劉娜 許梅燕 史文靜 朱薏

在醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異的今天，醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)生，掌握自主學(xué)習(xí)以及提出問題、解決問題的能力已不可或缺。婦產(chǎn)科學(xué)是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的主干課程，是臨床醫(yī)學(xué)中一門涉及面廣和整體性強(qiáng)的獨(dú)立學(xué)科。然而長期以來，婦產(chǎn)科學(xué)和其他臨床課程一樣采用以教師為主的傳統(tǒng)的講大課的多媒體授課模式，即LBL教學(xué)模式（Lecture-based Learning，LBL），已不能滿足學(xué)習(xí)的要求。近幾年來倍受青睞的PBL 教學(xué)模式（Problem-based Learning，PBL），最先是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows1969 年引入醫(yī)學(xué)教育的[1]，它是一種以學(xué)生為中心、問題為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，發(fā)展學(xué)生綜合思考能力的教學(xué)方法。自2010 年以來，廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院婦產(chǎn)科教研室逐步將PBL 教學(xué)模式引入產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中，取得了良好的效果，現(xiàn)將實(shí)踐過程和體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與內(nèi)容

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年5—7 月在我院產(chǎn)科見習(xí)的120 名五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（每組各60 人）。兩組學(xué)生的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

1.2 研究內(nèi)容

選取婦產(chǎn)科中的小課內(nèi)容：如以過期妊娠作為引入，包含妊娠診斷、產(chǎn)前檢查、分娩的動(dòng)因及影響分娩的因素等相關(guān)內(nèi)容。

1.3 教材

謝幸、茍文麗主編的第八版，《人民衛(wèi)生出版社》出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。

1.4 教學(xué)方法

1.4.1 PBL 教學(xué)開展過程：（1）案例編寫階段：參考教學(xué)大綱，從產(chǎn)科臨床常見的且具有代表性的病例入手，逐漸深入教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)。比如以妊娠中的過期妊娠為編寫主線，將與之密切相關(guān)的一些章節(jié)，如妊娠診斷、產(chǎn)前檢查、分娩的動(dòng)因及影響分娩的因素等，將這些章節(jié)串聯(lián)在一起編寫出一個(gè)三幕案例，編寫的案例中隱藏大量鑒別診斷的信息，以利于學(xué)生提出問題。（2）學(xué)生課前準(zhǔn)備階段：學(xué)生在課前2-4 周，憑借自身知識(shí)積累，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，提出解決問題的方案。（3）討論階段：在討論過程中，教師以傾聽者和指導(dǎo)者的角色參與其中，適當(dāng)引導(dǎo)討論方向，同時(shí)結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)提出問題，最后由教師歸納總結(jié)。

1.4.2 LBL 教學(xué)實(shí)施過程：結(jié)合臨床典型病例，運(yùn)用多媒體教學(xué)，以上大課的形式傳授學(xué)生相應(yīng)部分的知識(shí)。

1.5 教學(xué)效果評(píng)估

教學(xué)效果評(píng)估采用階段考試和期末考試相結(jié)合的方法進(jìn)行。在相關(guān)章節(jié)內(nèi)容學(xué)習(xí)結(jié)束后，我們對(duì)學(xué)生進(jìn)行了階段考試，考查的重點(diǎn)為學(xué)生的臨床思維以及獲取信息的能力。兩組的期末考試共用一套題，根據(jù)教學(xué)大綱的要求命題，包括50 道選擇題（其中包括45 道單選題及5 道多選題），4 個(gè)名詞解釋、4 個(gè)簡答題，總分為100 分，主要考查學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握和應(yīng)用。此外，在期末考試試卷中附加2 道病例分析題（共20 分），主要考查學(xué)生的臨床思維能力，其分?jǐn)?shù)用于評(píng)估教學(xué)效果，不計(jì)入期末考試總成績。在教學(xué)任務(wù)完成后對(duì)60 位實(shí)驗(yàn)組學(xué)生及授課教師進(jìn)行了問卷調(diào)查。

表1 兩組學(xué)生一般情況比較

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PBL 組和LBL 組學(xué)生的階段考試成績比較，PBL 組平均成績?yōu)椋?9.14±7.66）分，LBL 組為（78.60 ±8.40）分，PBL 組明顯高于LBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組學(xué)生的期末考試成績比較，PBL 組平均成績?yōu)?7.33±12.77 分，LBL 組為（77.12±14.33）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組學(xué)生的期末考試病例分析成績比較，PBL 組平均成績?yōu)椋?7.86±3.03）分，LBL 組為（10.91±4.67）分，PBL 組高于LBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果見表2。

課程結(jié)束后共發(fā)放調(diào)查問卷65 份（其中包括5 名授課老師），收集63 份，收集率為97%。調(diào)查問卷主要從興趣培養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作精神、交流及語言表達(dá)能力方面展開，結(jié)果見表3。

表2 PBL 組與LBL 組學(xué)生考試成績比較（分，）

表2 PBL 組與LBL 組學(xué)生考試成績比較（分，）

表3 問卷調(diào)查結(jié)果[例（%）]

3 討論

3.1 LBL 教學(xué)模式的弊端

LBL 模式是一種教師講、學(xué)生聽的一種傳統(tǒng)形式，授課中通常結(jié)合學(xué)科最新進(jìn)展，突出重點(diǎn)和難點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生分析及解決問題的能力。雖然近年來采用了多媒體課件輔助教學(xué)及“以問題及病例為先導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)”，但學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性仍然難以調(diào)動(dòng)。在LBL 教學(xué)模式下，學(xué)生更多的是掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，而在臨床思維方面以及自主發(fā)現(xiàn)問題并解決問題方面較為欠缺[3]。因此，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的形成，發(fā)揮其學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性以及創(chuàng)造性將是十分重要的。

3.2 PBL 教學(xué)模式在國內(nèi)外應(yīng)用的情況及優(yōu)勢

PBL 教學(xué)模式是一種新型的教學(xué)法，它可使學(xué)生主動(dòng)提出問題，不斷更新所學(xué)知識(shí)，可養(yǎng)成在臨床過程中學(xué)習(xí)的習(xí)慣[4]，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的有效性和實(shí)用性已得到充分證實(shí)[5-6]。PBL 教學(xué)模式在西方教育發(fā)達(dá)國家、地區(qū)取得了良好的教學(xué)效果，已經(jīng)成為這些國家、地區(qū)的主流教學(xué)模式之一[7-8]。在日本、新加坡、香港及臺(tái)灣地區(qū)引進(jìn)PBL 教學(xué)模式也取得了較好的效果[9]。目前國內(nèi)部分院校也試行了PBL 教學(xué)法，反映效果較好。問題的提出及解答貫穿了PBL 教學(xué)整個(gè)過程，學(xué)生一直處于學(xué)習(xí)的過程中，所獲得的知識(shí)是通過自己查詢、討論、整理和歸納總結(jié)出來的，因此印象深刻，能牢固掌握所學(xué)知識(shí)；學(xué)生主觀能動(dòng)性被調(diào)動(dòng)起來，學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果大幅度提高，同時(shí)學(xué)生的溝通能力、應(yīng)用能力、思考能力以及應(yīng)變能力也隨之提升。

以上的研究中，期末考試成績?cè)赑BL 組和LBL 組之間比較無顯著差異（P＞0.05）。此研究結(jié)果表明，在實(shí)踐性較強(qiáng)的婦產(chǎn)科教學(xué)中采用PBL 模式并不影響學(xué)生系統(tǒng)地掌握專業(yè)知識(shí)，并不影響學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握。本研究中，我們除了比較兩組的階段成績及期末成績外，同時(shí)我們對(duì)兩組期末考試附加的病例分析題的成績也做了比較。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，PBL 組期末考試病例分析附加題的成績優(yōu)于LBL 組（P＜0.05）,表明PBL 教學(xué)模式在學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)方面顯著優(yōu)于LBL。PBL 組的學(xué)生通過教師預(yù)先提出的問題，在自主查找相關(guān)資料，相互討論及自主動(dòng)手實(shí)踐的過程中，逐步形成了自己的臨床思維，通過學(xué)習(xí)-實(shí)踐-再學(xué)習(xí)的反復(fù)過程中初步具備了對(duì)臨床疾病的診斷能力。在臨床的實(shí)際工作中不應(yīng)該盲目的套用書本，每個(gè)患者的病情均有其特異性，也許存在相似之處但不可能完全相同，因此應(yīng)具體問題具體分析。這些臨床病例的診治不可能完全照搬課本知識(shí)或現(xiàn)有的病例資料，而是需要縝密的臨床思維，結(jié)合理論和實(shí)際做出正確的診療。臨床思維的培養(yǎng)是在不斷提出問題、解決問題的過程中培養(yǎng)出來的。PBL 教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的絕佳的教學(xué)方法[10-11]。PBL 教學(xué)對(duì)學(xué)生采集信息能力、臨床思維能力和職業(yè)角色感培養(yǎng)方面具有獨(dú)特價(jià)值[12]。

在本研究中，PBL 組以10 人為一小組，組內(nèi)自行選出一名小組長。小組長的任務(wù)是相關(guān)資料收集的分配、資料收集進(jìn)度的跟蹤及討論過程中的記錄。由于分組較多，因此本研究僅選入部分婦產(chǎn)科學(xué)內(nèi)容用于PBL 教學(xué)模式的探索。為了PBL 的順利實(shí)施，我們?cè)黾恿? 節(jié)小課的時(shí)間。在整個(gè)PBL 的實(shí)行期間，遇到一些困難，也發(fā)現(xiàn)一些存在的問題。首先，由于授課老師不僅要承擔(dān)繁重的教學(xué)任務(wù)還要承擔(dān)繁忙的臨床工作，在PBL 實(shí)行過程中我們選取了在臨床上有豐富經(jīng)驗(yàn)的5 名老師，普遍反應(yīng)工作壓力大，時(shí)間上安排比較緊張。其次，部分學(xué)生參與討論不夠熱烈，學(xué)生查閱資料不夠積極等問題也是客觀存在的，在今后的PBL 教學(xué)中應(yīng)引起重視。

4 結(jié)論

總之，PBL 教學(xué)模式在產(chǎn)科見習(xí)中有積極肯定的效果。PBL教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生開放性及創(chuàng)新性思維能力和綜合分析的能力，能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提出問題及解決問題的能力，能培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作和組織協(xié)調(diào)能力，與現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求基本一致,為今后的醫(yī)學(xué)生涯奠定良好的基礎(chǔ)。因此，PBL 教學(xué)模式值得推廣和實(shí)施。