曹婷婷 張利 李在望 任冰焱 李蘇亞 張劍平

摘要：PBL（Problem Based Learning）聯(lián)合CBL（Case Based Learning）是當下較為高效的教學方法，突破了傳統(tǒng)的以老師為中心的教學模式，主張以問題為導向，在臨床案例的基礎上，充分發(fā)揮學生的主觀能動性。而神經(jīng)病學是一門專業(yè)性較強的學科，內(nèi)容深奧難懂，傳統(tǒng)的教學模式難以獲得良好的教學效果，我們將PBL聯(lián)合CBL教學方法運用在神經(jīng)病學見習教學中，旨在提高見習教學質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀人才。

關鍵詞：PBL;CBL;教學模式;神經(jīng)病學;見習教學

中圖分類號：G642.41? ? ?文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2019）43-0165-03

一、傳統(tǒng)教學模式不足之處

傳統(tǒng)的教學模式是一種以教師授課、學生聽課為主的教學模式。這種教學模式往往形成了老師單向灌輸、學生被動接受的“填鴨式”局面。老師講什么，學生記什么，忽視了學生在學習上的主體地位和主觀能動性[1]。由于課堂時間往往有限，老師講解的內(nèi)容往往偏重于基礎理論知識的學習，但醫(yī)學知識紛繁復雜，僅僅掌握課堂上的內(nèi)容是遠遠不夠的，傳統(tǒng)教學方法未能充分引導學生課后自主學習。此外，目前學生的學習任務繁重，面對一天6個小時，甚至長達8小時的理論學習內(nèi)容，學生的學習效率難免低下。再者，在應試教育的社會大背景下，學生對課程內(nèi)容的掌握往往局限于“記憶”的程度，對所學知識缺乏更深刻的認識與理解。隨著時間的延長，這種“記憶”會慢慢消退。只有真正地理解課程內(nèi)容，方能做到活學活用。因此，傳統(tǒng)教學模式尚存在不足，急需在此基礎上進行教育方式的改革。

二、PBL、CBL概念及優(yōu)點

以問題為基礎的教學模式（Problem Based Learning，PBL）及以案例為基礎的教學模式（Case Based Learning，CBL）突破傳統(tǒng)的教育理念，順應改革的發(fā)展趨勢，成為當下深受師生歡迎的教學模式。PBL是以問題為基礎，以小組討論為形式，圍繞某一具體問題進行研究的學習過程。它主張問題導向性學習，首先發(fā)現(xiàn)問題，然后解決問題[2]。通過對問題的逐步解答，積極調(diào)動醫(yī)學生對臨床理論知識學習的主觀能動性。但臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的專業(yè)，教師在實際教學中需將基礎理論與臨床實踐緊密結(jié)合起來。CBL則以臨床案例為基礎，讓學生融入模擬的案例場景中，然后通過討論方式進行學習。CBL教學方法可在臨床案例的基礎上傳授知識、概念以及理論，并同時訓練學生的推理能力以及解決問題的能力[3]。

因此，有必要對上述兩種教學方法進行整合，充分利用各自優(yōu)勢，采用多模式教學方法，以提高教學質(zhì)量。首先，PBL聯(lián)合CBL教學模式的運用，可培養(yǎng)學生的自主學習能力，從而提高教學效率。其次，問題設置和典型案例緊密結(jié)合，有利于醫(yī)學生將理論知識付諸實踐，建立批判思維[4]，成為一名合格的臨床醫(yī)師。另外，PBL聯(lián)合CBL教學模式有助于培養(yǎng)團隊領導能力，發(fā)揮團隊精神[5]。以前的研究也證實，在臨床教學中，PBL聯(lián)合CBL的教學模式較傳統(tǒng)的教育模式更有利于提高教學質(zhì)量[6]。

三、PBL聯(lián)合CBL在神經(jīng)病學中的應用探索

眾所周知，神經(jīng)病學是一門專業(yè)性極強的學科，其復雜的解剖結(jié)構(gòu)及傳導通路令許多臨床醫(yī)師都有畏難情緒，更不用說臨床知識薄弱的見習生了。由于其內(nèi)容抽象、概念煩瑣等，見習生的學習難度大大增加，從而使神經(jīng)病學教學工作的開展較為困難[7]。在這種形勢下，PBL聯(lián)合CBL的教學模式為神經(jīng)病學的臨床帶教工作提供了契機。我們將PBL聯(lián)合CBL的教學模式應用于神經(jīng)病學的見習教學工作中，現(xiàn)將教學過程報道如下。

1.選取典型病例。帶教老師根據(jù)教學大綱的要求選取一個典型的臨床病例并提出思考題。例如，教學大綱要求學生掌握腦梗死的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和預后等內(nèi)容。帶教老師需選取一個典型的臨床病例并制作PPT。對于一個新入院的偏癱、偏身感覺障礙的腦梗死患者，學生需要思考這個病人為什么會出現(xiàn)這種癥狀，高危因素有哪些，哪個部位病變導致出現(xiàn)這些癥狀，如何診斷，鑒別診斷有哪些，治療方案如何選擇？這些思考題由簡單到復雜，由基礎到臨床，層層深入，從而充分培養(yǎng)學生解決問題需要的學習理念。

2.分發(fā)病例及思考題。帶教老師提前分發(fā)臨床病例，學生需提前熟悉病例，進行自主學習。在自主學習的過程中，學生通過查閱相關病理學、影像學等資料了解腦梗死的組織病理學改變及頭顱CT、MRI影像學特點。學生根據(jù)腦梗死患者偏癱、偏身感覺障礙等臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查初步進行定位定性診斷。除了預習相關理論知識外，學生還需觀看體格檢查相關教學視頻，完善實踐技能。針對學生自主學習過程中新出現(xiàn)的問題，帶教老師可以將之記錄，以便在課堂中進行討論。

3.病史采集和體格檢查。在病房里，兩名學生對病人進行病史采集，兩名學生進行體格檢查。在病史采集過程中，學生發(fā)現(xiàn)腦梗死的高危因素及病情演變過程。在體格檢查過程中，學生依據(jù)主訴及現(xiàn)病史等情況著重進行肌力、感覺、反射等神經(jīng)系統(tǒng)檢查。通過病史采集、體格檢查環(huán)節(jié)，學生可排除如顱腦外傷、腦栓塞、癔癥等相關疾病。針對不足之處，同學之間可互相補充。在此基礎上，帶教老師要針對學生暴露出來的問題和實踐操作要點進行重點點評。

4.小組討論。在教室里，一名學生對病史及體格檢查等內(nèi)容進行總結(jié)，帶教老師組織學生圍繞“診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案、預后”等問題進行小組自由討論。學生依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學資料等結(jié)果排除相關疾病，明確責任血管，進行定位定性診斷。當診斷成立時，需進一步討論其診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等。針對新出現(xiàn)的問題，學生需積極討論、共同解決。帶教老師在觀看討論全過程的同時，要記錄每個同學的表現(xiàn)及存在問題。

5.歸納總結(jié)。帶教老師從發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療方案、預后等方面對病例進行歸納總結(jié)，進一步加深學生對腦梗死這一疾病的理解。對于難以解決的問題，帶教老師需針對不同的問題進行逐一引導和解答。

6.教學評估。采用出科考試和問卷調(diào)查兩種方式對教學工作進行評估，從而比較兩種教學模式在自主學習能力、臨床思維建立等方面的差異。帶教老師要根據(jù)教學評估結(jié)果及時調(diào)整教學方法，推進教學計劃，提高教學質(zhì)量。

通過案例設計、問題引導、學生討論、老師總結(jié)等一系列工作，見習生完成了對腦梗死這一疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則等方面的學習。這種聯(lián)合教學模式將進一步加深見習生對腦梗死這一疾病的認識。在整個學習過程中，老師并不是教學的主導者，而是引導者、指導者和監(jiān)督者。這種教學模式充分調(diào)動了見習生學習的主觀能動性，有效地促進了理論知識與臨床技能的結(jié)合。

四、討論

神經(jīng)病學作為一門臨床二級學科，與其他學科相比，理論繁多、內(nèi)容深奧。醫(yī)學生在大三時初次接觸神經(jīng)病學這一學科，面對深奧難懂的理論知識，學習興趣難免減退，更不用說將之作為人生職業(yè)的選擇了。學習興趣的提高對醫(yī)學生掌握神經(jīng)病學知識和提高專業(yè)技能具有重要意義。為了培養(yǎng)更多的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學人才投身中國特色醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，最重要的是從神經(jīng)病學見習教學著手，充分調(diào)動醫(yī)學生對神經(jīng)病學這門學科的學習興趣。那么，如何提高醫(yī)學生對神經(jīng)病學的學習興趣呢？單單憑借帶教老師一味的理論知識的傳授并不能達到目的，我們需要活化課堂內(nèi)容，活躍課堂氛圍，從而提高學生的學習興趣。

PBL起源于20世紀50年代，后逐漸發(fā)展完善，當今應用十分廣泛，深得師生喜愛。PBL摒棄了傳統(tǒng)教育理論知識的傳授，弘揚了現(xiàn)代教育創(chuàng)新性思維的建立。當代社會，創(chuàng)新是一個民族的靈魂，同樣，教育模式也需要不斷的發(fā)展與創(chuàng)新。PBL教學模式正是在傳統(tǒng)教學模式基礎上的發(fā)展與創(chuàng)新，提出以問題為中心，拓展思維，綜合考慮，提倡合作學習，從而培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學人才，這種創(chuàng)新型人才正是醫(yī)學領域所迫切需要的。

CBL起源于1870年，通過案例傳遞學習內(nèi)容，指導學生進行多角度的思考與分析，解決具體問題。醫(yī)學生通過典型案例了解疾病的發(fā)生與發(fā)展，再與理論知識緊密聯(lián)系，進一步提升了思想高度。CBL運用于神經(jīng)病學見習教學中，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生對疾病的診斷推理能力，從而解決病人的實際問題。CBL教學模式踐行了理論聯(lián)系實踐的理念，促進了課堂教育向?qū)嵺`教育轉(zhuǎn)變，促進了學校教育向社會教育轉(zhuǎn)變。

實踐表明，PBL與CBL兩種教學模式的結(jié)合，促使醫(yī)學生用理論指導實踐，用實踐證明理論，使現(xiàn)代教育更具有多元化性與靈活性。PBL與CBL充分調(diào)動了學生利用所獲得的信息培養(yǎng)自主學習、解決問題的能力，并形成終生學習的能力。醫(yī)學是特殊的行業(yè)，是需要“活到老，學到老”的一門學科。因此，PBL聯(lián)合CBL教學模式對臨床醫(yī)學生自主學習能力的培養(yǎng)具有重大的現(xiàn)實意義。此外，臨床醫(yī)學的服務對象是患者。PBL聯(lián)合CBL的教學模式以臨床案例為基礎，以問題為導向，有利于醫(yī)學生鍛煉臨床思維，促進學生角色向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換。因此，PBL聯(lián)合CBL的教學方法在神經(jīng)病學的見習教學工作中具有很大的應用前景。

然而，它還存在一些不足之處。學生自由分組討論，容易造成秩序混亂，帶教老師要加強監(jiān)督。此外，新的教學方法對神經(jīng)內(nèi)科師資隊伍建設也是一項巨大的挑戰(zhàn)[8]。研究證實，對帶教老師的專業(yè)化培訓有助于提高教學效率[9]。最后，PBL聯(lián)合CBL的教學模式雖然充分調(diào)動了見習生的學習積極性，但與傳統(tǒng)教學模式相比，教師對醫(yī)學知識的提煉和傳授相對較少[10]。因此，新的教學模式需建立在傳統(tǒng)教學模式的基礎上，但并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學模式。在教學工作中，帶教老師需將兩者有機地結(jié)合起來，在不同階段采用不同的教學方法。

綜上所述，筆者認為，PBL聯(lián)合CBL的教學模式適合在神經(jīng)病學見習教學中運用且具有很大的推廣價值。

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