孫磊 張晴 王智博

【摘 要】 目的：探討血清白蛋白（ALB） 在老年人膿毒癥中的外周血水平及其與患者預(yù)后的關(guān)系。方法： 老年患者以確診為膿毒癥28天為節(jié)點(diǎn)，根據(jù)預(yù)后情況分為存活組（140例） 和死亡組（46例） 在確診為嚴(yán)重膿毒癥當(dāng)天檢測血清ALB、血清降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）等指標(biāo)，進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（APACHEII評分） ; 運(yùn)用Logistic回歸分析年齡、性別、血清白蛋白、LAC、以及其他因素與老年膿毒癥患者28天死亡率的相關(guān)性。ROC曲線分析比較血清白蛋白、LAC、APACHEII在老年膿毒癥患者預(yù)后評估中的價值。結(jié)果： 死亡組血清 ALB 在確診為膿毒癥時維持較低水平，存活組血清ALB上升，且死亡組均低于存活組（P<0.01） ; 確診為膿毒癥時死亡組血清PCT、WBC和APACHEII評分均高于存活組（P<0.01） ; AUC面積為0.898，血清白蛋白對評估老年膿毒癥患者28天病死率具有較好的敏感性和特異性。 結(jié)論： 血清ALB值可作為老年人膿毒癥患預(yù)后判斷指標(biāo)，為后期臨床治療提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 血清白蛋白; 膿毒癥; 老年人;APACHEII評分;預(yù)后;病死率

【中圖分類號】 R817.1 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? ?【文章編號】1005-0019（2019）19-003-01

Abstract Objective：To investigate the level of serum albumin （ALB） in elderly patients with sepsis and its relationship with prognosis. Methods： Elderly patients were divided into survival group （140 cases） and death group （46 cases） according to the prognosis. Serum ALB， procalcitonin （PCT） and white blood cell count （WBC） were measured on the day of diagnosis of severe sepsis. Acute physiology and chronic health status score （APACHEII score） were performed. Age， sex and blood were analyzed by logistic regression. The correlation between serum albumin， LAC and other factors and 28-day mortality in elderly sepsis patients. ROC curve analysis was used to compare the prognostic value of serum albumin， LAC and APACHII in elderly patients with sepsis. Result ：The serum ALB level in the death group was lower when sepsis was diagnosed， and the serum ALB level in the survival group was higher than that in the survival group （P < 0.01）; the serum PCT， WBC and APACHEII scores in the death group were higher than those in the survival group （P < 0.01）; the area of AUC was 0.898， and the serum albumin was more sensitive and effective in evaluating the 28-day mortality of elderly patients with sepsis. Specificity. Conclusion： Serum ALB value can be used as a prognostic index for elderly patients with sepsis， and provide a basis for later clinical treatment.

Key words：Serum albumin; sepsis; elderly; APACHEII score; prognosis; mortality

老年人免疫能力以及組織受損修復(fù)能力的下降更易導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，老年膿毒癥患者具有更高死亡率[1-2]，年齡本身就是死亡率的獨(dú)立危險因素[3]。 因此，臨床上早期能夠判斷老年人膿毒癥患者預(yù)后情況并將其用于指導(dǎo)治療，可有效降低病死率。目前，對膿毒癥患者的預(yù)后判斷主要通過乳酸（LAC）血清降鈣素原（PCT） 中性粒細(xì)胞（NEUT）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC） 和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（APACHEII 評分）等指標(biāo)，最新相關(guān)研究顯示，血清白蛋白水平和重癥患者預(yù)后密切相關(guān)[4-6]，而對于血清白蛋白水平對老年人膿毒癥患者的研究相對較少。為此我們通過探討血清白蛋白（ALB）在老年人膿毒癥中的外周血水平及其與患者預(yù)后的關(guān)系，為老年膿毒癥患者早期治療和干預(yù)提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法收集哈爾濱市第一醫(yī)院2018年1月-2019年1月外科ICU收治的60歲以上（包括60歲）、ICU入住時間>24小時膿毒癥患者。膿毒癥患者的診斷采用3.0標(biāo)準(zhǔn)[7]。預(yù)留患者的基本信息，以方便進(jìn)行定期的隨訪。

1.2 觀察指標(biāo) 所有入住ICU確診為膿毒癥的老年人當(dāng)天通過生化化驗(yàn)單記錄血清白蛋白水平、同時記錄確診當(dāng)天中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞水平，血?dú)庥涗泦危ó?dāng)天中最差值記錄LAC），通過床旁POCT系統(tǒng)化驗(yàn)單記錄PCT水平，當(dāng)天對患者進(jìn)行APACHEII評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析計量資料以 x±s 表示，計數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)用秩和檢驗(yàn)，連續(xù)變量多組之間的可比性分析采用單因

素方差分析，運(yùn)用Logistic回歸分析分析影響老年膿毒癥患者預(yù)后的危險因素，劃分出危險因素后通過ROC曲線判斷該指標(biāo)對于患者預(yù)后判斷的敏感性和特異性血清 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1隨訪28天后，有46例中老年膿毒癥患者死亡，死亡率率在25%左右，死亡組和生存組之間在年齡性別，感染部位都沒有明顯的差異性，而在診斷為膿毒癥當(dāng)天血清白蛋白死亡組組低于死亡組，PCT、LAC、APACHEII評分方面高于生存組，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

而表2反向篩選變量后，重新進(jìn)行邏輯回歸后結(jié)果顯示老年膿毒癥患者28天死亡率，與以下因素密切相關(guān)。

3 討論

老年人作為一個特殊的群體，往往合并較多的基礎(chǔ)疾病，器官功能退化，營養(yǎng)及免疫狀態(tài)低下[8]。特別是對于一些心肺功能儲存較差或長期臥床的老年患者，較容易發(fā)生嚴(yán)重感染，且治療病程長，預(yù)后較差。膿毒癥是由各種原因引起的體內(nèi)免疫功能紊亂，炎性遞質(zhì)過度釋放，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)致廣泛的內(nèi)皮損傷、細(xì)胞免疫功能紊亂和多器官功能障礙一種疾病。在ICU內(nèi)病死率極高。老年人耐受能力較差，病情重，疾病演變快。而尋找膿毒癥早期診斷和預(yù)后判斷的血清學(xué)標(biāo)志物是目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域非常關(guān)注的熱點(diǎn)[9-10]。白蛋白是由肝臟合成的一種包含585個氨基酸鏈接的蛋白質(zhì)，每天合成總量在12-14g。白蛋白生理功能主要有： 維持血漿膠體滲透壓、介導(dǎo)多種小分子物質(zhì)的運(yùn)輸、 清除自由基和抗凝等作用。老年患者感染發(fā)生膿毒癥時機(jī)體會出現(xiàn)發(fā)熱、應(yīng)激等反應(yīng)，這些反應(yīng)引起血清白蛋白代謝加快，機(jī)體內(nèi)大量白蛋白快速被合成急性相蛋白，白蛋白迅速被消耗導(dǎo)致血清ALB 濃度下降[11-12]。同時在ICU內(nèi)營養(yǎng)支持如果給予不及時，或者量不夠，也容易導(dǎo)致患者體內(nèi)的蛋白水平下降。本研究可以得出在ICU內(nèi)老年膿毒癥患者中肺部感染仍然是第一位的感染因素，通過比較兩組患者的基線資料可以看出膿毒癥患者的預(yù)后跟性別和感染的部位關(guān)系不大。而兩組血清白蛋白存在明顯的差異（p<0.01），此外還有乳酸、APACHII評分這跟之前的研究是類似的[13-15]。患者的預(yù)后和乳酸還有APACHEII評分呈正相關(guān)。進(jìn)一步通過多元邏輯回歸，確定了血清白蛋白是膿毒癥患者28天死亡率的危險因素，并在此基礎(chǔ)上計算出了ROC曲線下面積，得出AUC高達(dá)0.898，敏感度和特異度分別為85%和75%。因而最終根據(jù)研究結(jié)果顯示在老年膿毒癥患者中血清白蛋白明顯下降，而在死亡組中，下降更為明顯。且可以作為判斷老年膿毒癥患者28天死亡率的一種的標(biāo)志物。本研究具有一定的臨床意義，臨床醫(yī)生通過監(jiān)測患者白蛋白下降水平，加強(qiáng)老年膿毒癥營養(yǎng)支持，進(jìn)行早期的干預(yù)治療。護(hù)理人員加強(qiáng)這部分患者的護(hù)理，可以節(jié)約患者的治療成本，從而改善膿毒癥患者的預(yù)后提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。同時本研究也存在一定的局限性研究的對象多為外科患者，同時下一步還需完善對老年患者的血清白蛋白進(jìn)行亞組分析。

參考文獻(xiàn)

[1] Martín Silvia， Pérez Alba， Cesar A . Sepsis and Immunosenescence in the Elderly Patient： A Review[J]. Frontiers in Medicine， 2017， 4（2）：2.

[2] Liang， Stephen Y . Sepsis and Other Infectious Disease Emergencies in the Elderly[J]. Emergency Medicine Clinics of North America， 2016， 34（3）：501-522.

[3] 李建紅， 柴艷芬， 曹超. 血清白蛋白聯(lián)合急診膿毒癥死亡風(fēng)險評分對膿毒癥患者預(yù)后價值的研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2016， 10（8）：76-80

[4] Plakht Y ， Gilutz H ， Shiyovich A . Decreased admission serum albumin level is an independent predictor of long-term mortality in hospital survivors of acute myocardial infarction. Soroka Acute Myocardial Infarction II （SAMI-II） project[J]. International Journal of Cardiology， 2016，21（9）：20-24.

[5] Akirov A ， Iraqi H M ， Atamna A ， et al. Low Albumin Levels are Associated with Mortality Risk in Hospitalized Patients.[J]. American Journal of Medicine， 2017， 130（12）：1465-1469.

[6] Kim H ， Jo S ， Lee J B ， et al. Diagnostic performance of initial serum albumin level for predicting in-hospital mortality among aspiration pneumonia patients[J]. The American Journal of Emergency Medicine， 2017，36（1）：5-11.

[7] Seymour C W ， Liu V X ， Iwashyna T J ， et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis： For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J]. The Journal of the American Medical Association，2016，315（8）：762-774.

[8] 江偉， 杜斌. 中國膿毒癥流行病學(xué)現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報， 2019， 32（01）：11-14.

[9] Rhodes A ， Evans L E ， Alhazzani W ， et al. Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock[J]. Critical Care Medicine， 2017， 45（3）：1.

[10] Huang Y ， Alzahrani N A ， Chua T C ， et al. Impacts of Preoperative Serum Albumin Level on Outcomes of Cytoreductive Surgery and Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy[J]. Annals of Surgical Oncology， 2016， 23（8）：2411-2418.

[11] Procalcitonin and mortality in status epilepticus： an observational cohort study[J]. Critical Care， 2015， 19（1）：361.

[12] 韓濤， 鄧秋明， 萬獻(xiàn)堯. 膿毒癥患者低白蛋白血癥研究進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 97（3）：228-231.

[13] Sadaka F ， Ethmaneabouelmaali C ， Cytron M A ， et al. Predicti-ng Mortality of Patients With Sepsis： A Comparison of APACHE II and APACHE III Scoring Systems[J]. Journal of Clinical Medicine Research， 2017， 9（11）：907-910.

[14] 何美娜， 招曉俊. 血乳酸水平和乳酸清除率評估膿毒血癥的預(yù)后研究[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 37（01）：97-99.

[15] 張志彪， 嚴(yán)麗. PCT、LAC/ScvO_2比值對膿毒癥患者病情危重程度與預(yù)后的評估價值[J]. 臨床急診雜志， 2019， 20（2）：119-123.