任忠梅 張安新 邢春麗

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于腦動(dòng)脈的閉塞導(dǎo)致的腦組織梗死的腦血管疾病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床可表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、雙眼黑蒙、共濟(jì)障礙、構(gòu)音及吞咽困難等癥狀，具有較高的致殘率和死亡率[1,2]。而有研究顯示，隨著AIS 病情的發(fā)展，常易誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）而加劇AIS病情惡化，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，故如何預(yù)測(cè)AIS 患者病情的發(fā)展具有重要意義[3]。近年來(lái)，多數(shù)研究報(bào)道指出，血尿酸（uric acid，UA）為體內(nèi)核酸中嘌吟代謝的終末產(chǎn)物，其水平變化與AIS 的病情有密切的關(guān)系[4]。而有研究顯示，AIS 患者的發(fā)生發(fā)展與脂代謝異常有關(guān)，甘油三酯（triglyseride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDLC）等血脂指標(biāo)在AIS 患者中異常升高，提示上述指標(biāo)與AIS 病情轉(zhuǎn)歸有關(guān)[5]。對(duì)此，本研究通過(guò)檢測(cè)AIS 患者UA、血脂水平，旨在探討上述指標(biāo)與AIS發(fā)生及病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，為臨床治療的優(yōu)化提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取濟(jì)南市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2015 年3 月至2018 年3 月收治的50 例單純AIS 患者作為AIS 組，同期選取50 例AIS 合并OSAS 患者作為AIS-OSAS 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查證實(shí)為AIS 及AIS 合并OSAS[6,7]；（2）無(wú)精神病病史；（3）年齡20～80 歲內(nèi)適合手術(shù)者；（4）患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠及哺乳特殊人群；（2）藥物過(guò)敏者；（3）有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；（4）拒絕或終止本次研究者。同期選取健康人員50 例作為健康組，年齡范圍20～80 歲，為濟(jì)南市第八人民醫(yī)院體檢中心經(jīng)健康體檢合格的正常人，輔助檢查中血、尿常規(guī)檢查，血清肝、腎功能生化指標(biāo)，相關(guān)激素的標(biāo)記免疫分析指標(biāo)均在正常范圍，無(wú)心、肺、腎等器官器質(zhì)性病變，數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可靠。3 組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙、糖尿病、高血壓、病灶數(shù)、最大病灶直徑、病程、嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、方法

所有研究對(duì)象給予晨起空腹抽取上臂靜脈血6 mL 置于無(wú)菌試管內(nèi)，常規(guī)血清分離（1610 g，12 min），取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)UA、血脂[總膽固醇（total cholesterol，TC）、TG、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）]，同時(shí)觀察所有研究對(duì)象的肺功能，采用全套肺功能分析儀（美國(guó)森迪斯公司）檢測(cè)用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、1 s 用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1stsecond，F(xiàn)EV1），每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)3 次，取平均值，再算FEV1/FVC。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件處理，對(duì)性別、糖尿病、高血壓等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)嚴(yán)重程度采用秩和Z檢驗(yàn)；對(duì)年齡、BMI、病灶數(shù)、最大病灶直徑、病程、UA、TG、LDL-C、TC、HDL-C、FEV1、FVC、FEV1/FVC等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，其中年齡、BMI、UA、血脂水平、肺功能等采用重復(fù)測(cè)量方差分析且進(jìn)一步比較采用兩兩比較t 檢驗(yàn)，AIS 組和AIS-OSAS 組的病灶數(shù)、最大病灶直徑、病程等采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；UA、TG、LDL-C 與FEV1/FVC 的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析，UA、TG、LDL-C 與AIS 合并OSAS 的關(guān)系采用Logistic 回歸性分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3 組研究對(duì)象的一般資料比較

結(jié)果

一、3 組研究對(duì)象的UA、血脂水平比較

在UA、TG、LDL-C 方面，AIS-OSAS 組明顯高于AIS 組，AIS 組明顯高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3 組TC、HDL-C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 3 組血清尿酸、血脂水平比較（mmol/L）

二、3 組研究對(duì)象的肺功能比較

在FEV1、FVC、FEV1/FVC 方面，AIS-OSAS 組明顯低于AIS 組，AIS 組明顯低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

三、UA、TG、LDL-C 與FEV1/FVC 的Pearson 相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，UA、TG、LDL-C均與FEV1/FVC 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.615，P＜0.001；r=-0.623，P＜0.001；r=-0.617，P＜0.001）（圖1）。

表3 3 組研究對(duì)象的肺功能比較

四、UA、TG、LDL-C 與AS 合并OSAS 的Logistic回歸性分析結(jié)果

Logistic 回歸性分析顯示，UA、TG、LDL-C 升高是AS 合并OSAS 的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）（表4）。

表4 UA、TG、LDL-C 與AIS 合并OSAS 的Logistic 回歸性分析結(jié)果

討論

AIS 是臨床較為常見(jiàn)的腦血管疾病之一，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，好發(fā)于中老年人，可由動(dòng)脈狹窄、閉塞或血栓形成引起，且病情發(fā)作十分兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致偏癱、偏盲、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等嚴(yán)重癥狀，隨著近年來(lái)生活節(jié)奏和壓力的改變，該發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)[8,9]。有研究顯示，OSAS 是一種病因不明的睡眠呼吸疾病，由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，會(huì)刺激兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌增多，影響糖和脂類的代謝，其也是AIS 患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，易使AIS 患者病情惡化，增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。

圖1 UA、TG、LDL-C 與FEV1/FVC 的Pearson 相關(guān)性分析

近年來(lái)，數(shù)多研究對(duì)AIS 病情進(jìn)行了不斷地分析，曹承蘭等[12]、謝常燕等[13]的研究報(bào)道指出，AIS 與OSAS 癥狀存在并行現(xiàn)象，由于前者存在血栓會(huì)降低血液的流通速度，增加血氧的代謝，從而會(huì)引發(fā)肺部功能的影響，提示二者在發(fā)生、發(fā)展中相互影響。同時(shí)有研究顯示，UA 是機(jī)體的老舊細(xì)胞代謝的產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生過(guò)多來(lái)不及排泄或者尿酸排泄機(jī)制退化，則可在體內(nèi)潴留過(guò)多而導(dǎo)致AIS 的發(fā)生[14]。而有研究顯示，血脂是機(jī)體細(xì)胞代謝的必需物質(zhì)，參與機(jī)體的能量代謝及細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸的合成，其中TG 是脂質(zhì)的組成成分，其功能是供給與儲(chǔ)存能源，而LDL-C 是一種運(yùn)載膽固醇進(jìn)入外周組織細(xì)胞的脂蛋白顆粒，可被氧化成氧化LDL-C，過(guò)量的氧化LDL-C 會(huì)積存在動(dòng)脈壁，兩者水平的升高均可導(dǎo)致AIS 病情的惡化[15]。而FEV1、FVC、FEV1/FVC 是臨床上常用于評(píng)估肺功能的指標(biāo)，其水平的降低可反映AIS 血氧的代謝增加。因此這些因素均可作為評(píng)估AIS 患者肺功能變化的重要指標(biāo)[16]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在UA、TG、LDL-C 方面，AISOSAS 組明顯高于AIS 組，AIS 組明顯高于健康組，而3 組的TC、HDL-C 基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明UA、TG、LDL-C 的水平變化與AIS 合并OSAS有關(guān)，與曹志勇等[17]、Carbone 等[18]研究結(jié)果一致。其原因可能為AIS 患者病情的發(fā)展可加劇機(jī)體血液濃稠度和血小板聚集，導(dǎo)致血壓增高，血流緩慢，引發(fā)低氧血癥，從而對(duì)磷酸核糖磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶的抑制作用降低，嘌呤增加，從而導(dǎo)致UA 升高，進(jìn)一步加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促使機(jī)體細(xì)胞代謝異常，影響糖和脂類的代謝，導(dǎo)致TG、LDL-C 水平上升。且隨著上述指標(biāo)的上升，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血氧急劇上升，加劇機(jī)體的耗氧量，從而會(huì)增加患者OSAS 并發(fā)癥的發(fā)生。而TC、HDL-C 可能由于密度過(guò)高或不參與血管血栓形成機(jī)制導(dǎo)致其水平無(wú)波動(dòng)變化[19,20]。同時(shí)，本研究中，在FEV1、FVC、FEV1/FVC方面，AISOSAS 組明顯低于AIS 組，AIS 組明顯低于健康組，表明AIS 患者及合并OSAS 患者均出現(xiàn)肺功能異常。這可能由于AIS 患者存在不同程度低氧血癥，從而加劇機(jī)體對(duì)氧氣的消耗，增加肺部功能負(fù)擔(dān)，促使肺泡嚴(yán)重萎縮，而合并OSAS 并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制主要以呼吸功能低下為主，加之長(zhǎng)期反復(fù)夜間低氧血癥會(huì)使肺部功能的負(fù)擔(dān)更重。此外，本研究的Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，UA、TG、LDL-C 均與FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)，提示AIS患者的UA、TG、LDL-C 水平越高，其肺功能越差，這可能隨著病情的發(fā)展，機(jī)體所形成的血栓越多，低氧血癥越嚴(yán)重，其上述病理機(jī)制作用更明顯，故檢測(cè)上述因子水平可協(xié)助醫(yī)師評(píng)估患者的病情。而本研究的Logistic 回歸性分析顯示，UA、TG、LDL-C升高是AIS合并OSAS 的獨(dú)立影響因素，表明上述指標(biāo)與患者的預(yù)后水平有關(guān)。因此本研究認(rèn)為，術(shù)后監(jiān)測(cè)上述血清的水平變化對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸有重要意義，若術(shù)后患者的血清UA、TG、LDL-C 水平明顯上升，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者檢查防護(hù)并重視關(guān)注起肺功能，確保病情穩(wěn)定。

綜上所述，AIS 患者存在UA、TG、LDL-C 異常及肺功能抑制，3 組水平變化與患者肺功能改變有關(guān)，也是AIS 合并OSAS 的獨(dú)立影響因素，值得臨床作進(jìn)一步探究。