郭艷萍 周學梅 王巖松

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指外力或疾病等因素直接或間接導致脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下的各種運動、感覺以及自主神經(jīng)功能發(fā)生異常變化[1]。肌痙攣（muscle spasticity，MS）是SCI 后較常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率為12%～37%，對于慢性SCI 患者，發(fā)生率高達65%～78%；全部頸髓損傷患者、75%胸髓損傷患者和近60%腰髓損傷患者可發(fā)生MS，其中有30%屬于嚴重痙攣，常發(fā)生于SCI 后數(shù)周[2-4]。適度的MS 可延緩SCI 患者肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松的發(fā)生，減少下肢深靜脈血栓的形成機會，有利于日常生活活動能力的提高。但嚴重MS 則可導致患者肢體疼痛、關(guān)節(jié)攣縮畸形，并增加異位骨化和骨折的發(fā)生率，嚴重影響患者的日常生活及康復鍛煉[5,6]。目前研究較多的治療方法包括物理治療、中醫(yī)治療、藥物治療、肉毒毒素局部注射、神經(jīng)阻滯療法、手術(shù)治療等，但是沒有一種方法可以完全緩解MS[7-11]。水療是指利用水的理化性質(zhì)作用于人體以調(diào)節(jié)身心功能障礙的療法，主要包括浸浴式和非浸浴式[1]?，F(xiàn)階段關(guān)于應用水療治療SCI 后MS 的臨床相關(guān)研究較少，報道不多。本研究旨在觀察水療聯(lián)合巴氯芬治療SCI 后中重度MS 的早期療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取蘇州瑞盛康復醫(yī)院神經(jīng)康復科自2017 年1 月至2018 年12 月收治的90 例SCI 中、重度MS患者，經(jīng)MRI 及美國脊髓損傷協(xié)會評定標準確診[12]。其中男性66 例，女性24 例，發(fā)病年齡為19～73 歲，病程1 個月～3 年，平均5 個月；頸髓損傷22 例，胸髓損傷20 例，腰髓損傷27 例，T12～L1 損傷21 例。致傷原因：車禍傷26 例，墜落傷25 例，重物砸傷23例，擠壓傷16 例。所有患者均無癲癇及精神病等病史，入院查肝、腎功能，心電圖，血、尿、糞便常規(guī)檢查均無異常。將患者用統(tǒng)計表數(shù)字法隨機分為觀察組、水療組及藥物組，每組30 例。3 組患者的年齡、性別、病程、受傷原因等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 3 組患者一般資料比較（Mean±SD）

二、納入和排除標準

納入標準：（1）符合美國脊髓損傷協(xié)會評定標準，病情穩(wěn)定[12]；（2）雙下肢痙攣改良Ashworth 痙攣評定量表分級2 級以上[13]；（3）無顱腦損傷；（4）無嚴重認知障礙；（5）無嚴重的心肺疾?。唬?）無進行水療禁忌證（如皮膚病、傷口等）；（7）患者對治療知情同意。排除標準：（1）損傷部位在圓錐或馬尾者；（2）嚴重溝通障礙、認知功能障礙或視覺障礙者，無法配合完成檢查、評定及訓練者；（3）排除腦卒中、腰腿痛等其他可并發(fā)痙攣的疾病患者；（4）因寒冷、精神緊張、疼痛等導致痙攣患者；（5）具有嚴重的心臟病、高血壓等；（6）有精神病、癲癇病史者；（7）有水療其他禁忌證者。

三、治療方法

藥物組：給予巴氯芬5 mg，3 次/d，口服，間隔時間3～7 d 增加一次劑量，每次增加5 mg，至痙攣明顯減輕到不影響日常康復訓練為維持劑量，最大劑量為120 mg/d。水療組：采用HY-8110 型水中蝶型浴槽（北京海德潤康有限公司）進行水中浸浴治療，室溫26℃～28℃，水溫35℃～37℃，使用天軌升降轉(zhuǎn)移裝置將患者轉(zhuǎn)移入水槽，水位浸沒胸廓，總治療時間為20 min；開始實施單一氣泡渦流浸泡浴5 min，然后由水療師進行10 min 的大腿內(nèi)收肌群、腘繩肌以及跟腱的牽伸治療，最后讓患者平臥水槽行氣泡渦流浴5 min，整個治療過程中水溫保持不變；1 次/d，20 min/次，30 d 為1 個療程，共3 個療程。觀察組：藥物治療聯(lián)合水療治療，兩者治療方案均同上。3 組同時進行常規(guī)康復訓練，如關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）訓練、牽張訓練、站立訓練等。

四、觀察指標及療效評定標準

采用國際通用的改良Ashworth 痙攣評定量表，于治療前、治療后評定患者的MS 情況[13]。改良Ashworth 痙攣評定量表中：（1）0 級（1 分）：無肌張力增高；（2）Ⅰ級（2 分）：肌張力輕度增高，受累部分被動屈伸時，在ROM 之末呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然的卡住和釋放；（3）Ⅰ+級（3 分）：肌張力輕度增高，被動屈伸時，在ROM 后50%的范圍內(nèi)出現(xiàn)突然的卡住，然后在ROM 后50%的范圍內(nèi)始終呈現(xiàn)一定的阻力；（4）Ⅱ級（4 分）：肌張力增高較明顯，通過ROM 的大部分時阻力均較明顯增加，但肢體尚易于屈伸；（5）Ⅲ級（5 分）：肌張力明顯增高，被動活動困難；（6）Ⅳ級（6 分）：僵直，受累部分不能屈伸。療效評定：顯效為肌張力減輕兩個級別以上；有效為肌張力減輕一個級別；無效為肌張力無明顯改善?？傆行蕿轱@效與有效之和除以總例數(shù)。同時觀察藥物組和觀察組的藥物用量、藥物不良反應及血壓變化，2、4、8、12 周定期檢測血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖。

五、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；等級資料采用非參數(shù)軼和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、3 組患者的療效比較

觀察組的總有效率是86.7%，水療組是56.7%，藥物組是63.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 3 組患者的療效比較

二、3 組患者治療前后改良Ashworth 評分比較

治療前3 組患者改良Ashworth 評分均衡，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。治療后3組患者改良Ashworth 評分與治療前比較均降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后觀察組與藥物組和水療組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。藥物組和水療組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體信息見圖1。

圖1 3 組患者治療前后改良Ashworth 評分比較

三、觀察組和藥物組藥物用量、不良反應及血壓觀察

觀察組巴氯芬每日平均用量為75 mg，而藥物組平均用量為100 mg。服藥后觀察組出現(xiàn)嗜睡1例、乏力2 例、惡心1 例，未出現(xiàn)精神錯亂、癲癇及低血壓；藥物組嗜睡3 例、乏力4 例、惡心4 例、精神錯亂1 例，也未出現(xiàn)癲癇及低血壓。2 組患者血、尿常規(guī)，肝功、腎功及心電圖未見異常，定期監(jiān)測血壓未見異常。

討論

MS 是SCI 后肌張力異常增高的癥候群，是一種以速度依賴的緊張性牽張反射亢進為特征的運動功能障礙。SCI 后MS 是一種復雜的病理生理現(xiàn)象，其發(fā)生機制尚不明確。大部分學者認為SCI 引起上運動神經(jīng)元損害，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去對脊髓反射弧的控制，抑制中間神經(jīng)元活動降低，中樞抑制作用減少，從而產(chǎn)生痙攣[14]。正因為發(fā)病機制不清，治療方法多種多樣，對于SCI 后MS，沒有哪一種方法可以完全緩解痙攣。在眾多治療方法中，單一的物理治療、中醫(yī)治療療程長、起效慢、效果不佳。藥物種類雖然較多，但沒有能徹底緩解或根治的藥物，還存在藥物不良反應多等不足，患者往往因不能耐受藥物不良反應而停止治療。而效果比較明顯的如A 型肉毒毒素，其價格昂貴，難以在臨床廣泛推廣。還有神經(jīng)阻滯法，主要是通過鞘內(nèi)注射神經(jīng)阻滯藥物，臨床上常用的藥物是巴氯芬。鞘內(nèi)注射巴氯芬可取得較好的臨床效果，然而部分患者無法忍受鞘內(nèi)注射的痛苦，同時鞘內(nèi)注射巴氯芬可存在戒斷綜合征，這些成為了其臨床治療的弊端[15]。外科手術(shù)治療又有一定的局限性，只有在MS 不能通過以上任何一種方法得到很好的緩解時選擇，而大部分患者均不能接受。國內(nèi)有學者研究發(fā)明一種神經(jīng)再生復合劑（N6），可用于SCI 后MS，但僅局限于動物實驗[16]。國內(nèi)外學者也有研究通過臍血干細胞治療SCI，因其治療效果的不確定，未推廣于臨床[17,18]。目前尚難以找到一種效果滿意而不良反應較小的治療方法。綜合近年國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，抗痙攣藥物治療以及物理治療一直是臨床治療SCI 后MS 的主要手段[19]。

巴氯芬主要作用于脊髓運動神經(jīng)元的γ-氨基丁酸β 受體，干擾興奮型遞質(zhì)谷氨酸和天門冬氨酸的釋放，抑制單突觸和多突觸反射，使肌張力降低，是國內(nèi)外首選的抗痙攣藥[20,21]。臨床觀察中，對于中、重度MS 患者口服劑量達到最大量100～120 mg，仍不能控制MS，并且出現(xiàn)諸多藥物不良反應，導致治療過程中必須減少巴氯芬的用量或停用，影響治療效果。本研究結(jié)果表明，觀察組聯(lián)合治療減少了藥物用量，減低藥物不良反應，能使患者有較好的依從性。治療后觀察組和藥物組患者治療期間復查血、尿常規(guī)，肝功、腎功及心電圖未見異常，未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，定期監(jiān)測血壓未見異常，說明患者服用巴氯芬無嚴重不良反應發(fā)生，長期服藥對肝腎功能無影響，安全可靠。

醫(yī)療水療，也稱“水中康復”，利用水的理化性質(zhì)作用于人體，針對患者的病損和功能障礙，有專業(yè)治療師使用特殊設施、設備進行康復訓練的治療技術(shù)。水具有浮力、壓力及運動時的阻力等物理特性，同時作用于人體產(chǎn)生綜合效應。丁葆麗等[22]認為，水療對促進SCI 患者運動、心理、情緒等方面康復有重要的意義。全身浸浴時，氣泡加渦流的按摩作用可刺激神經(jīng)末梢，改善血液循環(huán)，促使患者肌肉松弛。在水中輕柔、有節(jié)律的緩慢運動，可使痙攣的肌肉松弛，減輕痙攣和疼痛，增加無痛的活動范圍，改善平衡性和協(xié)調(diào)性[6]。水的溫度可影響肌纖維的活動，使肌梭對牽拉的敏感性下降，因而經(jīng)溫度感受器觸發(fā)的反射降低，暫時緩解MS，同時也有利于改善下肢關(guān)節(jié)的活動度[23]。在“脊髓損傷水療康復中國專家共識”中也提及水療法有助于改善SCI 患者的MS 和疼痛[1]。崔堯等[24]認為，通過游泳、水球、潛水燈帶有競技色彩的水中運動方式有助于提高SCI 患者的殘存肌力、運動能力和生活自理能力，短時緩解肌肉緊張度，擴大關(guān)節(jié)活動度，減輕機體不適癥狀。但因水療治療后MS 改善持續(xù)時間短，臨床需要采取多種方法綜合治療。本研究結(jié)論也證實這一觀點。

在治療過程中筆者還觀察到病程越長，治療效果越不滿意，3 組無效病例病程均超過半年以上，說明治療效果與病程長短相關(guān)。另外改良Ashworth 痙攣評定量表評分為6 級的治療均無效。

綜上所述，巴氯芬聯(lián)合水療治療SCI 后MS 有一定效果，可以提高SCI 患者的運動功能和日常生活能力。目前還沒有一種能有效完全控制SCI 后MS的方法，有待于臨床進一步的探討。