張旭剛 李維青 李寶重 喬安邦 李志田 姜福勝
食管癌嚴(yán)重威脅人類健康,2017年陳萬青等[1]報道,中國食管癌新發(fā)病例27.7萬,死亡人數(shù)為20.6萬,其發(fā)病率及死亡率分別位列全部惡性腫瘤的第六位和第四位。食管癌患者因食欲下降、進(jìn)食哽咽或吞咽困難、惡性腫瘤消耗、長期慢性出血等原因,就診時常伴有營養(yǎng)不良及免疫功能低下[2]。此外,術(shù)前機械性腸道準(zhǔn)備和手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后應(yīng)激,以及術(shù)后禁食,使患者長期處于負(fù)氮平衡,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高,從而降低了手術(shù)的成功率,影響患者的預(yù)后[3]。因此,食管癌術(shù)后早期給予合理且有效的營養(yǎng)支持為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)后早期采用何種營養(yǎng)支持方式也越來越成為學(xué)者的研究焦點。傾向性評分匹配法(PSM)能有效提高非隨機資料組間變量的均衡性,消除選擇偏移,減少偏差和混雜變量的影響,使研究結(jié)果接近真實世界,是分析非隨機對照數(shù)據(jù)進(jìn)行干預(yù)效應(yīng)評估的一類統(tǒng)計學(xué)分析方法[4]。本研究采用回顧性研究和傾向性評分匹配法,對食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)和腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)的臨床療效進(jìn)行綜合評價,以期為臨床應(yīng)用提供證據(jù)。
選擇自2011年3月至2019年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院行食管癌手術(shù)的患者237例,根據(jù)術(shù)后營養(yǎng)方式分為EEN 組136 例和TPN 組101例。納入標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理檢查確診為食管癌;無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;順利實施根治性食管切除及消化道重建手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肺等臟器功能嚴(yán)重不全者;有嚴(yán)重精神疾病者;腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移者;行姑息性食管切除或旁路手術(shù)者。
EEN組:采用細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺裝置,術(shù)中距屈氏韌帶約30 cm處置入空腸營養(yǎng)管,術(shù)后第1天腸內(nèi)滴注葡萄糖鹽水500 mL,若無不良反應(yīng),術(shù)后第2天用瑞能500 mL,恒溫勻速泵入,避免低溫刺激腸蠕動加快或腸痙攣。隨后根據(jù)個體耐受情況,總量從500 mL逐漸過渡至1 000~2 000 mL/d,至進(jìn)食半流質(zhì)為止。術(shù)后早期熱量與液體量不足部分,由靜脈輸液補充。
TPN組:患者術(shù)后第1天開始,按照標(biāo)準(zhǔn)3升袋配方經(jīng)中心靜脈輸注(總液體入量50 mL/kg/d,總熱量130 kj/kg/d,非蛋白熱量110 kj/kg/d,補氮0.15 g/kg/d,熱氮比為150:1,糖脂比為2:1),采用輸液泵勻速輸入體內(nèi),糖尿病患者其胰島素按1∶4 添加。術(shù)后7~10天行食管造影,確認(rèn)無吻合口漏后逐步停止TPN,予以流質(zhì)進(jìn)食。
觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后3天及7天的PA、ALB、ALT和AST情況;記錄術(shù)后排便時間、拔除胃管時間、術(shù)后進(jìn)食時間及住院時間;統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥情況,包括反酸嘔吐、腹瀉、腸梗阻、堵管、肺水腫、肺部感染、局部膿腫、中心靜脈感染以及吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。
采用SPSS 22.0 及R 軟件分析數(shù)據(jù)(PS Matching模塊)。應(yīng)用傾向性評分匹配法對兩組患者進(jìn)行匹配,分組情況為因變量,以性別、年齡、BMI、腫瘤位置、病理分期、術(shù)前新輔助治療、飲酒、糖尿病和高血壓為協(xié)變量,通過Logistic回歸計算傾向性評分值,采用1:1最鄰近匹配法,卡鉗值設(shè)定為0.2,保證匹配結(jié)果的優(yōu)良性。對匹配后的樣本進(jìn)行組間協(xié)變量均衡性檢驗。利用匹配后的新樣本統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;計量資料用表示,采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組共237 例患者,其中BMI、糖尿病、高血壓、術(shù)前新輔助、病理分期和腫瘤部位兩組間存在明顯差異,不具有可比性。采用1:1 最近鄰近匹配法,以TPN 組為基準(zhǔn)組進(jìn)行匹配,兩組共91 對患者匹配成功,匹配后兩組PS分布直方圖的圖形相近,提示匹配良好(圖1)。匹配后兩組間不平衡的協(xié)變量均達(dá)到平衡,具有可比性(表1)。
EEN組營養(yǎng)指標(biāo)PA水平在術(shù)后第7天明顯優(yōu)于TPN組,而ALB水平在術(shù)前、術(shù)后第3、7天與TPN組比較無明顯差異(表2);EEN組的肝功能指標(biāo)ALT、AST在術(shù)后第3、7天顯著低于TPN組(P<0.05,表3)。
EEN組在放置胃管時間、排便時間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)上均明顯少于TPN組(P<0.05,表4)。
EEN 組反酸或嘔吐及腹瀉的發(fā)生率高于TPN組,而肺水腫及肺部感染的并發(fā)癥的發(fā)生率低于TPN組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而EEN 組存在發(fā)生機械性腸梗阻、堵管和局部膿腫的風(fēng)險。TPN組存在發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染的風(fēng)險(表5)。
圖1 PS分布直方圖
表1 兩組患者匹配前后一般資料對比
表2 兩組患者手術(shù)前后PA、ALB變化情況
表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能變化情況
表4 兩組患者胃腸功能恢復(fù)及術(shù)后住院天數(shù)比較
食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持對于患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后具有重要意義,目前國內(nèi)外已有較多對術(shù)后早期營養(yǎng)支持方式的對比研究,但結(jié)論不盡相同[5]。腸外營養(yǎng)早在1968年由Dudrick和Wilmore首次提出,通過靜脈途徑,快速高效輸入營養(yǎng)液,滿足能量和蛋白質(zhì)的需求,調(diào)整氮平衡狀態(tài),可提高危重患者治愈率和消化道手術(shù)的成功率[6]。腸外營養(yǎng)制劑調(diào)配方便,可控性好且耐受性高,但長期應(yīng)用有較多的并發(fā)癥,如腸黏膜萎縮、腸道菌群失調(diào)、腸道功能異常、電解質(zhì)紊亂、微量元素的缺乏、糖代謝異常、肝功能損害、膽汁淤積以及深靜脈感染等[7]。
表5 兩組患者并發(fā)癥比較
腸內(nèi)營養(yǎng)因符合生理解剖狀態(tài),營養(yǎng)物質(zhì)刺激消化液分泌,可促進(jìn)腸功能恢復(fù),改善腸黏膜的屏障功能,預(yù)防膽汁淤積,能有效地防止腸黏膜萎縮和腸道菌群易位等優(yōu)點,且使用方便、安全,較腸外營養(yǎng)使用成本低,已被越來越多地用于臨床實踐[8]。消化道術(shù)后半小時即可檢測到腸道移行性復(fù)合運動波的出現(xiàn),而小腸在6~12 h內(nèi)可恢復(fù)消化及吸收功能[9],為早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論基礎(chǔ)。多項臨床營養(yǎng)支持治療指南均強調(diào),在血液動力學(xué)穩(wěn)定,無消化道梗阻、出血等禁忌證的前提下,胃腸道功能若能恢復(fù),首選EEN支持[10]。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院在2013年前,食管癌術(shù)后較多采用腸外營養(yǎng)治療,2013年之后較多采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療。本研究數(shù)據(jù)證明,EEN 組在放置胃管時間、排便時間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時間和術(shù)后住院天數(shù)方面均明顯少于TPN 組,說明EEN 加快恢復(fù)患者胃腸道功能,促進(jìn)肛門排氣排便,加速康復(fù),明顯縮短住院時間。
Meta 分析研究表明,食管癌術(shù)后EEN 組有助于改善患者的營養(yǎng)狀況,其ALB 和PA 水平均優(yōu)于TPN組[11],本研究中PA 水平支持該結(jié)論,而ALB 水平不支持該結(jié)論,可能原因為:術(shù)后預(yù)防或糾正低蛋白血癥,兩組患者都有輸入外源性白蛋白,所以術(shù)后白蛋白情況不能客觀反映兩組術(shù)后營養(yǎng)情況。本研究數(shù)據(jù)表明,TPN 組對肝臟功能影響較EEN 組大,與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果相一致[12],可能的原因為TPN 制劑中的某些成分脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肝細(xì)胞線粒體損傷,而導(dǎo)致肝功能異常[13]。此外,EEN 組肺水腫及肺部感染發(fā)生率明顯低于TPN 組,分析其原因為腸外營養(yǎng)液直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng),增加心肺負(fù)擔(dān),容易造成肺水腫,易并發(fā)肺部感染。本研究EEN 組吻合口瘺的發(fā)生率較TPN組低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與吻合方式、吻合口位置、腫瘤分期、局部血運及張力、全身狀況等多項因素有關(guān)[14]。
在臨床實踐中,部分患者術(shù)后不可耐受營養(yǎng)液,EEN 的實施存在困難。本研究表明,EEN 組腹脹、腹瀉、反酸、嘔吐的發(fā)生率均明顯高于TPN組。分析可能的原因為空腸營養(yǎng)管位置距離吻合口過近、腸內(nèi)營養(yǎng)低溫導(dǎo)致腸道痙攣、乳糖酶缺乏、營養(yǎng)液高滲透性、輸注速度過快、脂肪吸收障礙和營養(yǎng)液細(xì)菌污染等。隨著空腸造瘺技術(shù)的成熟和臨床護理工作的改進(jìn),EEN 組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。若患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)治療不可耐受,提示患者取半坐臥位,鼓勵其下地活動,調(diào)節(jié)好“三度”即濃度、速度和溫度,適當(dāng)稀釋腸內(nèi)營養(yǎng)液,降低泵入的速度,保證恒溫,使腸道逐漸適應(yīng),同時配合胃腸動力藥物治療。本研究的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式均采用細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺裝置,為有創(chuàng)性操作,但該方法較鼻腸營養(yǎng)管耐受性好,患者可以帶管出院,且方便家庭護理及使用,可用于術(shù)后放化療期間輔助治療[15]。
本研究為單中心回顧性研究,病例采集時間跨度大,且總體樣本量較少,兩組患者的基線數(shù)據(jù)存在明顯差異,采用傾向性評分匹配分析后有效提高組間協(xié)變量的均衡性,消除組間選擇偏移,使研究結(jié)果更接近真實。