王希瑞，張靜，孫杰，王芝靜，賈汝福

腦出血是神經(jīng)外科中的常見病和多發(fā)病。大部分腦出血患者會(huì)因大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)受損傷出現(xiàn)不同程度的偏癱和下肢畸形，足下垂和足內(nèi)翻畸形最常見，這不僅使患者行走能力降低，而且還嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力。如何能更好地改善腦出血后偏癱患者遺留足畸形和行走能力障礙，成為腦出血偏癱患者恢復(fù)期治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。部分研究證實(shí)踝足矯形器(Ankle-Foot Orthosis，AFO)在預(yù)防足畸形和改善行走能力方面有很好的作用[1-3]。因此我們?cè)谄胀ǔC形器的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了一種可調(diào)節(jié)踝足矯形器，將該種可調(diào)節(jié)踝足矯形器配合中醫(yī)針灸治療應(yīng)用于腦出血后偏癱患者的足畸形預(yù)防和行走能力障礙方面的治療，本文對(duì)其治療效果進(jìn)行初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取滄州市中心醫(yī)院2016～2018年腦出血患者在發(fā)病后2周內(nèi)遺留下肢活動(dòng)障礙的患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明確顱腦出血史，并有顱腦影像學(xué)CT和(或)MRI支持，年齡22～70歲；生命體征穩(wěn)定、疾病癥狀不再進(jìn)展，均為一側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙；意識(shí)清楚，無認(rèn)知功能障礙；癱瘓側(cè)下肢Brunnstrom分級(jí)III級(jí)及以下；發(fā)病2周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疾病，關(guān)節(jié)損傷者；既往有腰椎管疾病、下肢神經(jīng)肌肉病變者；有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者；有精神病病史者；不配合治療者。86例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各43例。觀察組：男29例，女14例；年齡24～67歲，平均(34.8±5.8)歲；病程(8.2±5.5)d。對(duì)照組：男27例，女16例，年齡22～66歲，平均(35.4±6.5)歲；病程(8.7±5.1)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合針灸治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配戴可調(diào)節(jié)踝足矯形器。針灸治療由我院中醫(yī)康復(fù)科實(shí)施，針刺穴位選取風(fēng)市、環(huán)跳、陽陵泉、足三里和解溪，足內(nèi)翻加太沖和懸鐘，足下垂加丘墟，均采用提插和捻轉(zhuǎn)結(jié)合的手法進(jìn)針，留針20min 后拔針[4]。觀察組患者每天配戴高腰可調(diào)節(jié)踝足矯形器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天配戴時(shí)間不少于4h，所使用的可調(diào)節(jié)踝足矯形器為本研究組擁有專利的改良高腰可調(diào)節(jié)矯形器(設(shè)計(jì)專利號(hào)ZL 202620496680.5)[5]，如圖1所示。為預(yù)防和矯正畸形，于患者臥床仰臥時(shí)，在患者腳上穿戴矯形器，根據(jù)患肢情況和康復(fù)計(jì)劃，調(diào)整松緊調(diào)整帶，達(dá)到足與小腿到所需的角度。在保證舒適情況下，下肢伸直良肢位擺放，再根據(jù)下肢粗細(xì)的程度系好松緊鞋帶固定。為避免矯形器引發(fā)的不良關(guān)節(jié)位置的影響，側(cè)臥時(shí)將該鞋脫掉或?qū)⑿⊥忍Ц?，盡量勿使穿鞋的足接觸床。患者步行訓(xùn)練時(shí)，可根據(jù)踝關(guān)節(jié)情況和康復(fù)計(jì)劃，調(diào)整松緊調(diào)整帶，配合踝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練。2組患者均接受6周治療。

圖1 改良高腰可調(diào)節(jié)矯形器

a.鞋底 b.“X”字花型鞋面 c.穿帶固定環(huán) d.松緊調(diào)整帶 e.調(diào)整帶固定環(huán) f.高腰鞋幫 g.“V”形開口 h.穿帶器眼

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療6周后，統(tǒng)計(jì)2組患者不同程度的足下垂或足內(nèi)翻畸形率(含輕、中、重各級(jí)畸形患者)。平衡功能評(píng)定：采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評(píng)定，被測(cè)試者完成已選的14個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作依據(jù)完成質(zhì)量分為0～4分5個(gè)級(jí)別，20min內(nèi)完成，最高分56分，最低分0分。評(píng)分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重。日常生活活動(dòng)能力：采用改良Barthel指數(shù)(the scale of modified Barthel index，MBI)評(píng)分測(cè)定2組患者治療前后的日常生活活動(dòng)能力?？偡?00分，根據(jù)日常生活對(duì)他人的依賴程度評(píng)分，得分越高，獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。步行能力測(cè)定：采用Holden功能步行分級(jí)(Functional Ambulation Classification，F(xiàn)AC)測(cè)定2組患者治療前后的步行能力。0級(jí)：患者不能行走或在2人幫助下行走；1級(jí)：患者需在1人連續(xù)扶持下減重并維持平衡；2級(jí)：患者在1人持續(xù)或間斷扶持下行走；3級(jí)：患者無需他人直接的身體扶持，在監(jiān)督下行走；4級(jí)：患者能在平坦地而上獨(dú)立行走，但在上下樓、上下坡或不平路而需要幫助；5級(jí)：患者能獨(dú)立行走[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者足畸形發(fā)生率 治療后，觀察組患者發(fā)生不同程度足下垂或足內(nèi)翻畸形(18例、41.9%)較對(duì)照組(31例、72.1%)明顯減少(P<0.05)。

2.2 2組患者BBS及MBI評(píng)分比較 治療前2組患者BBS及MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6周后，2組患者BBS及MBI評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組BBS及MBI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者BBS及MBI評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與治療后對(duì)照組比較，bP<0.05

2.3 2組患者FAC分級(jí)情況比較 治療前，2組患者FAC分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6周后，2組患者FAC分級(jí)均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組FAC分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后FAC分級(jí)情況比較 例

2組治療后與治療前比較，P<0.05；治療后觀察組與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

足下垂和足內(nèi)翻是腦出血患者較多見的臨床癥狀，嚴(yán)重制約患者步行能力，影響患者的生活質(zhì)量。正規(guī)完善的康復(fù)治療能有效降低腦出血后足畸形發(fā)生率，并改善步行能力。合理的運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合中醫(yī)針灸等也逐漸應(yīng)用于偏癱患者肢體功能的康復(fù)治療中，對(duì)患者肢體的功能恢復(fù)有一定的療效[7-9]。但腦損傷后偏癱患者的足畸形及運(yùn)動(dòng)功能障礙仍然是困擾這類患者的一大難題。

近年來，踝足矯形器被逐漸應(yīng)用到偏癱患者的早期矯治中，研究認(rèn)為AFO可提高偏癱患者對(duì)自身姿勢(shì)的控制能力，改善步行能力，預(yù)防畸形發(fā)生，提高后期的生活質(zhì)量[10-12]。目前，AFO的樣式多種多樣，而不同的疾病期需要不同功能的AFO，我們認(rèn)為在諸多的AFO中具備靜態(tài)和動(dòng)態(tài)雙重功能的AFO比較適合腦出血后偏癱患者。因此本研究組設(shè)計(jì)制作了一種高腰可調(diào)節(jié)踝足矯形器，其較輕便耐用、支撐性好，造價(jià)低，可操作性強(qiáng)，既能滿足腦卒中患者急性臥床期下肢靜態(tài)時(shí)的早期矯治干預(yù)，又能滿足患者功能康復(fù)期動(dòng)態(tài)鍛煉的需要[5]。這種可調(diào)節(jié)高腰矯形器在常規(guī)的三點(diǎn)力學(xué)原理的基礎(chǔ)上，增加了松緊調(diào)整帶，高腰的設(shè)計(jì)提供了穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)松緊調(diào)整帶逐步緩慢糾正下肢畸形。該矯形器與其他常見矯形器比較，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：①為增加基底部的穩(wěn)固性，鞋底足跟部采用近似梯形設(shè)計(jì)，可有效改善患者平臥時(shí)患肢的內(nèi)外旋。②該矯形器鞋腰部有多個(gè)不同高度調(diào)整帶固定環(huán)，在患者康復(fù)過程中，可通過與不同調(diào)整帶固定環(huán)的連接調(diào)整足與小腿之間的角度，預(yù)防或矯正足部畸形，改善步行能力。③“V”字形設(shè)計(jì)的鞋幫內(nèi)側(cè)開口，便于穿脫，也可適度調(diào)整鞋幫與小腿之間的松緊度，使固定更牢靠；鞋的前半部采用類似拖鞋式的設(shè)計(jì)，既透氣又方便觀察足趾血運(yùn)。④鞋面和鞋幫內(nèi)及邊沿處采用薄棉內(nèi)襯，吸汗透氣，減少皮膚摩擦，材料經(jīng)濟(jì)，穿戴舒適，增加患者長(zhǎng)期穿戴的心理接受性。我們將這種AFO聯(lián)合針灸治療應(yīng)用于腦出血偏癱患者的康復(fù)治療中，并取得了明顯的療效。

本研究顯示，在腦出血后出現(xiàn)偏癱患者的康復(fù)治療中，使用AFO和針灸聯(lián)合療法的患者較單獨(dú)使用針灸治療的足下垂、足內(nèi)翻畸形的發(fā)生率明顯降低。治療前，觀察組和對(duì)照組患者BBS及MBI評(píng)分、FAC分級(jí)均無明顯差異；經(jīng)過6周治療后，發(fā)現(xiàn)觀察組較對(duì)照組患者的BBS及MBI評(píng)分、FAC分級(jí)均有明顯改善，這說明高腰可調(diào)節(jié)踝足矯形器聯(lián)合針灸的治療方法較單純針灸配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可更有效的改善腦出血后偏癱患者的足畸形發(fā)生，改善患者平衡功能和步行能力，提高日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，在腦出血后偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用高腰可調(diào)節(jié)踝足矯形器聯(lián)合針灸治療可有效減少足畸形發(fā)生率，改善患者的平衡功能、步行能力和提高日常生活活動(dòng)能力。