趙彬，唐強(qiáng)，王艷，朱路文，梁玉林，李超男

腦卒中現(xiàn)已成為我國中老年人群常見的心腦血管病，具有高患病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率等特點。約75%的腦卒中患者遺留有肢體殘疾或功能障礙，是目前我們亟待解決的問題[1]。其中步行功能在臨床康復(fù)過程中患者需求最為強(qiáng)烈，Hesse等[2]發(fā)現(xiàn)大約有一半的患者在患病后不能獨立行走，而步行功能訓(xùn)練中，平衡功能訓(xùn)練、下肢運(yùn)動能力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等都是下肢功能恢復(fù)的重要部分，所以恢復(fù)下肢功能主要從平衡、運(yùn)動、步態(tài)方面入手。懸吊運(yùn)動療法(Sling Exercise Therapy,SET)因在核心肌群力量訓(xùn)練和改善神經(jīng)肌肉控制能力方面的確切療效而被廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療領(lǐng)域中[3]。在1960年，Liberson等[4]首次運(yùn)用功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation, FES)成功治療腦卒中偏癱患者的足下垂后，F(xiàn)ES被越來越多的應(yīng)用于腦卒中后偏癱患者的康復(fù)治療中。本研究在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)之上，將懸吊訓(xùn)練和功能性電刺激結(jié)合治療患者運(yùn)動功能障礙，探討其對患者平衡、下肢運(yùn)動和步態(tài)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月～2016年10月的腦卒中患者90例，以全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[5]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實。所有患者及家屬同意并自愿加入本研究，簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于70歲，首次發(fā)病、偏癱；病程15～40d；意識清楚，可配合治療師指導(dǎo)治療；下肢Brunnstrom分期Ⅲ期或以上；肌張力Ⅱ級或以下；下肢可站立獨立屈髖、伸膝，不能獨立翹腳尖；站位平衡達(dá)到2級或以上；對功能性電刺激出現(xiàn)刺激動作。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定或意識、認(rèn)知障礙患者；有嚴(yán)重的全身性感染者；對低頻電刺激過敏或不能耐受者；踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重攣縮畸形者；電刺激局部有破潰、濕疹及瘢痕者；周圍神經(jīng)損傷出現(xiàn)的足下垂；前庭功能障礙、感覺障礙者。90例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為FES組、SET組和結(jié)合組各30例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[6]，包括偏癱患者良肢位擺放(預(yù)防偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位及其他異常姿勢產(chǎn)生，同時抗痙攣體位可以抑制肌張力異常增高)、維持正常關(guān)節(jié)活動度(通過治療師被動運(yùn)動完成髖、膝、踝全范圍活動，防止關(guān)節(jié)粘連)、肌力訓(xùn)練(通過對患者四肢及軀干各關(guān)鍵肌肉的訓(xùn)練，提高肌力及控制能力)、促通技術(shù)(通過控制關(guān)鍵點，調(diào)整并協(xié)調(diào)下肢進(jìn)行運(yùn)動，同時刺激本體感覺，通過多肌群協(xié)同運(yùn)動誘發(fā)肌肉收縮，逐漸出現(xiàn)分離運(yùn)動)，以上治療每日1次，每次20min，每周6次，共8周。FES組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，步態(tài)訓(xùn)練時配合GYXF-1型步態(tài)訓(xùn)練儀進(jìn)行矯正，該設(shè)備最大電流120mA，最大輸出電壓120V，脈沖范圍50μs～250μs，脈沖重復(fù)頻率16.7Hz～33Hz，可調(diào)傾角傳感觸發(fā)刺激模式和足底傳感觸發(fā)刺激模式，單次最大刺激時間小于5s。該設(shè)備采用生物反饋電刺激原理，通過傳感器感受肌肉痙攣程度，反饋性對肌肉進(jìn)行電刺激治療，目的是讓患者在步行過程中得到最大的肌肉收縮。具體操作如下：患者端坐床邊，清潔小腿皮膚，囑患者下肢放松微屈；陰極放置腓骨小頭下2寸腘窩外側(cè)，陽極放置腓骨小頭下4寸小腿外側(cè)；開啟電源調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，以患者耐受為主；囑患者行走，通過電刺激反饋調(diào)整步態(tài)，需治療師確保其安全。每日1次，每次20min，每周6次，共8周。SET組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用懸吊系統(tǒng)進(jìn)行以下訓(xùn)練[7]：①核心肌群訓(xùn)練:訓(xùn)練腹肌時，患者仰臥位,用懸吊寬帶和彈力帶分別固定頭部(懸吊點為頭枕部)、肩部(懸吊點為肩胛骨)、骨盆(懸吊點為骶骨)，將患者懸吊離開床面，下肢保持屈髖屈膝90°，囑患者雙手抓住懸吊帶，保持雙上肢穩(wěn)定，做大腿靠近胸部運(yùn)動(盡量將大腿緊貼胸廓)，同時保持脊柱和呼吸平穩(wěn)。每次在大腿靠近胸廓最近距離位置時，保持3s，然后回到原來位置。每次2組，每組20個動作，每組之間休息1min。訓(xùn)練腰背肌時，患者俯臥位，用懸吊帶和彈力繩分別固定膝關(guān)節(jié)(以膝關(guān)節(jié)為懸吊點)、髖關(guān)節(jié)(以股骨大轉(zhuǎn)子為懸吊點)、胸部(以胸骨柄為懸吊點)，將患者懸吊離開床面，在治療師輔助下，讓患者雙手抱于頭后，囑患者將頭部抬起，做燕飛動作。在頭部抬起最高點保持3s，每次2組，一組20個，每組之間休息1min。②下肢分離運(yùn)動訓(xùn)練:患者仰臥位,將頭部、軀干和骨盆固定，將患者懸吊離開床面，在治療師輔助下，根據(jù)患者下肢肌力情況選擇合適彈力帶對患側(cè)下肢進(jìn)行伸膝、屈髖、外展抗阻訓(xùn)練，同時保持脊柱和呼吸穩(wěn)定。每次2組，每組20個動作，每組之間休息1min。懸吊訓(xùn)練每日1次，每次20min，每周6次，共8周。結(jié)合組在進(jìn)行常規(guī)項目康復(fù)訓(xùn)練之后再配合懸吊運(yùn)動療法和功能性電刺激，每日1次，每周6次，共8周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 所有評定量表由一名專業(yè)的評定醫(yī)師完成，該醫(yī)師不參與治療并且不知情患者分組情況。分別在治療前和治療8周后對3組患者進(jìn)行下肢運(yùn)動功能評定。①平衡功能評定：采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[8]，共14項，最高分56分，分?jǐn)?shù)越低，平衡功能障礙越嚴(yán)重。②下肢運(yùn)動功能評定：采用Fugl-meyer下肢運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA)[9],共17項，最高分34分，分?jǐn)?shù)越低，下肢運(yùn)動功能越差。③步態(tài)評估：采用威斯康星步態(tài)量表(Wisconsin Gait Scale, WGS)[10]，共14項，最高分45分，最低分14分，分?jǐn)?shù)越高，步態(tài)異常越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

治療前3組患者BBS、FMA、WGS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療8周后，3組患者BBS、FMA評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，WGS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)；結(jié)合組的BBS、FMA評分均明顯高于FES組和SET組(均P<0.05)，WGS評分均明顯低于FES組和SET組(均P<0.05), FES組和SET組治療后各項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

康復(fù)訓(xùn)練可通過感覺刺激輸入和強(qiáng)制反復(fù)使用患側(cè)肢體等手段促使運(yùn)動反應(yīng)出現(xiàn)，從而改善患者運(yùn)動功能[11]。在腦卒中患者發(fā)病早期即進(jìn)行綜合、全面的康復(fù)治療對疾病預(yù)后起到了積極作用。相關(guān)研究表明，腦的可塑性和功能重組性是腦卒中康復(fù)的重要機(jī)制[12]，早期的運(yùn)動療法結(jié)合其他方式的綜合性治療介入使痙攣及連帶運(yùn)動模式得到最大限度的抑制，且通過合理正確的運(yùn)動指導(dǎo)建立了正常運(yùn)動模式，使偏癱肢體的運(yùn)動功能得到最大程度的恢復(fù)[13]。

表2 3組患者治療前后BBS、FMA、WGS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；治療后，與FES組和SET組比較，bP<0.05

懸吊訓(xùn)練基于不穩(wěn)定支撐面的發(fā)力模式，通過核心肌群訓(xùn)練提高腹內(nèi)壓和脊柱的穩(wěn)定性，另外通過控制運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，增加本體感覺反饋，加強(qiáng)大腦對運(yùn)動的控制作用[14]。懸吊訓(xùn)練多采用離心收縮和向心收縮的抗阻力量訓(xùn)練方式，提高身體穩(wěn)定性的同時也使下肢運(yùn)動功能及力量得到極大改善,從而提高患者平衡能力和步行能力[15]。針對腰腹、髖膝等粗大關(guān)節(jié)的運(yùn)動具有良好的效果，但是對脛前肌無力等原因造成的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙訓(xùn)練時的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動誘發(fā)、力量訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練往往效果不明顯，而FES彌補(bǔ)了懸吊訓(xùn)練對遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)控制激發(fā)不足的缺點。FES通過應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激原理，激發(fā)已喪失功能的肢體和器官[14]，特別是肢體遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)(如腕、踝、手指關(guān)節(jié))，通過誘發(fā)完全軟癱的單條肌肉或單組肌群形成代償運(yùn)動，促進(jìn)本體感覺逐漸恢復(fù)，改善誘導(dǎo)腦功能重組，從而實現(xiàn)神經(jīng)對肌肉的再支配，最終達(dá)到恢復(fù)或改善肢體運(yùn)動功能的目的，同時有研究表明FES通過改善患者平衡功能時提高了患者的下肢運(yùn)動功能[16-17]。

本研究顯示，結(jié)合組患者在使用懸吊運(yùn)動療法結(jié)合功能性電刺激進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練之后，患者下肢的平衡功能、運(yùn)動功能、步態(tài)評估明顯優(yōu)于其余2組。表明此方法對腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能、平衡功能、步行能力有更好的改善作用，在腦卒中患者的下肢功能康復(fù)訓(xùn)練方法中值得推廣應(yīng)用。