王 一，高俊嶺

·專欄：健康老齡化·

社區(qū)建成環(huán)境與老年人衰弱預(yù)防

王 一，高俊嶺

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032。

建成環(huán)境的設(shè)計與規(guī)劃在一定程度上影響健康。作為老人的主要活動區(qū)域的社區(qū)，其建成環(huán)境與老年人的健康的關(guān)系更加密切。隨著社會老齡化的加劇，老年人衰弱將會給公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健和家庭護理帶來巨大挑戰(zhàn)。本文針對建成環(huán)境與老年衰弱的研究進展進行綜述，闡述了相關(guān)的研究背景、方法以及建成環(huán)境與老年人衰弱的關(guān)系。

建成環(huán)境；衰弱；老年；社區(qū)

自從人類開始以團體和社區(qū)形式生活，環(huán)境就開始向更加適應(yīng)人類生活的方向改善。因與生活聯(lián)系緊密，建成環(huán)境一直倍受關(guān)注。建成環(huán)境是指“為人類活動而提供的包括居住、生活和工作環(huán)境在內(nèi)的人工建造環(huán)境”[1]，其不僅僅包括固有建筑，還包含綠地公園、人行道情況、交通流量、公共空間的情況與養(yǎng)護等等。大量研究表明，建成環(huán)境可以在一定程度上影響居民的行為生活方式和健康水平。

普遍認(rèn)為，老年人生理狀態(tài)、功能儲備的下降會使其更容易受到外部環(huán)境的影響。更加友好的社區(qū)建成環(huán)境可以使衰弱的老年人提高身體活動、減少孤獨感和恐懼感、提高自我認(rèn)同，從而促進健康、減緩衰弱。研究建成環(huán)境與老年人衰弱的關(guān)系可以為健康老齡化、健康城區(qū)的規(guī)劃、社會養(yǎng)老體系與養(yǎng)老場所的建設(shè)與選擇、實現(xiàn)健康中國提供一些依據(jù)和建議，為改善居住環(huán)境、優(yōu)化社區(qū)建成環(huán)境建設(shè)、創(chuàng)造支持性環(huán)境以實施特定的干預(yù)和提出政策建議。本文在分析和總結(jié)了近年來的國內(nèi)外對建成環(huán)境在老年衰弱人群研究的成果的基礎(chǔ)上，提出建成環(huán)境預(yù)防和改善老年衰弱的政策建議。

1 相關(guān)概念

1.1 建成環(huán)境

廣義上來說，建成環(huán)境是人們?nèi)粘Ｉ睢⒐ぷ骱蛫蕵返娜嗽炜臻g，是在城鄉(xiāng)規(guī)劃基礎(chǔ)上所構(gòu)建的人居環(huán)境，包括建筑密度和強度、土地混合利用、街道規(guī)模、密度和銜接性、目的地可達性、居住環(huán)境美化、安全情況等組成因素。建成環(huán)境在空間上并沒有嚴(yán)格的界限，可以包括半空中的路燈，也包括地下的垃圾填埋場。建成環(huán)境的設(shè)計關(guān)乎行人和車輛發(fā)生事故的可能性，同時也影響居民身體活動和健康生活方式。如缺乏體育鍛煉導(dǎo)致成人和兒童超重等問題，增加了嚴(yán)重疾病的風(fēng)險，并且造成早死[2]。

對健康有影響的建成環(huán)境可以概括為三個大方面：①街道網(wǎng)絡(luò)和交通系統(tǒng)；②密度和土地使用組合的土地使用模式；③安全、美觀和場地設(shè)計的城市設(shè)計[3]。

交通系統(tǒng)是指物理基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)，如街道網(wǎng)絡(luò)、交通系統(tǒng)和用于走路或慢跑的步道。土地利用模式反映了居住的地區(qū)特點和方式：居住環(huán)境周圍商業(yè)區(qū)和工業(yè)區(qū)的分布模式，土地使用密度則代表了社區(qū)的緊湊性。緊湊性增加，更容易采用步行方式。城市設(shè)計，如交通車道的數(shù)量和寬度，人行道的大小和寬度，交通裝置的安全性和建筑景觀的吸引力，最終會影響居民是否采用步行方式出行。通過積極的城市設(shè)計可以創(chuàng)造出令人愉悅的步行環(huán)境，能促進鄰里之間的歸屬感以及對鄰居的信任感。相反，負向的建成環(huán)境，如故意破壞的和維護不善的空地或無人建筑，會使周圍居民產(chǎn)生不舒服的感覺而減少身體活動的頻率[4]。這三個方面都可能影響老年人的身心狀態(tài)從而影響其健康以及生活質(zhì)量。

建成環(huán)境的評價方法主要有客觀法和主觀法兩種?？陀^法主要是通過地理信息系統(tǒng)、遙感等現(xiàn)代信息技術(shù)對社區(qū)的住宅密度、混合土地利用、道路連接性、綠化覆蓋率等進行評價。主觀法主要應(yīng)用量表對社區(qū)居民進行問卷調(diào)查，如美國密歇根大學(xué)的社區(qū)環(huán)境屬性測量量表[5]、俄勒岡大學(xué)的高級步行環(huán)境評價工具-SWEAT量表[6]、英國的鄰域設(shè)計特征NeDeCC量表[7]等，對社區(qū)美觀度、住宅密度、混合土地利用、可步行性等進行評價。盡管客觀法更能反映社區(qū)建成環(huán)境的實際情況，但有研究顯示，主觀法評價獲得的指標(biāo)與居民的主觀幸福感和出行方式關(guān)聯(lián)性更強[8-9]，因此提倡通過主客觀相結(jié)合的方法進行評價。

1.2 衰弱的概念

1.2.1 衰弱（frailty）

衰弱是用來描述老年人健康儲備降低、易感性增強的一種狀態(tài)，包括生理衰弱和認(rèn)知障礙，表現(xiàn)為易感并易產(chǎn)生不良后果[10]。2004年，美國老年學(xué)會將衰弱定義為老年人因生理儲備的下降而導(dǎo)致的抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，涉及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌、代謝及免疫等多系統(tǒng)的病理生理改變，由此將增加老年人跌倒、認(rèn)知功能減退、失能及死亡等負性事件的風(fēng)險[11]。近年來，對于衰弱的研究逐漸增多，衰弱的定義也比較復(fù)雜，一般認(rèn)為衰弱包括軀體衰弱、認(rèn)知衰弱與社會衰弱。

由于衰弱是一個不斷進化發(fā)展的概念，而不是單一的某種疾病的發(fā)展過程或者結(jié)局，通常需要從生物醫(yī)學(xué)和社會心理學(xué)方面給予定義[12]。衰弱的產(chǎn)生與其功能缺失、內(nèi)在潛能（intrinsic capacity）的降低有關(guān)。衰弱是一個動態(tài)發(fā)展的過程。在衰弱開始的初期階段，健康與功能缺失處在相持平衡的階段，雖然目前沒有靈敏度高的特異性指標(biāo)來識別這一狀態(tài)，但若能夠在此階段為老人提供相應(yīng)的支持，會減少衰弱的發(fā)生幾率。即使在衰弱期的老人也能夠通過加強干預(yù)而減緩衰弱程度的快速和加深。

1.2.2 衰弱的測量

社區(qū)生活老年人衰弱的測量與識別是研究衰弱問題的基礎(chǔ)。目前國際上的衰弱測量工具分為自評量表、有尺度的行為活動量表、累積的生化指標(biāo)量表、生化指標(biāo)量表幾大類。比較經(jīng)典的有基于“衰弱循環(huán)理論”的衰弱表型（FP）[13]和“衰弱累積理論”的衰弱指數(shù)（FI）[14]。前者簡單方便，但是對步速與握力的測量較為繁瑣；后者收集相關(guān)數(shù)據(jù)較為復(fù)雜。在此背景下又出現(xiàn)“FRAIL量表”5條篩查量表[15]。使用這3種量表均可以很好地識別老年人的衰弱程度。另根據(jù)中國人的特點，國內(nèi)研究也出現(xiàn)部分信效度較高的漢化量表，并且開始設(shè)計中國人的衰弱評價量表。

2 建成環(huán)境影響健康的通路

目前，在老年醫(yī)學(xué)文獻中已經(jīng)達成共識，即個人和環(huán)境資源都可導(dǎo)致衰老，但大眾和專業(yè)人員往往都忽視了包括家庭、公共和社區(qū)環(huán)境在內(nèi)的直接環(huán)境要素以及科學(xué)技術(shù)對老年人衰弱的影響[16]。有關(guān)環(huán)境的問題，Lawton提出了幾個對老年人重要的維度：個人環(huán)境（家庭、朋友），超個人環(huán)境（社區(qū)種族或年齡組成），社會環(huán)境（社會或文化相關(guān)的規(guī)范或價值觀）和物質(zhì)環(huán)境（例如建成環(huán)境）[17]。

有數(shù)據(jù)表明，65歲及以上的老年人中，有1/3至一半的人存在活動受限或運動失穩(wěn)，并受到建成環(huán)境的影響[4]。在大多數(shù)研究的理論模型中，建成環(huán)境往往與身體活動有關(guān)：活動受限可以通過多種途徑影響個人健康，如老年人缺乏體育鍛煉會導(dǎo)致肌肉萎縮癥、骨質(zhì)疏松癥和脂肪量增加；而軀體活動降低和肌肉無力已被確定為衰弱的主要標(biāo)準(zhǔn)，運動干預(yù)措施可能會減緩或逆轉(zhuǎn)這一過程[18]。

由于行動不便而導(dǎo)致的孤立和社會關(guān)系的喪失可導(dǎo)致抑郁癥和其他心理精神疾病。合理且美觀的建成環(huán)境也可以減少老年人對于跌倒的恐懼感而增加他們的身體活動頻率。街區(qū)的土地利用多樣性不足或者行動不便，可能導(dǎo)致老年人諸如購買新鮮食品和尋求醫(yī)療保健等資源的機會降低，并對健康產(chǎn)生負面影響。行動受限的個體在衛(wèi)生服務(wù)利用方面的風(fēng)險也更高。最終，進一步導(dǎo)致衰弱、殘疾以及加大早死的風(fēng)險[4]。如圖1。

3 建成環(huán)境對衰弱的影響

建成環(huán)境可以通過多種途徑對老年人衰弱造成影響，不同的研究推斷驗證出不同的理論概念模型。社區(qū)的公園綠地、安全性、土地綜合利用、建筑的美觀程度、人口密度可以通過身體活動、社會凝聚力、社會支持直接或間接的影響老年人的軀體或造成社會衰弱。

圖1 建成環(huán)境影響健康的通路

3.1 人口密度對衰弱的影響

人口密度可以從兩方面進行理解。一是人口學(xué)特征。每個社區(qū)或單位面積都會具有其獨特的人口學(xué)特征——種族、教育程度、經(jīng)濟收入。美國一項研究表明，在民族聚居區(qū)社區(qū)的老人的衰弱風(fēng)險降低34%?？梢越忉尀橥|(zhì)個體聚集性越高，社會一致性越高，社會支持越豐富，衰弱的發(fā)生越低（衰弱指數(shù)越低）[19]。二是數(shù)量上的密度，如單位面積的人口數(shù)量。有研究表明人口密度大的居住環(huán)境，土地綜合利用程度可能較少，會影響居民行走能力和身體活動能力，并且過大的人口密度可能是由于貧窮的聚集導(dǎo)致將更不利于社會支持和社會資本的投入以及政策的推行和實施[20]。在這類研究中還發(fā)現(xiàn)，居住的穩(wěn)定性也與衰弱相關(guān)：頻繁更換建成環(huán)境和社會關(guān)系會使老人更加容易造成軀體或社會衰弱[21]。由于國情不同，從我國建成環(huán)境的角度看，人口密度對衰弱的影響更有意義。

3.2 公園綠地對衰弱的影響

建成環(huán)境中的公園綠地面積，使公眾可以通過增加身體活動來防止衰弱。另外，有很多研究還表明公園綠地也可以通過促進認(rèn)知功能與精神健康來影響健康。例如有研究顯示，綠地行走可能觸發(fā)居住在城市地區(qū)的老年人的大腦興奮[22]。相比較而言，公園綠地對軀體衰弱的作用更加明顯，對于認(rèn)知和社會衰弱的作用還有待更多更確鑿的證據(jù)。如在香港開展的一個為期2年隊列顯示，居住在綠地比例較高的社區(qū)中老年人可以很好地改善衰弱，在綠化率超過34.1%的社區(qū)的老年人更容易得到衰弱情況的改善；但是此隊列中綠地對精神狀態(tài)以及老年抑郁的影響不大。另外，他們發(fā)現(xiàn)這種影響在性別上有著顯著的差異。研究顯示，綠地公園對男性來講影響更加顯著，但對于女性而言就沒那么重要了[23]。

3.3 土地綜合特征

建成環(huán)境中的建筑美觀程度、土地綜合利用、道路設(shè)施以及安全性，與衰弱的發(fā)生也有一定的關(guān)聯(lián)。老年人的功能適應(yīng)性通常比年輕人低，因此其居所周圍環(huán)境的功能設(shè)施（人行道、長凳）的完備程度可能會限制他們的活動形式。另一方面，環(huán)境的美觀對于老年人來說尤為重要，因為老年人在宜人環(huán)境下才更有意愿散步。研究顯示，在1,200 m以內(nèi)較大區(qū)域的美觀程度可以提高老年人的步行水平[24]。更好的功能保障、美觀程度以及在住宅區(qū)中更豐富的土地利用皆與老人的身體活動有關(guān)，其中衰弱者對于功能保障與土地利用程度上更為依賴[24]。

4 建設(shè)美觀適宜、安全的建成環(huán)境來預(yù)防老年衰弱

2007年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《全球老年友好城市建設(shè)指南》[25]，強調(diào)通過政策、服務(wù)、場所、設(shè)施方面的相互影響來支持老年人的健康生活，其中介紹了建成環(huán)境對促進積極老齡化的重要作用[26]，特別強調(diào)必須規(guī)范老年友好城市室外空間和建筑物、交通、住所的特征標(biāo)準(zhǔn)，并指出老年友好城市的建設(shè)有賴于公共設(shè)施設(shè)備對于老人的優(yōu)先權(quán)處理，公共服務(wù)人員和社區(qū)對老年人的承認(rèn)和積極引導(dǎo)人際間網(wǎng)絡(luò)的形成，給予老年人的更多參與感和安全感。因此，老年醫(yī)學(xué)與衰弱的研究應(yīng)該發(fā)展成為主動預(yù)防而不是被動修復(fù)[27]。

預(yù)防衰弱與積極老齡化以促進老年人的功能完整，是老齡化社會的挑戰(zhàn)。由上所述，雖然衰弱受到遺傳、個人特征、環(huán)境等廣泛因素的影響，但建成環(huán)境對于老年衰弱預(yù)防的內(nèi)在邏輯在于對促進老年人的身體活動。提高心理復(fù)原力有著極為重要且可操作和可實現(xiàn)的現(xiàn)實意義。此外，安全美觀完善的建成環(huán)境可以使老年人有信心可以出門活動并保護自己的安全、與更多的人接觸，有助于保持健康、功能完整、擁有自主的獨立性和支持性并盡可能減少環(huán)境障礙的影響。要實現(xiàn)這樣的目標(biāo)還有待于進一步探索建成環(huán)境中正負面影響之間的相互作用。某些正負面影響在老年人身體活動和衰弱的影響中會有不同的權(quán)重[28]，需要更加明確建成環(huán)境影響健康通路的各個細節(jié)以及更全面可信的模型并完成驗證，從而為政府提供更加有針對性和可操作性的政策性建議。

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Community Built Environment and Frailty Prevention Among Elderly

To some extent, the design and planning of built environment affect health. As the main activity area of the elderly, the built environment of the community is more closely related to the health of the elderly. With the ageing of the society, frailty will pose great challenges to public health, medical care, and family nursing. This paper reviews the research progress of the built environment and the decline of the elderly, and expounds the related research background, methods, and the relationship between the built environment and the frailty of the elderly.

Built environment; Frailty; Ageing; Community

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201905002

國家重點研發(fā)計劃（2018YFC2002001）。

王一（1994—），女，碩士研究生，主要從事健康促進與健康教育的研究，18211020096@fudan.edu.cn。

高俊嶺，jlgao@fudan.edu.cn。

2019-10-15。