中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管甲狀腺外科(110001)

肖 婧 楊 昱

【提 要】 目的 通過對(duì)某醫(yī)院血管外科/甲狀腺外科的住院甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患者臨床資料進(jìn)行研究，探究PTC的手術(shù)方式、輔助治療對(duì)該疾病預(yù)后的影響。方法 回顧性分析2013年1月1日至2018年1月1日經(jīng)該醫(yī)院血管外科/甲狀腺外科手術(shù)治療的250例PTC患者的個(gè)人資料與臨床信息，對(duì)患者的生存時(shí)間進(jìn)行分析；探討患者的年齡、性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、是否接受輔助治療等因素進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 病例組的5年生存率為89.2%，單因素和多因素分析，年齡、是否經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌癥的分期是影響PTC預(yù)后的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。結(jié)論 為提高PTC患者的預(yù)后，需要加大體檢力度，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，并針對(duì)不同患者綜合考慮，多種因素，從而制定個(gè)體化治療方案。

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中發(fā)生較為常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率有升高的趨勢(shì)[1-2]，其主要病例分型為乳頭狀癌和濾泡狀癌。外科手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要手段，通常意義上，手術(shù)治療后的患者預(yù)后較好，然而部分患者可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者死亡的情況[3]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的發(fā)病率占全部甲狀腺癌的59.9%～89.0%[4]，由于其癌細(xì)胞分化程度高，與其他類型甲狀腺癌相比發(fā)展比較緩慢。其預(yù)后與多種因素相關(guān)[3，5]，包括年齡、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。近年來，隨著大眾健康意識(shí)的提高，健康體檢的普及，提高了甲狀腺疾病的發(fā)現(xiàn)率，尤其是對(duì)甲狀腺微小癌的發(fā)現(xiàn)率。

我們對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科/甲狀腺外科5年內(nèi)250例患有甲狀腺乳頭狀癌住院外科手術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行分析，篩選出對(duì)該癌癥預(yù)后影響較為顯著的因素，為患者的治療及預(yù)后提供理論依據(jù)，達(dá)到減輕病者痛苦、提高患者預(yù)后生存質(zhì)量的目的。

資料與方法

1.研究對(duì)象

收集2013年1月1日至2018年1月1日在血管外科/甲狀腺外科進(jìn)行外科手術(shù)治療甲狀腺癌的患者病歷資料250例，其中男性97例，女性153例，男女比例為 1∶1.58。平均年齡為53.5歲(29～75歲)。所有入選患者的蠟片病理診斷結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌，同時(shí)所有入選病例不患有糖尿病、高血壓等慢性疾病，也不患有呼吸、循環(huán)、神經(jīng)和消化系統(tǒng)等疾病。

腫瘤位于單側(cè)115例，雙側(cè)135例。手術(shù)方式為單側(cè)腺葉切除術(shù)115例，甲狀腺次全切除術(shù)120例，甲狀腺全切除術(shù)15例。

2.病理資料

所有入選病例術(shù)后均作石蠟病理切片，按AJCC第七版甲狀腺癌TNM分期[6]對(duì)病理進(jìn)行分期，其中頸淋巴結(jié)陽性145例(58.0%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 7例(2.8%)。

3.隨訪以及預(yù)后指標(biāo)

對(duì)所有入選患者通過電話隨訪的方式獲取術(shù)后是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及術(shù)后的生存時(shí)間等信息并記錄，一般以術(shù)后滿五年為研究時(shí)間終點(diǎn)，以手術(shù)截止日期為開始時(shí)間，以月作為計(jì)量單位，隨訪間隔6個(gè)月或一年不等。通常以無病生存時(shí)間(disease-free survival，DFS)為本研究的預(yù)后指標(biāo)[7]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立EpiData 3.0數(shù)據(jù)庫(kù)，將所有資料錄入并核對(duì)，采用SPSS 20軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線統(tǒng)計(jì)生存率和log-rank進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，并進(jìn)行Cox回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析。

結(jié) 果

1.生存率

癌癥患者術(shù)后的生存率通常是用來評(píng)價(jià)疾病預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)，本研究中，隨訪發(fā)現(xiàn)患者死亡27例，由此得出，PTC術(shù)后的五年內(nèi)生存率是89.2%，PTC患者最短的生存時(shí)間是10個(gè)月，而最長(zhǎng)存活到隨訪終止日期60個(gè)月，平均生存時(shí)長(zhǎng)為48.83個(gè)月。由于PTC術(shù)后的五年生存率較好，因此，對(duì)于臨床的疑似PTC患者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷以及早治療。

2. 單因素分析

通過整體分析PTC術(shù)后的五年生存率后，針對(duì)單個(gè)因素進(jìn)行分析，以得到影響預(yù)后的因素。分別對(duì)年齡、性別、病灶的單發(fā)和多發(fā)、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、分期和輔助治療等多個(gè)因素進(jìn)行甲狀腺癌患者的生存分析。表1顯示，年齡分組、淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移以及癌癥的臨床分期情況，兩組生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這三種因素是影響甲狀腺癌術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的生存期影響較大(見圖1)，然而其他的因素在本次研究并沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 臨床分期(A)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(B)和年齡(C)單因素的生存分析曲線圖

表1 甲狀腺癌患者術(shù)后預(yù)后的多個(gè)單因素分析

3.多因素分析

對(duì)單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三因素進(jìn)行Cox多因素分析，見表2。在“方程中的變量”表中，可以看到“年齡”和“分期”的系數(shù)顯著性值小于0.05，這也就提示了年齡和分期兩個(gè)因素對(duì)患者的生存狀態(tài)影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012，P=0.027)，且臨床分期較年齡相比對(duì)預(yù)后的影響較大，然而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況在多因素時(shí)并沒有和患者的生存狀態(tài)呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 Cox多因素分析

討 論

甲狀腺癌是發(fā)生在頸部的較為常見的惡性腫瘤之一，臨床上常見的甲狀腺癌多數(shù)為分化型甲狀腺癌(DTC)，濾泡狀癌和乳頭狀癌等類型的甲狀腺癌進(jìn)展緩慢，因此，甲狀腺癌術(shù)后的生存狀況較好，存活時(shí)間較長(zhǎng)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，術(shù)后的5年生存率和10年生存率均較好[8]。臨床PTC多是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此，為提高患者的生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，免受病痛折磨，我們應(yīng)按時(shí)體檢，高危易患人群應(yīng)定期檢查。然而甲狀腺癌患者的生存狀態(tài)受到多個(gè)因素的影響，如年齡、性別、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、癌癥的臨床分期、手術(shù)方式的選擇[9]、單發(fā)還是多發(fā)病灶以及是否接受輔助治療等。

1.影響PTC預(yù)后的年齡因素

甲狀腺癌的發(fā)病年齡和預(yù)后有著較大的聯(lián)系，有相應(yīng)的文獻(xiàn)表明，發(fā)病年齡越大，患者的預(yù)后生存率較低，長(zhǎng)期生存時(shí)間越短[10]。在臨床工作中，已將年齡這一獨(dú)立因素納入到甲狀腺癌的臨床分期，且國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)將年齡的界限定為45周歲。在本研究中，對(duì)250例臨床患者根據(jù)年齡≥45歲和<45歲進(jìn)行分組，兩組間的預(yù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此年齡是能夠影響癌癥預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且在多個(gè)因素分析過程中，年齡在預(yù)后中也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.影響PTC預(yù)后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素

對(duì)于甲狀腺癌的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有頸部以及遠(yuǎn)端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩種情況，其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在分化型甲狀腺癌患者中常存在，然而頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與癌癥患者的預(yù)后之間的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素；而遠(yuǎn)端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者術(shù)后的生存率和陰性者相比是較差的。在本文中，250例PTC患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者有205例，而陰性者為45例，可得出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率為82%。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠影響術(shù)后的生存狀態(tài)，是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，且在多因素分析時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也顯示出了對(duì)預(yù)后的作用。

3.影響PTC預(yù)后的臨床分期因素

臨床醫(yī)生在選擇治療方案和手術(shù)方式時(shí)，根據(jù)甲狀腺癌結(jié)合年齡進(jìn)行的TNM分期制定。在本研究中，根據(jù)臨床分期進(jìn)行分組，即為Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期兩組，在針對(duì)該要素做單因素分析時(shí)，兩組間顯示出了顯著性的差異，即臨床分期在Ⅰ、Ⅱ期的患者術(shù)后生存率是高于Ⅲ、Ⅳ期的，且在多因素分析后，臨床分期也表現(xiàn)出對(duì)預(yù)后的影響。

4.影響PTC預(yù)后的手術(shù)方式因素

對(duì)于甲狀腺癌患者，選擇使用合理而有效的手術(shù)方式是治愈的有效手段。然而對(duì)于手術(shù)方式選擇甲狀腺全切除術(shù)、次全切除術(shù)還是甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)仍然是仁者見仁智者見智。一方面對(duì)于分化型甲狀腺癌患者，臨床醫(yī)生通常認(rèn)為甲狀腺的全切除術(shù)是較為理想的方式，另一方面，由于甲狀腺全切除術(shù)會(huì)對(duì)患者有不良的影響，因此有人認(rèn)為，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于低危險(xiǎn)性的患者可以選擇次全切除術(shù)，乃至是一側(cè)腺葉的切除術(shù)。手術(shù)方式的選擇一般要考慮到術(shù)后的后遺癥和用碘輔助治療的問題外，更應(yīng)該考慮的問題是手術(shù)方式是否能夠解決根本問題，是否能夠?qū)︻A(yù)后產(chǎn)生影響。

5.影響PTC預(yù)后的性別因素

針對(duì)性別這一要素，有人認(rèn)為女性患者的預(yù)后要好于男性患者[10-11]，然而，在針對(duì)性別分組時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)兩組并無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于性別雖影響了生存率，但是在預(yù)后中的價(jià)值并不是很大，再者也可能是由于本次研究過程是局限在本院五年的患者進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)分析，樣本并不能說明普遍意義。

6.影響甲狀腺癌預(yù)后的輔助治療因素

為提高甲狀腺癌術(shù)后的生存率，延長(zhǎng)癌癥的生存時(shí)間，患者需要在手術(shù)后繼續(xù)結(jié)合實(shí)際情況采取不同程度的放療、TSH抑制治療和131I治療等輔助治療。

一般的PTC和濾泡狀癌因?yàn)榧?xì)胞依然具有攝取碘以及讓碘濃縮的能力，因此，對(duì)于經(jīng)確證是上面兩種病理類型的患者，經(jīng)過口服131I后，對(duì)于患者是有幫助的。可以幫助患者延長(zhǎng)存活時(shí)間，然而，并非所有的甲狀腺癌術(shù)后都可以或是都需要131I的治療[12]，例如131I在髓樣癌和未分化癌中應(yīng)用的效果不佳，另外131I自身具有放射性，會(huì)對(duì)患者造成不良的效果，如惡心、食欲不振等。然而，術(shù)后131I的輔助治療并沒有得到廣泛的接受與認(rèn)可，也存在治療程序不規(guī)范等問題，因此，甲狀腺癌患者術(shù)后對(duì)131I輔助治療仍需要繼續(xù)深入探討。

甲狀腺是機(jī)體的內(nèi)分泌器官，受下丘腦垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)，在分化型甲狀腺癌手術(shù)后，除了131I治療外，TSH抑制治療也是必要的[7，12]。臨床上能夠?qū)SH具有抑制作用的治療藥物通常選擇左旋甲狀腺素(L-T4)，其目的是在于一方面糾正由于切除甲狀腺后功能減低的狀態(tài)，另一方面也能夠抑制TSH的濃度，減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的可能性[13-14]。

綜上所述，對(duì)于甲狀腺癌癥患者最佳的治療手段是外科手術(shù)，然而為了延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，我們應(yīng)該多方位、全面考慮多種因素，除了在本文中闡述的這些因素外，仍然會(huì)有一些因素關(guān)系著患者的預(yù)后，影響其生存期。醫(yī)護(hù)人員不僅要盡自己的最大努力，為患者提供合理、有效的治療方案，還要對(duì)高危人群進(jìn)行關(guān)注。此外，患者積極樂觀良好的心里狀態(tài)對(duì)患者康復(fù)是有利的，癌癥患者需要家人朋友給予更多的關(guān)心和愛護(hù)。最后，有甲狀腺方面疾病的患者應(yīng)定期體檢，做到及早發(fā)現(xiàn)，趁早就醫(yī)，及時(shí)治療。