺血性腦血管病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于CTA 檢查有腦血管狹窄且有腦缺血癥狀的患者應(yīng)行DSA 檢查，并根據(jù)Chastain 等[15]提出的VBS 支架置入指征，決定是否需行介入治療。同時，為降低CTA 與DSA 在診斷椎基底動脈狹窄方面存在的差異，可通過準(zhǔn)確把握造影劑峰值掃描時間和選擇有利解剖位置造影等來提高診斷準(zhǔn)確率。