張英杰 王上增 程韶 沈錦濤 李強(qiáng)

1河南中醫(yī)藥大學(xué)（鄭州450003）；2河南省中醫(yī)院關(guān)節(jié)科（鄭州450002）；3上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院關(guān)節(jié)科（上海200032）

人體膝關(guān)節(jié)因其獨(dú)特的生理解剖構(gòu)造，在高負(fù)荷壓力下，內(nèi)側(cè)平臺(tái)往往先于外側(cè)磨損病變。WHITE 等［1］于20 世紀(jì)90年代提出“前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（anteromedial osteoarthritis，AMOA）”理論，即膝關(guān)節(jié)軟骨磨損退變具有階段性特征，通常磨損退變由前內(nèi)側(cè)開(kāi)始，進(jìn)而可致不同程度膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻畸形持續(xù)存在勢(shì)必打破正常的下肢力線，活動(dòng)狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)負(fù)荷不平衡進(jìn)一步加重軟骨磨損退變，惡性循環(huán)狀態(tài)得不到“打破”，終致膝關(guān)節(jié)所有骨性結(jié)構(gòu)異常改變。針對(duì)這一問(wèn)題，最先由國(guó)外學(xué)者［2］創(chuàng)造性設(shè)計(jì)出了這一針對(duì)內(nèi)側(cè)間室病變的“脛骨高位截骨術(shù)”手術(shù)方式（high tibial osteotomy，HTO），經(jīng)過(guò)后續(xù)研究者持續(xù)不斷的反復(fù)論證及完善與改進(jìn)，改良雙平面WOHTO 技術(shù)出現(xiàn)于臨床并逐漸成為保膝階梯治療重要組成部分。最近幾年富血小板血漿（plateletrich plasma，PRP）在基礎(chǔ)研究方面取得了不小突破，但在我國(guó)臨床應(yīng)用方面缺乏對(duì)其效果的系統(tǒng)追蹤報(bào)道，為此，對(duì)河南省中醫(yī)院關(guān)節(jié)科從2015年1月至2017年3月所收治的53 例（均為單側(cè)）伴有明顯關(guān)節(jié)外（脛骨側(cè)）內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行WOHTO 手術(shù)并自體PRP 關(guān)節(jié)腔注射治療后的實(shí)際療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料共納入53 例（均為單側(cè)），其中男34例，女19例，年齡46 ～71歲，平均57.4歲；左膝共24 例，右膝29 例，病程最短約3年，最長(zhǎng)約6年，平均4.7年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）25.3 ～28.6 kg/m2，平均27.4 kg/m2。依照骨關(guān)節(jié)炎分期，Ⅱ期和Ⅲ期分別為31、22 例；術(shù)前進(jìn)行VAS 及HSS 評(píng)分，分別為（7.09 ± 1.02）分、（57.42 ± 2.92）分；術(shù)前測(cè)量脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle，MPTA）、股脛角（femur tibia angle，F(xiàn)TA）及膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角（knee varus angle，KVA）分別為（82.15 ± 1.19）°、（185.47 ± 3.93）°、（10.25 ± 1.81）°。所有患者選擇遵循自愿原則，并通過(guò)倫理委員會(huì)書(shū)面審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡以65 歲作為相對(duì)界限（因無(wú)絕對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)），有2 例大于65 歲，1 例68歲，1 例71 歲；（2）屈曲20°外翻試驗(yàn)，外側(cè)間隙無(wú)變窄；（3）MRI 外側(cè)間室軟骨良好，半月板無(wú)異常；（4）內(nèi)翻畸形（脛骨側(cè)所致）＞5°且＜15°。以上納入均經(jīng)過(guò)保守治療3 個(gè)月無(wú)效（鹽酸氨基葡萄糖規(guī)范化服用；鹽酸氨基葡萄糖膠囊，奧泰靈，1 粒/次，2 次/d，澳美制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140166），術(shù)前一般情況無(wú)差異性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于120°，屈曲攣縮＞15°（運(yùn)動(dòng)范圍是WOHTO 術(shù)前評(píng)估的一項(xiàng)重要指標(biāo)，盡管無(wú)絕對(duì)統(tǒng)一數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，但有文獻(xiàn)表明在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于120°、屈曲受限超過(guò)15°，手術(shù)結(jié)果不良或失敗的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，而膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越接近正?；顒?dòng)度起始值，則更適合脛WOHTO）［3］；（2）外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨磨損、半月板異常、高位髕股關(guān)節(jié)炎者；（3）類風(fēng)濕骨質(zhì)破壞及可能存在預(yù)期骨質(zhì)破壞者；（4）骨質(zhì)疏松及其他代謝性骨病者；（5）嚴(yán)重貧血及血小板功能障礙者（PRP 需自體靜脈血分離萃取）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)所有納入病例術(shù)后1、6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)記錄VAS 及HSS 評(píng)分，并進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)MPTA、FTA 及KVA 縱向比較分析。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法術(shù)前進(jìn)行X 線測(cè)量，評(píng)估FTA、MPTA 及KVA 角，按照Miniaci 法［4］進(jìn)行內(nèi)側(cè)開(kāi)放角度測(cè)量。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下，應(yīng)用下肢止血帶，常規(guī)消毒鋪巾后，屈曲膝關(guān)節(jié)90°以盡可能使膝后方血管神經(jīng)及其他軟組織處于松弛狀態(tài)，依照手術(shù)解剖標(biāo)志（通常為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線、鵝足肌腱近端、內(nèi)側(cè)副韌帶走行方向與脛骨結(jié)節(jié)）沿鵝足前緣略朝向后上方做5 ～7 cm 切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，將鵝足肌腱向遠(yuǎn)端牽開(kāi)暴露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，用骨膜剝離器進(jìn)行內(nèi)側(cè)副韌帶淺層徹底松解剝離以充分減壓以確?；舴蚵^貼脛骨后緣插入對(duì)后方組織起保護(hù)作用；緊貼鵝足肌腱上緣將2 枚直徑2.5 mm 克氏針平行以腓骨小頭方向指向術(shù)前計(jì)劃軸點(diǎn)，透視保證位置良好。測(cè)量截骨深度，進(jìn)行水平面截骨，保證外側(cè)留有約1 cm 合頁(yè)皮質(zhì)骨（緊貼克氏針下方截骨，避免鋸片抬頭增大誤差）；用電刀標(biāo)記前方冠狀截骨平面，使其與水平截骨面成約110°，同時(shí)該上升截骨面應(yīng)位于髕韌帶后方以減少對(duì)伸膝裝置影響，減少對(duì)韌帶激惹。然后疊層骨刀法首先將2 把薄骨刀置入截骨面獲得起始撐開(kāi)空間，逐個(gè)增加骨刀增加撐開(kāi)角，骨撐開(kāi)器置入截骨面的略后內(nèi)側(cè)維持計(jì)劃撐開(kāi)角度，下肢力線桿測(cè)量力線通過(guò)設(shè)計(jì)最佳位置，即外側(cè)髁間嵴基底上升處。于脛骨略內(nèi)后側(cè)置入專用Tomofix 鎖定接骨板，盡可能保證鋼板實(shí)心部分應(yīng)覆蓋截骨區(qū)，依照Tomofix 系統(tǒng)要求進(jìn)行螺釘固定，沖洗后逐層縫合，不放置引流。術(shù)后常規(guī)抗感染、冷敷并患肢抬高利消水腫。術(shù)后第2 天行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，鍛煉股四頭肌功能；術(shù)后2 周開(kāi)始不負(fù)重下地活動(dòng)；術(shù)后6 周循序漸進(jìn)負(fù)重鍛煉。手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀完成。

1.4.2 PRP 制備方法按照兩步離心法［5］進(jìn)行萃取制備，將抽取的靜脈血15 mL 置于含有5 mL 枸櫞酸鈉抗凝劑的專用離心管，搖勻放入離心機(jī)并配置平衡；根據(jù)離心機(jī)（安信醫(yī)用離心機(jī)，型號(hào)AXTD530，安信實(shí)驗(yàn)有限公司）參數(shù)，首次離心采用1 600 r/min 離心10 min，首次離心完畢，共分上中下3 層，以專用離心注射器抽取上、中兩層至中、下交界面下方3 mm處（共約10 mL）以備二次離心，剩余棄用。二次離心：3 500 r/min離心10 min，完畢后又分上下兩層，將上層約3/4 的（7.5 mL）以專用長(zhǎng)頭注射器抽取并棄用，剩余1/4（2.5 mL）即為含白細(xì)胞富含血小板血漿。術(shù)后1 周開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射，1 次/周，連續(xù)進(jìn)行3 次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后及不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步兩兩以Mauchly′s 球形假設(shè)檢驗(yàn)，并經(jīng)Greenhouse＆Geisser法校正，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況術(shù)后2 例出現(xiàn)皮膚切口輕微脂肪液化，加強(qiáng)預(yù)防性抗感染及無(wú)菌輔料更換處理后正常愈合，所有患者均在術(shù)后15 周內(nèi)實(shí)現(xiàn)截骨處愈合。

2.2 詳細(xì)量化指標(biāo)

2.2.1 手術(shù)前后VAS、HSS 比較所有患者術(shù)前內(nèi)翻畸形得到糾正，術(shù)后整體分析比較校正后，P＜0.001；術(shù)后VAS、HSS 評(píng)分與術(shù)前比較顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在隨訪期內(nèi)，隨時(shí)間推移，呈現(xiàn)出進(jìn)一步優(yōu)化改善趨勢(shì)，術(shù)后1、6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行重復(fù)方差測(cè)量分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1及圖1；圖1呈現(xiàn)出了不同時(shí)間點(diǎn)具體分值變化及動(dòng)態(tài)優(yōu)化趨勢(shì)。

表1 手術(shù)前后VAS 及HSS 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of VAS and HSS scores before and after operation ±s

表1 手術(shù)前后VAS 及HSS 評(píng)分比較Tab.1 Comparison of VAS and HSS scores before and after operation ±s

注：a 與術(shù)前比較，b 與術(shù)后1月比較，c 與術(shù)后6 個(gè)月比較，d 與末次比較，P＜0.05；而術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)之間比較，P＞0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次F 值P 值VAS（分）7.09±1.02b，c，d 6.51±0.87a，c，d 5.28±1.45a，b，d 2.36±0.90a，b，c 206.736＜0.001 HSS（分）57.42±2.92c，d 58.32±5.35c，d 75.55±2.49a，b，d 83.75±3.26a，b，c 627.886＜0.001

2.2.2 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較MPTA、FTA 及KVA 手術(shù)前后比較明顯得到糾正，整體分析比較校正后，P＜0.001；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而不同時(shí)間點(diǎn)之間進(jìn)一步重復(fù)方差測(cè)量?jī)蓛杀容^并無(wú)差異性（P＞0.05），矯正角度隨時(shí)間變化并無(wú)丟失。見(jiàn)表2及圖2。典型病例術(shù)后恢復(fù)情況影像學(xué)資料見(jiàn)圖3、4。

圖1 VAS、HSS 變化情況Fig.1 Dynamic changes of VAS，HSS changes

表2 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of imaging measurement indexes before and after operation ±s

表2 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of imaging measurement indexes before and after operation ±s

注：術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較P＜0.05，而不同時(shí)間點(diǎn)之間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。MPTA—脛骨近端內(nèi)側(cè)角、FTA—股脛角、KVA—膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次F 值P 值MPTA（°）82.15±1.20b，c，d 92.98±1.67a 92.92±1.58a 92.87±1.51a 1 313.82＜0.001 FTA（°）185.47±3.93b，c，d 174.34±1.81a 174.28±1.78a 174.13±1.66a 369.40＜0.001 KVA（°）10.25±1.81b，c，d 3.02±0.74a 2.98±0.71a 2.97±0.70a 762.61＜0.001

圖2 脛骨近端內(nèi)側(cè)角、股脛角、膝內(nèi)翻角變化趨勢(shì)Fig.2 Dynamic changes of the MPTA、FTA and KVA

3 討論

人體膝關(guān)節(jié)解剖構(gòu)造特殊，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室改變通常膝骨關(guān)節(jié)炎早期主要表現(xiàn)，磨損退變呈現(xiàn)階段性特征，基于此，階梯化方案應(yīng)當(dāng)為有癥狀的KOA 治療的一個(gè)基本原則［6］，而有效的WOHTO 則是續(xù)貫方案中間鏈重要組成部分。盡管WOHTO不能代替終極膝關(guān)節(jié)置換，但在終極置換前，其不失為一種有價(jià)值的選擇。

圖3 患者術(shù)后恢復(fù)情況Fig.3 Situation of the patient after operation

圖4 典型病例Fig.4 A typical case

本次觀察研究所有納入患者在術(shù)前設(shè)計(jì)與術(shù)中操作時(shí)，額狀面力線矯正均嚴(yán)格設(shè)定位于外側(cè)平臺(tái)近30% ～40%，相當(dāng)于盡可能通過(guò)外側(cè)髁間嵴基底上升處（藤澤點(diǎn)）［7］；當(dāng)然，有學(xué)者主張力線設(shè)定外翻3 ～6°以糾正內(nèi)翻恢復(fù)致常人狀態(tài)的下肢力線，然而，此方案下通常具有14%的畸形復(fù)發(fā)率，而小于3°則具有高達(dá)38%的畸形復(fù)發(fā)率，若超過(guò)6°則又為矯枉過(guò)正［8-9］。因?yàn)榫兔恳粋€(gè)體而言，以3 ～6°這一相對(duì)固定的數(shù)值矯正，一則相對(duì)籠統(tǒng)，二者術(shù)中實(shí)際操控性實(shí)屬不易，反觀前者力線矯正方案，皆是據(jù)術(shù)中X 線透視最佳位置，相對(duì)直觀而又便于細(xì)微調(diào)整，其臨床可復(fù)制性相對(duì)較高。

本次臨床觀察，末次隨訪關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)前磨損破壞的軟骨得到不同程度修復(fù)，筆者認(rèn)為這主要涉及2 方面有利因素，一是WOHTO 本身，二是PRP 的注射。WOHTO 自身改變負(fù)重力線來(lái)緩解了內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)壓力進(jìn)而減少了相關(guān)炎癥因子的產(chǎn)生，而炎癥因子水平的下降減少了對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）的異常調(diào)控作用，這在一定程度上削減了MMPs 對(duì)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的Ⅱ型膠原和蛋白聚糖裂解，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)局部生物微環(huán)境，相對(duì)緩和的生物微環(huán)境對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)起到重要作用［10］；同時(shí)，考慮內(nèi)側(cè)間室壓力的降低可緩解髓內(nèi)靜脈瘀滯度，直接改善骨內(nèi)壓及關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)局部血液循環(huán)及組織代謝，刺激骨髓干細(xì)胞分化，促進(jìn)軟骨修復(fù)組織的形成，增加軟骨磨損或缺損區(qū)纖維軟骨覆蓋。本研究缺點(diǎn)在于主要基于臨床觀察研究，未能直接進(jìn)行細(xì)胞因子組分層面分析。有國(guó)外學(xué)者［11］進(jìn)行基礎(chǔ)層面研究，其微觀層面修復(fù)作用結(jié)果正是此設(shè)想的合理解釋。軟骨修復(fù)另一貢獻(xiàn)主要是自體PRP，PRP 是自體全血經(jīng)離心萃取的血小板濃縮物，在機(jī)體發(fā)揮其作用主要基于其構(gòu)成富含高濃度血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白，三者在體內(nèi)逐級(jí)進(jìn)階發(fā)揮放大效應(yīng)。其中血小板中的高濃度生長(zhǎng)因子與體內(nèi)正常比例近似，諸如血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、類胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等，這些生長(zhǎng)因子可以加速間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell，MSC）的分化，促進(jìn)細(xì)胞增殖與遷移及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，因其比例與體內(nèi)正常比例近似，生長(zhǎng)因子彼此之間發(fā)揮最佳協(xié)同作用，尤其是PDGF，可使骨髓機(jī)質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞的數(shù)量和活性增加，即使PDGF 逐漸失活，成骨細(xì)胞本身也可繼續(xù)分泌募集TGF-β繼續(xù)作用于臨近細(xì)胞和自身，構(gòu)成一個(gè)促進(jìn)成骨的良性循環(huán)，這主要得益于PDGF 開(kāi)啟的持續(xù)性后繼反應(yīng)；同時(shí)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的生成釋放受誘導(dǎo)刺激，軟骨分解代謝減緩，最終使軟骨得到再生性修復(fù)；而含有白細(xì)胞的PRP 參與機(jī)體抗微生物宿主反應(yīng)，清除局部病原體及壞死組織，在某種程度上加快了組織修復(fù)，而纖維蛋白基質(zhì)支架相當(dāng)于細(xì)胞和血小板的載體，有利于周圍修復(fù)干細(xì)胞的爬行和附著，也為修復(fù)創(chuàng)造了條件［12-14］。

所有患者術(shù)后VAS 及HSS 評(píng)分與術(shù)前比較顯著改善，且在圖1中呈現(xiàn)出了動(dòng)態(tài)優(yōu)化趨勢(shì)，VAS的持續(xù)優(yōu)化一則也直接由WOHTO 貢獻(xiàn)，同時(shí)也是PRP 中富含的組分抗炎鎮(zhèn)痛的結(jié)果。HSS 的改善與大數(shù)據(jù)分析PRP 能夠顯著改善KOA 關(guān)節(jié)功能相吻合［15］。本次觀察研究，術(shù)后并未進(jìn)行引流放置，筆者認(rèn)為截骨所釋放的間充質(zhì)干細(xì)胞及凝塊對(duì)于骨愈合是有益的，理論上應(yīng)當(dāng)可加速截骨愈合。術(shù)后MPTA、FTA 及KVA 不同時(shí)間點(diǎn)縱向比較，無(wú)明顯差異性，說(shuō)明術(shù)后矯正度數(shù)在隨訪期內(nèi)無(wú)丟失改變，這與內(nèi)固定、精確術(shù)前設(shè)計(jì)、精準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)是密不可分的。本次臨床研究，所納入手術(shù)患者在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，已充分考慮矢狀面后傾角（posterior slope，PTS）的影響，因?yàn)樗浇毓菚r(shí)，PTS 通常具有增加趨勢(shì)，而PTS 增加帶來(lái)后果就是脛骨一定程度前移，ACL 緊張度增加，PCL 松弛，前后方穩(wěn)定性打破，功能障礙趨勢(shì)增加而活動(dòng)度下降，表現(xiàn)為伸膝受限。對(duì)于膝內(nèi)翻伴有后方不穩(wěn)，術(shù)中可“適當(dāng)”調(diào)整后傾，從而獲得后方的穩(wěn)定性，伴有前方不穩(wěn)則相反［16-17］。

綜上，對(duì)于伴有內(nèi)翻畸形的單間室骨關(guān)節(jié)炎，WOHTO 可精確矯正力線，含白細(xì)胞PRP 相關(guān)基礎(chǔ)研究日趨完善，廣泛用于臨床具有很大潛在可能性。本研究亦存在不足之處，術(shù)后1 例患者患側(cè)下肢有輕微“內(nèi)八”痕跡，分析考慮主要是脛骨內(nèi)旋所致足前進(jìn)角改變，忽略了橫切面脛骨扭轉(zhuǎn)角的適當(dāng)調(diào)整。在今后研究中，在進(jìn)行額狀面矯正內(nèi)翻畸形、矢狀面矯正后傾同時(shí)，橫切面脛骨扭轉(zhuǎn)角的矯正應(yīng)被關(guān)注。