賴慶玲，江鐘立,，陳珍珍，鄧寶梅，周亮，林楓

話語是一種高度個性化、復(fù)雜的言語行為，是日常生活中有效溝通的必要條件[1,2]。話語不僅是語音、詞匯和句子的系列產(chǎn)出，更重要的是，它需要用連貫的方式整合各種信息單位，才能傳遞有意義的內(nèi)容[3]。近半世紀(jì)以來，話語障礙一直是神經(jīng)語言學(xué)研究的核心問題之一。卒中后失語、癡呆性失語等語言障礙者都存在話語水平的理解、表達(dá)等困難，話語分析可以客觀反映總體話語交流能力，話語產(chǎn)出的變化可以對言語康復(fù)的效果做出更好的評價[2]。話語既是失語癥鑒別診斷的評定工具、康復(fù)治療的干預(yù)手段，也是治療效果的檢驗內(nèi)容[1,3,4]。當(dāng)前的國際失語庫平臺已對語言材料進行了語義、語法和語用等多維度全方位的管理與分析[5]。借助此平臺進行基于健康成人對照的話語特征分析是評定各類失語癥實際語言功能的一個重要方面。

目前普通話失語庫和正常成人語料數(shù)據(jù)集已初步建立，并在不斷積累完善中。本課題組已報道了前期構(gòu)建的普通話命名性失語癥語料分析結(jié)果，初步建立正常成人普通話語料庫，并闡述不同話語類型對健康成人詞匯多樣性和詞類分布的影響[6,7]。但是，目前仍未有研究基于健康成人對照探討各類失語癥的話語特征。本研究借助國際失語癥語料庫平臺，通過對健康成人和命名性失語癥患者在指定話語任務(wù)下產(chǎn)出的語料進行統(tǒng)一處理和對照分析，進一步探析命名性失語的話語特征，為該類患者的言語康復(fù)治療提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入命名性失語癥患者12例(男女各6例)為失語組，同時根據(jù)年齡、性別、教育程度等進行一對一匹配健康成人12例為對照組。研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號2016-SR-007)。參照課題組前期已采用的入組標(biāo)準(zhǔn)[6,7]：母語為普通話；右利手；良好的或矯正后良好的聽力和視力；受試者或授權(quán)委托人知情并簽署知情同意書，且能配合完成評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重構(gòu)音障礙；存在嚴(yán)重注意、記憶、視覺/視空間、執(zhí)行等認(rèn)知功能障礙；聽覺障礙；精神障礙；嚴(yán)重的心、肺等軀體疾病。失語組要求：經(jīng)西方失語癥成套測試(Western Aphasia Battery,WAB)診斷為命名性失語；經(jīng)影像學(xué)(頭顱CT或MRI)確認(rèn)有腦損傷病灶，病程>30d，基礎(chǔ)病情穩(wěn)定。對照組要求：無腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、帕金森病、阿爾茨海默病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；無影響言語語言表現(xiàn)的外傷史、藥物史；WAB評估語言功能正常。2組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組受試者一般資料比較

注：教育程度從小學(xué)一年級起計算。

1.2 方法 2組受試者都進行基線資料和話語材料的采集。①基線評估：2組受試者在采集語料前均需完成簡易精神狀態(tài)檢查(Minimum Mental State Examination，MMSE)和WAB測試2項評估[6,7]。MMSE包含定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5個方面，總分30分，可反映被檢者的基本認(rèn)知功能，用于篩查排除重度認(rèn)知障礙(0～9分)的受試者。WAB是國際通用的失語癥測評量表，包括自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述和命名4個模塊，失語商(aphasia quotient, AQ)<93.8分可評定為失語。該量表既可排除對照組存在言語功能障礙的受試者，也能明確失語癥類型并反映失語的嚴(yán)重程度。②語料來源：本研究所用語料包括單圖描述(single picture)、組圖敘事(sequential pictures)和命題故事(story narrative)3種話語任務(wù)[6,8,9]。語料采集和處理遵循國際失語庫中文臨床指南(http://talkbank.org/manuals/Clin-CLAN-zho.pdf)，并已由陳珍珍等[7]和鄧寶梅等[6]先后報道。所用語料均已被國際失語庫平臺采納。利用國際失語庫通用的計算機語言分析軟件(Computerized Language Analysis，CLAN)2016版的語料統(tǒng)計分析程序，可以自動生成大量的話語特征參數(shù)。參考Fromm等[10]對失語癥患者話語特征研究的報道，本研究采用總句數(shù)、單詞型話語均長(word mean length utterance, WMLU)、形次比移動均值(moving average type token ratio, MATTR)、語速和命題密度共5項話語實用測評指標(biāo)[5,11-13]，與命名性失語癥患者相匹配的健康成人的言語產(chǎn)出進行對比分析。5個話語參數(shù)及含義見表2。

表2 5個話語參數(shù)及含義

注：單詞/詞(word)既含有單字詞，也包括話語常用的多字詞語、成語和俗語等，例如：說、故事、運動會、一馬當(dāng)先、九牛二虎之力等。

2 結(jié)果

2.1 2組受試者MMSE評分和AQ比較 失語組MMSE評分及AQ均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組受試者MMSE評分和AQ比較 分，

與對照組比較，aP<0.05

2.2 2組間3種話語任務(wù)5項話語參數(shù)比較 本研究中組別和話語任務(wù)不存在交互作用，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同自變量的簡單主效應(yīng)一致。見表4。

表4 兩因素交互作用比較

2.3 組別主效應(yīng)比較 2組受試者總句數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。失語組WMUL、MATTR、語速、命題密度4個話語參數(shù)均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 組別主效應(yīng)比較

2.4 話語任務(wù)主效應(yīng)比較和事后檢驗 3項話語任務(wù)中的WMLU和MATTR的詞匯多樣性的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。命題故事中的總句數(shù)和命題密度產(chǎn)出均高于單圖描述和組圖敘事(均P<0.05)，且語速高于單圖描述(P<0.05)。見表6。

表6 話語任務(wù)主效應(yīng)比較和事后檢驗

2.5 2組間單圖描述話語參數(shù)比較 失語組總句數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。失語組在WMLU、MATTR、語速和命題密度4項參數(shù)中均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表7。

2.6 2組間組圖敘事話語參數(shù)比較 失語組WMLU和命題密度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。失語組在總句數(shù)、MATTR和語速3項參數(shù)上顯著低于對照組(均P<0.05)。見表8。

2.7 2組間命題故事話語參數(shù)比較 失語組總句數(shù)和命題密度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。失語組在WMLU、MATTR和語速3項參數(shù)上顯著低于對照組(均P<0.05)。見表9。

2.8 3種話語任務(wù)的詞類分布 在組圖敘事任務(wù)中，失語組的副詞、名詞和動詞均偏低；而對照組的名詞、介詞和動詞均高于預(yù)期。這提示命名性失語癥患者在組圖敘事任務(wù)中對于名詞和動詞提取障礙顯著。在單圖描述任務(wù)中，失語組的名詞產(chǎn)出顯著偏高，介詞和代詞也偏高；而對照組的副詞和代詞均偏低。在命題故事任務(wù)中，2組的代詞產(chǎn)出均低于預(yù)期；代詞的產(chǎn)出在對照組中是偏低的，在失語組中反而偏高；對照組的副詞產(chǎn)出顯著偏高。其次，由方格面積大小可看出，2組間3種話語任務(wù)的詞匯產(chǎn)出量從高到低排列分別是命題故事、單圖描述和組圖敘事；命名性失語組的詞匯產(chǎn)出量在3種話語任務(wù)中均低于對照組。2組間3種話語任務(wù)的詞類均以動詞產(chǎn)出量最多，其次是名詞；同時以形容詞產(chǎn)出最少，介詞次之。這提示失語組同對照組一樣，動詞和名詞在這3種話語任務(wù)中均占據(jù)較大比例，形容詞占據(jù)較小比例。綜上可知，基于健康成人對照的命名性失語在不同的話語任務(wù)中具有不同的詞性分布表達(dá)譜(特有的顏色和面積組合)，某些詞性在相應(yīng)的話語任務(wù)中出現(xiàn)一定的偏向性。見圖1。

3 討論

本研究選擇命名性失語癥作為基于失語庫的病例對照話語分析，是因為在各種失語癥類型中，命名性失語的言語功能受損程度較輕，并且常由其他類型失語癥轉(zhuǎn)歸而來[18-19]。此類患者具有較好的話語輸出質(zhì)與量，從而有利于語料庫構(gòu)建與話語參數(shù)分析[2,10]，又在回歸家庭和社會方面對交流能力提出了更高的要求，需要發(fā)展新的研究方法和干預(yù)思路[20-21]。

言語功能評估的重要問題在于失語癥的話語與健康成人相比的特征差異。Fromm等[10]報道，除了常規(guī)的詞匯和句水平的評估以外，還要關(guān)注言語障礙程度較輕的失語癥患者在話語水平的表現(xiàn)。在單圖描述任務(wù)中，除總句數(shù)參數(shù)外，其他4個參數(shù)在失語組顯著低于對照組。由于單一圖片提供的信息量少，失語組能夠簡單描述，故而總句數(shù)與對照組差別不大。組圖敘事任務(wù)中，需要用簡練的語言串聯(lián)圖片進行描述，涉及邏輯思維能力，入組患者AQ值在82.48，提示命名性失語癥患者已具備了一定的語言能力，故而在WMLU和命題密度2項指標(biāo)與對照組接近。命題故事包括“龜兔賽跑”和“狼來了”，均為耳熟能詳?shù)膬和适拢Ａ粼陂L期記憶中，故而命名性失語患者的總句數(shù)和命題密度兩項指標(biāo)與對照組比較無顯著性差異。3種話語類型的詞類在兩組中均以動詞產(chǎn)出量最多，其次是名詞。這與鄧寶梅等[6]關(guān)于健康成人話語類型的詞類分布研究結(jié)果一致，同時提示命名性失語所產(chǎn)詞匯的詞類構(gòu)成及比例與健康成人相近。組圖敘事與動詞、名詞和介詞的相關(guān)性較高，失語癥患者常表現(xiàn)出動詞和名詞產(chǎn)出障礙[22]。陳珍珍等[7]發(fā)現(xiàn)命名性失語患者的動詞產(chǎn)出和名詞產(chǎn)出之間呈顯著相關(guān)性，且動詞的產(chǎn)出更能反應(yīng)該類患者的言語障礙的嚴(yán)重程度。單圖描述任務(wù)中，命名性失語患者主要表現(xiàn)為名詞產(chǎn)出過多，可能與其迂回語有關(guān)[2,23]。命題故事任務(wù)中，命名性失語患者由于名詞產(chǎn)出困難，常采用代詞替代，導(dǎo)致代詞過多使用[2]，同時也存在介詞應(yīng)用錯誤。

表7 2組間單圖描述話語參數(shù)比較

表8 2組間組圖敘事話語參數(shù)比較

表9 2組間命題故事話語參數(shù)比較

圖1 2組間3種話語任務(wù)的詞類分布

注：使用馬賽克圖展示了2組間6種詞性在3種話語任務(wù)中的詞頻分布。馬賽克圖中各個鑲嵌矩形的面積表示實際頻數(shù)，面積越大表示該詞性的詞匯輸出量越多。右側(cè)圖例的P值為P<2.22×10-16，表示拒絕任務(wù)類型、詞性和組別三因素獨立性假設(shè)，即三者相關(guān)；圖例的顏色表示每個矩形的皮爾遜殘差檢驗結(jié)果，即實際頻數(shù)與期望頻數(shù)之間的比較結(jié)果。紅色表示顯著低于預(yù)期，灰色表示無明顯差異，藍(lán)色表示顯著高于預(yù)期；同時顏色越深表示皮爾遜殘差(r)越大，顏色越淺表示r越小。|r|>2表示概率P<0.05，|r|>4表示P<0.0001。

言語治療關(guān)注的重要問題在于突出不同訓(xùn)練任務(wù)的側(cè)重點。本研究分析了命名性失語患者在不同任務(wù)下的話語特征表現(xiàn)。3種話語任務(wù)比較提示，命題故事在總句數(shù)和命題密度方面，無論是命名性失語還是健康成人對照，都優(yōu)于單圖描述和組圖敘事話語任務(wù)，提示命題故事是較易實施的訓(xùn)練任務(wù)類型。本研究提供的命題故事是受試者熟悉的主題，信息較易提取，任務(wù)相對更容易完成。3種話語類型的詞性分布結(jié)果提示，基于健康成人副詞和代詞的對照，對命名性失語者進行命題故事訓(xùn)練時可能要著重提示副詞的使用，減少代詞的使用。在單圖描述任務(wù)中，命名性失語產(chǎn)出的名詞偏多，這提示采用單圖描述任務(wù)訓(xùn)練可能有助于促進命名；同時代詞和介詞的偏高提示，在進行單圖描述訓(xùn)練時同樣要引導(dǎo)減少代詞使用，以明確話語表達(dá)，避免無實際意義的重復(fù)及贅述。組圖訓(xùn)練時又可能更重要的是誘導(dǎo)名詞和動詞的生成。不同話語任務(wù)類型在康復(fù)評估及治療策略制定中有著不同的優(yōu)先性，失語庫的研究可以為支持相應(yīng)的治療側(cè)重點提供依據(jù)[3,5]。

本研究借助國際失語庫平臺及其CLAN計算機語言分析統(tǒng)計功能，進行了基于健康成人對照的命名性失語話語特征探析。一方面擴充普通話失語庫的失語癥和健康成人話語數(shù)據(jù)集，另一方面推動話語對照研究，為失語癥康復(fù)評估和治療提供基于語料庫的實證依據(jù)。當(dāng)然，作為一種探索性的分析，本研究尚有不足。首先，需要增加樣本例數(shù)，根據(jù)年齡、性別和教育程度等因素進行分層拓展，提高語料代表性；其次，需要擴增語料數(shù)量，納入過程講述和自由說話等多種任務(wù)類型，豐富語料多樣性；另外，還需要深化分析程度，納入核心詞和主概念等評價指標(biāo)[24-26]，采用語義網(wǎng)絡(luò)等分析技術(shù)[27]，從而為漢語失語癥康復(fù)服務(wù)提供更完善的實證依據(jù)。