梁 耘

(四川省江油市人民醫(yī)院骨一科，四川 江油 621000)

跟骨骨折為日常生活中較易發(fā)生的骨折之一，臨床上一般通過(guò)使用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定方法來(lái)達(dá)到恢復(fù)骨折部位變化關(guān)節(jié)面平整度、尺寸[1，2]。在進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，由于足部跟骨表面附著較為菲薄軟組織結(jié)構(gòu)使手術(shù)操作難度加大，容易對(duì)傷口附近血運(yùn)產(chǎn)生影響，致使患者術(shù)后出現(xiàn)缺血所致傷口壞死以及感染，這些因傷口血運(yùn)所致問(wèn)題若處理不當(dāng)容易引起患者治療效果不佳[3]。隨著跟骨骨折治療技術(shù)發(fā)展，臨床上出現(xiàn)能夠有效降低對(duì)傷口血運(yùn)影響微創(chuàng)置入內(nèi)固定手術(shù)方式，但是其是以降低骨折治療質(zhì)量為代價(jià)，應(yīng)用價(jià)值不高[4]。有研究顯示Allgrower-Donati縫合技術(shù)在對(duì)高張力傷口進(jìn)行縫合時(shí)能夠在減小對(duì)患者血運(yùn)影響基礎(chǔ)下進(jìn)行有效張力對(duì)合[5]。本研究回顧性分析我院近2年接受切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行跟骨骨折治療不同縫合方式患者資料，比較使用Allgrower-Donati縫合技術(shù)和常規(guī)垂直褥式縫合技術(shù)患者術(shù)后愈合情況、傷口血運(yùn)及并發(fā)癥差異，確定Allgrower-Donati縫合技術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2018年7月我院收治的75例跟骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查證實(shí)骨折為單純跟骨骨折；②下肢僅跟骨部位出現(xiàn)骨折；③對(duì)手術(shù)耐受；④依據(jù)Sanders分型顯示骨折為Ⅱ型或Ⅲ型；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢除跟骨外還有其他部位骨折；②下肢有血栓性疾病或者全身血液疾病患者；③骨折性質(zhì)為開放性；④有手術(shù)禁忌證；⑤病歷資料不全。依據(jù)術(shù)后縫合方式將使用Allgrower-Donati和垂直褥式技術(shù)縫合患者分別納入AD縫合組(n=40)和垂直褥式縫合組(n=35)。AD縫合組男18例，女22例；年齡24～53歲[(41.36±4.17)歲]；骨折至手術(shù)時(shí)間2～9d[(5.33±1.27)d]，Sanders分型Ⅱ型和Ⅲ型分別為10例和30例；受傷原因：墜落傷23例，車禍傷17例。垂直褥式縫合組男13例，女22例；年齡22～55歲[(41.88±4.29)歲]；骨折至手術(shù)時(shí)間2～11d[(5.89±1.45)d]，Sanders分型Ⅱ型和Ⅲ型分別為13例和22例；受傷原因：墜落傷23例，車禍傷12例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法患者硬腰麻醉后側(cè)臥，骨折大腿根部綁上壓力止血帶，壓力設(shè)置比患者收縮壓高100 mmHg。手術(shù)部位使用碘酒以及酒精進(jìn)行消毒處理，鋪好無(wú)菌手術(shù)單。在患者骨折跟骨外側(cè)行一“L”狀傷口，位置上部處于腓骨以及跟腱之間平腓骨遠(yuǎn)處，下部處于皮膚移行交界部位，前部達(dá)到跟骰關(guān)節(jié)將皮膚皮下和深筋膜全層切開后鈍性分離，皮瓣保護(hù)使用克氏針牽引。跟骨復(fù)位完成后將解剖鎖定鋼板置入進(jìn)行內(nèi)固定操作。AD縫合組使用3-0抗菌薇喬線進(jìn)行Allgrower-Donati縫合手術(shù)傷口。垂直褥式縫合組使用3-0抗菌薇喬線進(jìn)行垂直褥式縫合手術(shù)傷口。兩組手術(shù)傷口均在手術(shù)近端置入引流管進(jìn)行引流操作，傷口縫合后常規(guī)包扎。術(shù)后2 d內(nèi)拔除引流管，進(jìn)行同樣術(shù)后治療，3 d更換一次傷口包扎敷料。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)后傷口愈合情況和血運(yùn)變化，骨痂生長(zhǎng)狀況及并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)后1 d統(tǒng)計(jì)患者傷口腫脹、表皮水皰、皮緣色暗和皮膚溫度低患者以評(píng)價(jià)患者傷口血運(yùn)情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)傷口愈合評(píng)價(jià)[6]：優(yōu)：傷口組織無(wú)腫脹，皮膚溫度和傷口血運(yùn)正常，傷口愈合良好，可在術(shù)后14 d將縫線拆除；良：傷口組織部分出現(xiàn)腫脹，皮膚溫度稍低于正常，傷口血運(yùn)尚佳，傷口正常愈合，可以在術(shù)后21 d內(nèi)將縫線拆除；差：傷口組織腫脹，皮膚溫度明顯低于正常溫度，傷口附近顏色低于正常膚色，傷口血運(yùn)不正常，傷口愈合不良，在術(shù)后21 d拆線后傷口開裂。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

骨痂生長(zhǎng)狀況：患者骨痂生長(zhǎng)狀況在術(shù)后1、2、3月進(jìn)行X射線檢查，依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[7]評(píng)估，評(píng)分4、3、2、1、0分別表示骨痂生長(zhǎng)成結(jié)構(gòu)性、骨折部位正方和側(cè)方長(zhǎng)有骨痂、骨折部位正方或側(cè)方長(zhǎng)有骨痂、骨痂顯示為云霧狀、無(wú)骨痂形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后傷口愈合情況比較AD縫合組傷口愈合優(yōu)良率高于垂直褥式縫合組(χ2=5.525，P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后傷口愈合情況比較 [n(%)]

2.2 兩組術(shù)后傷口血運(yùn)情況比較AD縫合組術(shù)后傷口腫脹、表皮水皰、皮緣色暗和皮膚溫度低發(fā)生率均低于垂直褥式縫合組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)后傷口血運(yùn)情況比較 [n(%)]

2.3 兩組術(shù)后骨痂生長(zhǎng)狀況比較術(shù)后兩組隨著時(shí)間延長(zhǎng)骨痂生長(zhǎng)評(píng)分逐漸上升，且術(shù)后1、2、3月之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AD縫合組術(shù)后1、2、3月骨痂生長(zhǎng)評(píng)分高于垂直褥式縫合組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后骨痂生長(zhǎng)狀況比較 (分)

a與術(shù)后1月比較，P<0.05；b與術(shù)后2月比較，P<0.05；*與垂直褥式縫合組比較，P<0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較AD縫合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于垂直褥式縫合組(χ2=6.063，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

跟骨發(fā)生骨折多因?yàn)楦窃馐芗ち易矒粢约案咛帀嬄湟?，該部位骨骼軟組織分布較少，血運(yùn)情況較其他部位差，且解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜[8]。跟骨骨折治療使用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定方法需在骨外側(cè)行“L”切口，患者傷口范圍大，暴露在外組織多，術(shù)后皮瓣容易壞死，這些原因均導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)愈合不良以及傷口感染等并發(fā)癥[9]。研究顯示，跟骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥較高，其不僅影響患者病情，還會(huì)使患者住院時(shí)間以及支出增加，所以減少甚至避免跟骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生是骨科醫(yī)師一直關(guān)注重點(diǎn)問(wèn)題[10]。

預(yù)防并減少跟骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥要從保護(hù)手術(shù)部位血運(yùn)著手，皮膚血運(yùn)自成特點(diǎn)，通過(guò)筋膜肌皮支和皮質(zhì)分布微動(dòng)脈為表皮供血，這些微動(dòng)脈與與皮膚基地互相垂直，所以對(duì)于皮膚基地方向作用力較為敏感[11]。在實(shí)際傷口縫合時(shí)常規(guī)縫合方式造成應(yīng)力致使皮膚顏色變白，其是皮膚附近組織缺乏血氧具體表現(xiàn)。本研究中對(duì)術(shù)后患者血運(yùn)情況調(diào)查顯示AD縫合組患者術(shù)后傷口腫脹、表皮水皰、皮緣色暗和皮膚溫度低發(fā)生率低于垂直褥式縫合組，兩組血運(yùn)差異可能是由于常規(guī)縫合方式患者皮瓣由于縫線壓力出現(xiàn)缺血癥狀，使患者已經(jīng)因?yàn)槭中g(shù)血運(yùn)受損情況進(jìn)一步加劇，處于隨時(shí)可能斷流狀態(tài)；而AD縫合方式將縫線未觸及皮膚深層，僅在表皮部分，減少了對(duì)組織應(yīng)力作用，在一定程度上保護(hù)了表皮血供。AD縫合組患者術(shù)后血供情況較好，而隨后患者并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于垂直褥式縫合組，與余江等[12]研究結(jié)果一致。

跟骨骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)使患者骨折外側(cè)血運(yùn)不佳，導(dǎo)致患者該部位組織代謝紊亂，使傷口愈合減慢，反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致血運(yùn)受損加重，從而影響患者骨骼功能恢復(fù)，所以患者傷口血運(yùn)情況改善對(duì)于術(shù)后傷口愈合以及骨折愈合意義重大。本研究中AD縫合組傷口愈合優(yōu)良率高于垂直褥式縫合組，提示AD縫合組患者術(shù)后傷口愈合情況優(yōu)于垂直褥式縫合組，分析原因?yàn)榇怪比焓娇p合組患者血運(yùn)損傷較嚴(yán)重，手術(shù)傷口切面嚴(yán)重缺氧，致使傷口部位有氧代謝速度減慢，細(xì)胞功能不足，增殖速度減慢，容易出現(xiàn)水腫以及感染，導(dǎo)致患者傷口長(zhǎng)期不愈。而術(shù)后復(fù)查時(shí)檢測(cè)患者骨痂生長(zhǎng)情況結(jié)果顯示，AD縫合組術(shù)后1、2、3月骨痂生長(zhǎng)評(píng)分高于垂直褥式縫合組，提示AD縫合方法可以促進(jìn)跟骨骨折患者術(shù)后骨痂形成，有效縮短骨折恢復(fù)時(shí)間，其原因可能為AD縫合組患者血運(yùn)損傷小，血液循環(huán)順暢，血氧可以快速進(jìn)入骨組織，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞形成，加快骨組織修復(fù)。研究顯示骨折愈合分為血腫機(jī)化、骨痂形成以骨痂塑型三個(gè)階段，在血腫機(jī)化階段骨折附近部位組織出血形成血腫，新生吞噬細(xì)胞、毛細(xì)血管以及成纖維細(xì)胞增生可以有效消除血腫，逐漸生成肉芽組織，隨后成骨細(xì)胞大量增殖，由遠(yuǎn)及近線骨折部位逐漸形成骨樣組織，這些骨樣組織鈣化即形成骨痂，順暢血液循環(huán)可為上述過(guò)程提供充足血氧以及能量，加快上述過(guò)程，促進(jìn)骨痂形成[13]。

總之，跟骨骨折患者傷口縫合時(shí)使用Allgrower-Donati縫合技術(shù)可以通過(guò)改善患者傷口血運(yùn)來(lái)促進(jìn)傷口愈合和加快骨痂形成，有效縮短了患者康復(fù)期，并明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。