秦明秀 覃艷君 馮鵬玖

【摘 要】 目的：通過比較傳統(tǒng)的體表定位方法和超聲引導(dǎo)穿刺方法，探討超聲引導(dǎo)在冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（coronary heart disease care unit ，CCU）患者行股靜脈臨時(shí)血透管置入術(shù)的有效性。方法： 選取柳州市中醫(yī)醫(yī)院2017年7月至2018年6月CCU住院患者需要置入臨時(shí)血透管的患者40例，將患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組（觀察組）和體表定位組（對(duì)照組），每組20例。對(duì)照組根據(jù)體表解剖標(biāo)志定位穿刺部位和進(jìn)針角度，觀察組通過二維多普勒超聲顯像觀察股靜脈的解剖位置并進(jìn)行定位和引導(dǎo)，然后采用改良 Seldinger 技術(shù)置入雙腔血透管。記錄兩組一次性穿刺成功例數(shù)、操作時(shí)間和總穿刺次數(shù);統(tǒng)計(jì)兩組局部血腫、誤穿動(dòng)脈等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果： 與對(duì)照組比較，觀察組通過超聲引導(dǎo)能提高股靜脈臨時(shí)血透管置管的一次性穿刺成功率、減少總穿刺次數(shù)（P < 0.05），觀察組操作時(shí)間較長(zhǎng)（P < 0.05）。同時(shí)，觀察組局部血腫和誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率明顯降低（P < 0.05）。結(jié)論： 超聲引導(dǎo)下股靜脈臨時(shí)血透管置入術(shù)能夠避免傳統(tǒng)體表定位穿刺給患者帶來的危害，幫助臨床醫(yī)生減少總穿刺次數(shù)、降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、提高一次性穿刺成功率。值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 ?超聲引導(dǎo);臨時(shí)血透管;股靜脈

【中圖分類號(hào)】 R766.1 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? ?【文章編號(hào)】1005-0019（2019）19-268-02 ?臨時(shí)血透管置入術(shù)可以選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，股靜脈作為最常應(yīng)用的通路，傳統(tǒng)穿刺可發(fā)生股動(dòng)脈損傷、股神經(jīng)損傷并發(fā)癥。近年來超聲在麻醉科應(yīng)用取得了迅速發(fā)展，由于其具備無(wú)創(chuàng)、安全、可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，超聲引導(dǎo)被應(yīng)用于血液透析患者臨時(shí)血透管置入術(shù)。有研究報(bào)道，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺可減少并發(fā)癥和穿刺次數(shù)，提高穿刺成功率[1]。本研究詳細(xì)描述了CCU患者采用超聲引導(dǎo)經(jīng)股靜脈臨時(shí)血透管穿刺置入術(shù)，并對(duì)其臨床效果作了進(jìn)一步研究，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取柳州市中醫(yī)醫(yī)院2017年7月至2018年6月在重癥心臟病監(jiān)護(hù)病房（Coronary heart disease Care Unit，CCU）住院患者需要置入臨時(shí)血透管的患者40例，將患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組（觀察組）和體表定位組（對(duì)照組），每組20例。其中觀察組男性11例，女性9例，平均年齡（75.85 ± 4.45）歲，平均體重（62.15 ± 4.78）kg，平均身高（163.00 ± 6.74）cm;對(duì)照組男性12例，女性8例，平均年齡（78.0 ± 4.14）歲，平均體重（65.40 ± 6.18）kg，平均身高（164.25 ± 7.24）cm。兩組患者在年齡、體重和身高等一般資料無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，操作方案及風(fēng)險(xiǎn)均如實(shí)告知患者或委托人，均簽署知情同意書。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：需要血液透析無(wú)血管通路者。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位有感染、皮膚損傷、血腫，股神經(jīng)損傷等。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 根據(jù)患者治療需要選擇右股靜脈為穿刺部位，嚴(yán)格按照診療規(guī)范完成操作，操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成。體表定位組：患者盡量平臥，將右大腿外旋、膝關(guān)節(jié)稍屈，操作者站于患者右側(cè)，用左手示指在腹股溝韌帶中部下方約1cm，摸到股動(dòng)脈波動(dòng)最明顯處，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，消毒鋪巾，局部麻醉后試穿，與皮膚呈30°～45°，針尖指向正中線上的肚臍進(jìn)針，針的斜面向上，試穿成功后換穿刺針以改良 Seldinger 法技術(shù)置入血液透析用12F雙腔管（益心達(dá)公司，中國(guó)），肝素鹽水封管，縫線固定，無(wú)菌包扎。觀察組在常規(guī)消毒鋪巾后，將SonoSite M-Turbo 彩色超聲顯像儀（SonoSite 公司，美國(guó)），高分辨率6～13MHz探頭涂耦合劑并套無(wú)菌保護(hù)套，采取短軸法（橫截面視圖）探查血管，在超聲引導(dǎo)下完成臨時(shí)血透管置入術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄一次性穿刺成功例數(shù)、總穿刺次數(shù)和操作時(shí)間（穿刺針刺入皮膚到導(dǎo)管固定好的時(shí)間）;統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生局部血腫、誤穿動(dòng)脈等穿刺并發(fā)癥例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料以百分率表示，以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺結(jié)果比較 與對(duì)照組比較，觀察組通過超聲引導(dǎo)可提高經(jīng)股靜脈臨時(shí)血透管置管的一次性穿刺成功率，減少總穿刺次數(shù)（P < 0.05），但觀察組操作時(shí)間稍長(zhǎng)（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組穿刺并發(fā)癥比較 與對(duì)照組比較，觀察組局部血腫和誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率明顯降低（P < 0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

在CCU快速建立有效的血管通路是放置臨時(shí)血透管進(jìn)行血液透析必須具備的條件。近十年來便攜超聲引導(dǎo)技術(shù)在麻醉科得到廣泛推廣與應(yīng)用，尤其是在手術(shù)室內(nèi)的中心靜脈置管、外周動(dòng)脈穿刺置管以及外周神經(jīng)阻滯麻醉領(lǐng)域，但大多研究集中在手術(shù)室內(nèi)的穿刺引導(dǎo)，尚缺乏在CCU經(jīng)股靜脈臨時(shí)血透管置入術(shù)的深入研究。CCU需要血液透析的患者經(jīng)常伴有心衰、下肢水腫、不能平臥。傳統(tǒng)的穿刺方法是利用體表解剖標(biāo)志定位進(jìn)行盲探式經(jīng)驗(yàn)性穿刺，但傳統(tǒng)穿刺法具有一定的不確定性，其穿刺成功率一方面取決于操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，另一方面由于患者解剖的變異，可造成血腫形成、動(dòng)脈損傷及穿刺置管失敗等并發(fā)癥，給患者帶來不利甚至非常嚴(yán)重的后果，因血管解剖變異造成穿刺困難時(shí)，盲穿的劣勢(shì)則更為明顯。

床旁便攜式超聲具有無(wú)創(chuàng)、安全快速、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，臨床上已廣泛應(yīng)用于各種診斷及輔助手術(shù)治療，比較容易被患者和家屬接受。通過超聲引導(dǎo)技術(shù)行臨時(shí)血透管置入時(shí)，可清晰顯示患者血管走行、深度、寬度、血流情況、解剖變異及與周圍組織的毗鄰關(guān)系，同步觀察并引導(dǎo)穿刺入路及導(dǎo)管置入方向，比傳統(tǒng)解剖定位直觀有效，有效提高一次性穿刺成功率，減少總穿刺次數(shù)，保證穿刺的有效性和安全性。在進(jìn)行超聲引導(dǎo)穿刺置管過程中強(qiáng)調(diào)保護(hù)超聲探頭，嚴(yán)格無(wú)菌操作，重視導(dǎo)管維護(hù)和護(hù)理外，盡可能避免反復(fù)穿刺，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

綜上所述，CCU的患者病情危重，需行血液透析的患者經(jīng)常不能平臥，雙下肢水腫，需要在半臥位下行血透管置入術(shù)，穿刺難度增加、風(fēng)險(xiǎn)較高。超聲引導(dǎo)下血透管置入術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)“可視化”操作，避免盲目穿刺給患者帶來的危害，幫助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高一次性穿刺成功率、減少總穿刺次數(shù)，降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] ?齊小冰， 郭衛(wèi)東. 超聲引導(dǎo)下行小兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)50例[J]. 中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2015，32（2）：230-231.