劉權(quán) 張緒新 李彥釗 鄧東風(fēng)

硬膜外膿腫也叫硬膜外皮層炎，一般指局限于顱骨與硬腦膜之間的膿腫，是較為少見(jiàn)的一種顱內(nèi)感染，常見(jiàn)的致病菌為葡萄球菌和鏈球菌，革蘭氏陰性桿菌也可能導(dǎo)致感染。硬膜外膿腫臨床上少見(jiàn)，主要感染途徑可分為直接感染和血行感染。臨床上硬膜外膿腫一經(jīng)確診，便需要手術(shù)治療，主要手術(shù)方法為開(kāi)顱手術(shù)清創(chuàng)及壞死骨質(zhì)清除術(shù)聯(lián)合抗生素持續(xù)封閉沖洗引流術(shù)，處理不當(dāng)易造成創(chuàng)面經(jīng)久不愈，更有甚者引發(fā)顱內(nèi)感染而危及生命[1]。本文報(bào)道大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1 例外傷后巨大頭皮下及硬膜外膿腫患者的診療過(guò)程，同時(shí)通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提升診治水平并積累豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料患者，男性，72 歲，主訴“頭部撞傷后頭痛、頭暈1 個(gè)月余，加重1 周”于2019 年1 月3 日收治于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科。1 個(gè)月前患者在床上看電視時(shí)躺下過(guò)程中不慎撞到床旁柜子棱角處(具體受傷機(jī)制不詳)，傷后表皮未破損，未見(jiàn)頭部流血，無(wú)一過(guò)性意識(shí)喪失，自覺(jué)頭痛及頭暈，伴有惡心感，未做特殊處理。近1 周來(lái)患者頭痛及頭暈癥狀較前加重，且伴有間斷性高熱，體溫最高達(dá)39.9℃。入院體檢：體溫38.5℃，心率88 次/min，呼吸21 次/min，血壓137/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神萎靡，問(wèn)答合理，體檢合作；右側(cè)頂部局部頭皮腫脹，面積約11.0 cm×2.7 cm，突出頭皮表面約5 cm，張力高，壓痛(+)，急查頭部CT 考慮右側(cè)頂部皮下軟組織及硬膜下積膿可能(圖1A)；抽血化驗(yàn)示：白細(xì)胞19.6×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值22.32×109/L，中性粒細(xì)胞百分率為87%，淋巴細(xì)胞百分率為10.3%，C 反應(yīng)蛋白86.23 mg/L，血沉64 mm/L。患者進(jìn)一步完善術(shù)前檢查后，于急診行右側(cè)頂部硬膜外膿腫及頭皮膿腫清除術(shù)+壞死骨質(zhì)清除術(shù)+引流術(shù)。術(shù)前標(biāo)記右側(cè)頂枕部表面直面切口，長(zhǎng)約10 cm，先穿刺抽出膿液約150 mL，可見(jiàn)膿液呈紅褐色、有臭味；再依標(biāo)記線切開(kāi)皮膚進(jìn)入膿腔，同時(shí)清除膿汁，用雙氧水及利奈唑胺鹽水反復(fù)沖洗至澄清；暴露顱骨后可見(jiàn)顱骨部分侵襲較重，咬除壞死顱骨形成骨瓣，大小約3 cm×5 cm；硬膜外引出大量膿汁，性狀與皮下相同，量約50 mL，雙極電凝確切止血后往硬膜外膿腔留置2 枚引流管，皮下留置1 枚引流管，壞死顱骨及部分膿腫壁分別送病理及化驗(yàn)。術(shù)后復(fù)查頭部CT可見(jiàn)膿腫清除（圖1B），患者術(shù)后持續(xù)運(yùn)用抗生素封閉沖洗引流3 d 后，可見(jiàn)頭皮及皮下組織無(wú)法黏連。因患者原有的皮下膿腫造成頭皮與皮下軟組織貼合不穩(wěn)，又因抗生素沖洗擴(kuò)大皮下積液面積不利于頭皮愈合，隨即拔除1 枚硬膜外引流管以防止引流管放置時(shí)間長(zhǎng)造成顱內(nèi)感染，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下將皮下引流管剪斷引流袋連接管連接負(fù)壓引流球?yàn)榉乐剐纬善は路e液，繼續(xù)抗生素沖洗1 周后拔除引流管，可見(jiàn)患者頭皮愈合良好，10 d 后患者間斷拆線，預(yù)后良好，無(wú)不良反應(yīng)?；颊吣撘号囵B(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌，病理結(jié)果為慢性炎伴膿腫形成。術(shù)后14 d 后患者復(fù)查頭部CT 示膿腫大部分吸收（圖1C），預(yù)約出院。隨訪3 個(gè)月，患者一般狀態(tài)良好，日常生活能力評(píng)分Ⅱ級(jí)。

討論顱內(nèi)硬膜外膿腫是除了腦膿腫和硬膜下膿腫以外最常見(jiàn)的局灶性顱內(nèi)感染，約占所有顱內(nèi)感染的2%[1,2]。顱內(nèi)化膿性感染的來(lái)源有耳源性感染、副鼻竇炎、穿透性創(chuàng)傷或顱骨手術(shù)[3,4]。顱內(nèi)硬腦膜形成頭骨的內(nèi)襯，直接附著在骨頭上，因此，在正常情況下，沒(méi)有實(shí)際的硬膜外間隙。硬膜外膿腫要求從骨頭上剝離牢牢附著的硬膜。在神經(jīng)外科手術(shù)中，生物體通常通過(guò)直接從鄰近的感染病灶延伸或通過(guò)接種而進(jìn)入潛在的硬膜外間隙[3]。骨髓炎和骨屏障侵蝕是造成硬膜外間隙感染的最常見(jiàn)原因，本文患者為閉合性顱腦損傷伴顱骨骨折后形成骨髓炎繼發(fā)頭皮下及硬膜外膿腫，感染途徑尚不十分清楚，可能考慮為右頂骨骨折后骨折線穿過(guò)中耳腔及額竇引發(fā)。

硬膜外膿腫急性期常出現(xiàn)周身不適、發(fā)熱、畏冷、腦膜炎、眶周腫脹、頭皮壓痛、惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡[5]?；颊呔窒扌灶^痛的部位和硬膜外膿腫所在的部位通常是一致的，其膿腫擴(kuò)張或延伸至蛛網(wǎng)膜下腔可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)迅速惡化，甚至出現(xiàn)腦疝和昏迷，此時(shí)腰椎穿刺是禁忌證[3,4]。硬膜外膿腫CT常表現(xiàn)為略低密度或混雜密度的梭形影，增強(qiáng)后腦膜強(qiáng)化，病程較長(zhǎng)的患者周圍骨質(zhì)或骨瓣可有蟲(chóng)蝕樣骨髓炎表現(xiàn)[6-8]。因本例患者長(zhǎng)期臥床使病情延誤，故頭部CT 可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)侵襲表現(xiàn)。

圖1 外傷后巨大頭皮下及硬膜外膿腫患者術(shù)前術(shù)后的CT 資料

一旦通過(guò)膿液培養(yǎng)確定了感染源，硬膜外膿腫則需要外科手術(shù)引流，并延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間[5,9,10]。硬膜外膿腫鉆孔引流通常因膿液黏稠而無(wú)效，而開(kāi)顱或開(kāi)顱聯(lián)合抗生素沖洗是根除感染的關(guān)鍵[11]。如果存在骨髓炎，可能需要丟棄骨瓣[12,13]。在更換骨瓣之前，硬膜外膿腫必需清除3 個(gè)月[5]。徹底清創(chuàng)、暢通引流是治療這類疾病的重要外科手段[14,15]。硬膜外膿腫傳統(tǒng)的外科治療方法主要為徹底清除膿腫、異物及肉芽組織后，傷口一期或二期縫合，然而直接一期縫合，往往導(dǎo)致引流不徹底，容易造成膿腫復(fù)發(fā)，二期縫合會(huì)使愈合時(shí)間延長(zhǎng)，并常導(dǎo)致傷口皮膚瘢痕收縮縫合困難甚至需要植皮[6-8]。本例患者為高齡患者，一般狀況較差，且存在皮下膿腫，二期縫合不利于切口愈合，故而采用一期縫合。

本例患者為頭部外傷后形成的頭皮下及硬膜外巨大膿腫，發(fā)生原因考慮為外傷造成的皮下及硬膜外血腫經(jīng)感染后形成的硬膜外膿腫，因患者長(zhǎng)期臥床未及時(shí)就診行頭部CT檢查而延誤病情形成了巨大的皮下及硬膜外膿腫?；颊咝g(shù)前診斷明確，采用膿腫清除及壞死骨質(zhì)清除術(shù)，手術(shù)順利，聯(lián)合術(shù)后抗生素沖洗引流及進(jìn)一步負(fù)壓引流方法治療，效果顯著，術(shù)后恢復(fù)快，未出現(xiàn)顱內(nèi)感染等不良反應(yīng)。本例患者癥狀臨床罕見(jiàn)，為日后的臨床診治積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

為使硬膜外膿腫達(dá)到徹底清創(chuàng)、通暢引流的手術(shù)目的，筆者的治療體會(huì)如下：（1）清創(chuàng)時(shí)，盡可能清除膿腫、異物及壞死肉芽組織，采用一期縫合切口，以利于創(chuàng)面的愈合，減少切口感染的機(jī)會(huì)，縮短住院時(shí)間，改善患者的預(yù)后；（2）放置2枚硬膜外引流管，1 枚用做沖洗，1 枚用以引流，采用抗生素持續(xù)封閉沖洗引流的方法帶走病灶內(nèi)殘留的膿液、代謝分解產(chǎn)物、毒素、異物、壞死纖維組織等，破壞病原菌賴以生存的環(huán)境，同時(shí)降低顱內(nèi)壓，減輕患者的炎癥反應(yīng)及腦水腫，促進(jìn)組織修復(fù)、切口愈合；（3）沖洗時(shí)要保持引流管的通暢，又要防止沖洗壓力過(guò)高、引流管返流及引流管堵塞，壓力過(guò)高易造成患者顱壓升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝危及生命，引流管反流易造成醫(yī)源性感染，引流管可能因殘余膿液及肉芽組織堆積而堵塞，因此硬膜外腔可放置2 枚引流管以防止其中1 枚引流管堵塞而造成引流不暢等現(xiàn)象發(fā)生；（4）本患者因存在皮下膿腫而不利于持續(xù)封閉沖洗引流，加用負(fù)壓引流球既可帶走殘余膿腫及壞死肉芽組織又有利于頭皮及皮下組織的黏連而促進(jìn)切口的愈合。

綜上所述，任何原因造成的頭部外傷都需要及時(shí)行頭部CT 檢查，尤其是閉合性顱腦損傷需要密切觀察患者意識(shí)、四肢肌力情況及生命體征變化，定期復(fù)查頭部CT，以免延誤病情而形成巨大頭皮下及硬膜外膿腫，給治療增加難度。此外臨床上可采用膿腫清除及壞死骨質(zhì)清除術(shù)聯(lián)合術(shù)后抗生素沖洗引流及進(jìn)一步負(fù)壓引流方法治療該病，效果顯著，術(shù)后恢復(fù)快，能減少顱內(nèi)感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。