林達(dá)佳 吳健生 薛芳沁 陳林昊 曾長青

全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別位居第3位和第2 位，嚴(yán)重威脅人類健康［1］。目前，隨著肥胖人群的增加，進(jìn)行結(jié)直腸手術(shù)的患者中肥胖患者的比例同樣增加，超重或者肥胖可增加結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險。結(jié)直腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是判斷患者預(yù)后的關(guān)鍵性因素。因此，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的推薦［2］，結(jié)直腸癌根治術(shù)中需獲取至少12 枚淋巴結(jié)以便精確地分期。然而，在臨床實踐中，即便術(shù)中完全按照腫瘤切除原則（即en-blot 切除，清掃至供應(yīng)血管根部的D3 淋巴結(jié)清掃，甚至聯(lián)合切除受侵犯的組織臟器）［3］，仍有部分患者淋巴結(jié)檢測數(shù)目＜12 枚。這可能造成腫瘤分期的偏倚，影響預(yù)后判斷。有研究提示年齡、腫瘤大小及T 分期是結(jié)腸癌手術(shù)中獲取足夠淋巴結(jié)數(shù)目的獨立影響因素，而在直腸癌中僅腫瘤大小為獲取足夠淋巴結(jié)數(shù)目的獨立影響因素［4］。

實際臨床工作中，如果患者淋巴結(jié)檢測數(shù)目＜12枚，對于其中部分Ⅱ期的患者可能低估腫瘤的分期，進(jìn)而影響腫瘤的輔助治療方案和隨訪策略的制定。目前，臨床上公認(rèn)為將其列為高危因素作為進(jìn)行術(shù)后輔助化療的依據(jù)［3］。同時，也存在對部分無任何高危因素的Ⅱ期患者進(jìn)行術(shù)后輔助化療等過度治療的現(xiàn)象。對于這部分淋巴結(jié)檢測數(shù)目＜12枚的患者是否存在其他影響淋巴結(jié)檢測數(shù)目的因素，目前尚未明確。而對于結(jié)直腸癌的肥胖患者，其體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是否影響淋巴結(jié)清掃的相關(guān)研究較少，本文旨在探討B(tài)MI對患者淋巴結(jié)檢測數(shù)目是否存在影響及兩者的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2014年12月至2017年1月于福建省立醫(yī)院收治的466例結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理證實為結(jié)直腸癌；2）體力活動狀態(tài)（PS）評分0～1分，一般狀況可耐受手術(shù)；3）單發(fā)性腫瘤；4）行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸癌術(shù)切除（包括淋巴結(jié)清掃）；5）無任何輔助治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞80歲；2）既往或者同時患有其他腫瘤；3）既往腹部手術(shù)史；4）既往行化療或放療史。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：K2019-01-048）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有患者根據(jù)術(shù)前腸鏡結(jié)合腹部CT 定位原發(fā)腫瘤的部位，依據(jù)2014 版《日本大腸癌指南》進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)切除及淋巴結(jié)清掃［3］（圖1）。

1.2.2 淋巴結(jié)分揀 手術(shù)標(biāo)本離體后30 min 內(nèi)經(jīng)10%福爾馬林液完全浸泡固定，由病理科醫(yī)生進(jìn)行分揀，初次分揀淋巴結(jié)數(shù)目＜12 枚時，臨床外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生再次共同分揀淋巴結(jié)，確保標(biāo)本中淋巴結(jié)均被分揀出。

1.2.3 臨床病理資料分組依據(jù) 按照AJCC第7版結(jié)直腸癌TNM分期［2］對腫瘤進(jìn)行分期，按2014版《日本大腸癌指南》對結(jié)直腸癌淋巴結(jié)進(jìn)行分站；根據(jù)各部位結(jié)直腸手術(shù)切除范圍及清掃淋巴結(jié)時主要供應(yīng)血管范圍分為右半組（升結(jié)腸癌、結(jié)腸肝曲癌）、橫結(jié)腸組（橫結(jié)腸癌）、左半組（結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌）及直乙組（乙狀結(jié)腸癌、直腸癌）4組。依據(jù)最終淋巴結(jié)檢測數(shù)目分為＜12組及≥12組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用進(jìn)行描述，均值采用t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率進(jìn)行描述。淋巴結(jié)檢測數(shù)目＜12 組及淋巴結(jié)檢測數(shù)目≥12 組間的各個變量之間采用χ2檢驗、Fisher's 確切概率法檢驗差異是否存在統(tǒng)計學(xué)意義，Logistic 回歸分析BMI 與獲取足夠淋巴結(jié)檢測數(shù)目之間的關(guān)系。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特點

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組328 例患者，其中男性196 例（59.8%），女性132 例（40.2%），年齡為22～79歲，平均年齡（57.0±12.1）歲，。按淋巴結(jié)檢測數(shù)目分為兩組，分別為＜12 組35 例（10.7%）及≥12組293 例（89.3%）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)（正常值范圍：18.5～24.9 kg/m2）對BMI 進(jìn)行分組，BMI＜25kg/m2組196例，BMI≥25 kg/m2組132例。腫瘤部位分組情況：右半組65例，橫結(jié)腸組15例，左半組27例，直乙組221例。TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期135例，Ⅲ期128例，Ⅳ期25例。

2.2 單因素分析

2.2.1 患者臨床病理特點與淋巴結(jié)檢測數(shù)目 單因素分析顯示，患者的BMI（χ2=7.697，P=0.006）、腫瘤部位（χ2=7.900，P=0.048）、腫瘤TNM分期（χ2=34.795，P＜0.010）等因素在兩組淋巴結(jié)檢測數(shù)目方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組在年齡、性別、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

圖1 非晚期結(jié)直腸癌外科治療策略［4］

表1 患者臨床病理特點與淋巴結(jié)檢測數(shù)目的關(guān)系

2.2.2 不同BMI 組的淋巴結(jié)檢測情況 將不同BMI組的淋巴結(jié)檢測數(shù)目進(jìn)行對比分析，可見BMI≥25 kg/m2組平均淋巴結(jié)檢測數(shù)目為（20.28±9.32）枚，低于BMI＜25 kg/m2組的平均淋巴結(jié)檢測數(shù)目為（23.63±12.97）枚（t=2.216，P=0.027）（圖2）。但兩者之間并無線性相關(guān)性（圖3）。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步行Logistic 回歸分析，提示BMI≥25 kg/m2組與BMI＜25 kg/m2組相比淋巴結(jié)檢測數(shù)目＜12枚的風(fēng)險顯著增加（OR=2.557，95%CI：1.231～5.309；P=0.012）。腫瘤位于直腸、乙狀結(jié)腸的患者與其他部位患者相比淋巴結(jié)檢測數(shù)目＜12 枚的風(fēng)險顯著增加（OR=1.731，95%CI：1.066～2.810；P=0.027），而TNM 分期在多因素回歸分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.776,95%CI：0.498～1.208；P=0.262）（表2）。

圖3 BMI與送檢淋巴結(jié)數(shù)間無明顯線性關(guān)系

表2 Logistic回歸分析淋巴結(jié)檢測數(shù)目的影響因素

3 討論

結(jié)直腸癌患者術(shù)后準(zhǔn)確的病理分期依賴于腫瘤局部的分期、淋巴結(jié)分期以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)中規(guī)范操作，遵循結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除［5］（complete mesocolic excision，CME）和直腸癌全直腸系膜切除［6］（total mesorectal excision，TME）原則，對術(shù)后獲取足夠淋巴結(jié)檢測數(shù)目及病理分期具有重要作用［7］。但實際臨床工作中，即便完全遵循了手術(shù)規(guī)范原則，仍有小部分患者淋巴結(jié)檢測數(shù)目＜12枚［8］，挪威的Nedreb? 等［9］報道了其國內(nèi)2 879 例結(jié)腸癌患者中淋巴結(jié)檢測數(shù)目≤8 枚者占14.4%，認(rèn)為老年組、男性患者、遠(yuǎn)端切緣不足可導(dǎo)致淋巴結(jié)檢測不足的風(fēng)險增加。對這部分患者該如何更準(zhǔn)確地進(jìn)行分期是臨床實踐工作中亟待解決的問題。目前，國內(nèi)外學(xué)者采用腸系膜下動脈注射亞甲藍(lán)［10-12］、術(shù)前腸鏡下腫瘤周圍注射納米碳等示蹤方法［13］以及外科質(zhì)量控制管理方法［14］，以期提高淋巴結(jié)檢測數(shù)目。

本研究對淋巴結(jié)檢測數(shù)目可能存在的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患者的BMI、腫瘤部位因素可影響淋巴結(jié)檢測數(shù)目。有報道表明［15］，年齡、性別、T分期、N分期、腫瘤部位及切除腸管的長度對淋巴結(jié)檢測數(shù)目有影響，這與本文分析結(jié)果中部分一致。Choe等［16］認(rèn)為BMI指數(shù)對獲取足夠淋巴結(jié)檢測數(shù)目有著明顯的影響，認(rèn)為BMI≥25 kg/m2者更傾向于不能獲得足夠的淋巴結(jié)檢測數(shù)目，與本文分析結(jié)果一致。但是也有學(xué)者認(rèn)為患者的臨床病理特點包括年齡、既往手術(shù)史、T分期、手術(shù)類型、手術(shù)方式及BMI并不影響淋巴結(jié)檢測數(shù)目，而外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗為其獨立相關(guān)因素［17］。Linebarger等［18］認(rèn)為BMI并不影響最終淋巴結(jié)檢測數(shù)目，而左半切除和右半切除之間的差異及病理醫(yī)師的經(jīng)驗對最終淋巴結(jié)檢測數(shù)目的影響更為明顯。

對于BMI 是否影響結(jié)直腸癌患者手術(shù)淋巴結(jié)檢測數(shù)目尚存在爭議。本研究認(rèn)為，在肥胖患者的手術(shù)中，尤其是內(nèi)臟脂肪豐富的患者中，手術(shù)范圍被脂肪所覆蓋，造成解剖結(jié)構(gòu)不易辨別。另外，脂肪組織較脆，可能在術(shù)中操作時易于破裂造成手術(shù)層面的不延續(xù)，這可能是導(dǎo)致淋巴結(jié)總數(shù)不足的原因之一。但隨著手術(shù)技術(shù)的提高，這部分比例將明顯降低。

本研究中雖然低BMI 組獲取足夠淋巴結(jié)檢測數(shù)目具有優(yōu)勢，但其與總檢測淋巴結(jié)檢測數(shù)目并無明顯的線性關(guān)系，提示仍有其他的混雜因素，這可能也是各報道之間分析結(jié)果不同的原因，需要對更多病例數(shù)的臨床病理資料進(jìn)一步分析。

另外，本研究數(shù)據(jù)顯示直腸乙狀結(jié)腸部位腫瘤的淋巴結(jié)檢測數(shù)目＜12 枚的比例較其他部位高。這與部分既往研究類似，認(rèn)為結(jié)直腸癌手術(shù)標(biāo)本中的淋巴結(jié)檢測數(shù)目隨著近端至遠(yuǎn)端而減少［19-20］，尤其是腫瘤位于乙狀結(jié)腸及直腸的淋巴結(jié)檢測數(shù)目更少。有國內(nèi)學(xué)者通過尸體解剖及活體標(biāo)本的研究表明直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)在尸體標(biāo)本及活體術(shù)后標(biāo)本中平均值分別為8.30 枚和8.93 枚，大部分位于直腸系膜周圍靠近腹膜返折處［21］，其機理尚缺乏相關(guān)報道，可能與腸道黏膜相關(guān)免疫細(xì)胞的分布有關(guān)。

綜上所述，高BMI指數(shù)可影響結(jié)直腸癌手術(shù)中是否能獲取足夠的淋巴結(jié)檢測數(shù)目，進(jìn)而影響其術(shù)后病理分期。對于BMI 較高且術(shù)后淋巴結(jié)檢測數(shù)目＜12枚的患者，在進(jìn)行腫瘤病理分期時是否應(yīng)當(dāng)納入BMI這個指標(biāo)進(jìn)行參考，還需更多的研究以明確。另外對內(nèi)臟脂肪組織和皮下脂肪組織兩因素的探討可進(jìn)一步了解肥胖患者的特點。