張旭東，張可賢，于濤，陳一丁，羅江輝

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 麻醉科(張旭東、張可賢、陳一丁、羅江輝)，頭頸外科(于濤)

全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯，可以提供術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛，并有效減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，從而減少對免疫系統(tǒng)的抑制[1]，對于腫瘤患者有益。而超聲引導(dǎo)下的頸叢阻滯具有操作簡單，定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，因此，全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下的頸叢神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于甲狀腺腫瘤手術(shù)中。目前甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的呼吸不暢甚至窒息等都會(huì)給患者生活造成極大的影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷率為0.3%～18.9%[2-6]。即使甲狀腺專科醫(yī)生施行甲狀腺初次手術(shù)其永久性喉返神經(jīng)損傷概率也在0%～3%之間[7-8]。因此，針對此并發(fā)癥，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neuromonitoring，IONM)技術(shù)通過術(shù)中對喉返神經(jīng)肌電信號的檢測，能術(shù)中快速識(shí)別喉返神經(jīng)走行，預(yù)測變異，保護(hù)喉返神經(jīng)功能完整，從而降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率[9-10]。在頸叢神經(jīng)阻滯中，局麻藥如果容量過少可能無法有效抑制手術(shù)應(yīng)激；如果局麻藥容量過多，由于解剖的臨近關(guān)系，可能會(huì)對喉返神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，從而影響IONM技術(shù)對喉返神經(jīng)的電生理監(jiān)測。甲狀腺手術(shù)的頸叢神經(jīng)阻滯中，既往研究發(fā)現(xiàn)局麻藥可能會(huì)阻滯喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，其是否對喉返神經(jīng)電生理監(jiān)測有影響鮮有報(bào)道。本文旨在探討甲狀腺腫瘤手術(shù)全麻復(fù)合雙頸淺叢神經(jīng)阻滯，不同容量羅哌卡因?qū)矸瞪窠?jīng)電生理監(jiān)測是否有影響以及對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2018年5月至2018年11月期間，擬行甲狀腺腫瘤切除患者進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書；手術(shù)需行喉返神經(jīng)電生理監(jiān)測；術(shù)前心肺功能正常；電解質(zhì)正常；年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有單側(cè)或雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；術(shù)前有聲帶固定或聲音嘶??；竇性心動(dòng)過速或竇性心動(dòng)過緩；高血壓病史;術(shù)前服用過β受體阻滯劑或抗高血壓藥物；對羅哌卡因等麻醉藥物過敏。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例患者進(jìn)行研究，所有患者按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級為Ⅰ～Ⅱ級，其中男33例，女47例，年齡25～65歲。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

1.2.1 頸淺叢神經(jīng)阻滯方法 所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為R0、R5、R10、R15 4組，每組20例。R0組不行任何神經(jīng)阻滯，R5，R10，R15組單側(cè)分別注入0.375%羅哌卡因5mL、10mL、15mL，均行雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯。所有患者均不使用術(shù)前用藥，患者入手術(shù)室建立靜脈通路后，應(yīng)用邁瑞監(jiān)護(hù)儀(BeneVision N15)進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心率和指脈氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)的監(jiān)測。將此時(shí)點(diǎn)設(shè)為T0，記錄患者的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)，心率(heart rate，HR)和SpO2值。R5、R10、R15三組患者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，局麻藥采用濃度0.375%的羅哌卡因?；颊呷フ硌雠P，頭偏向?qū)?cè)，雙肩胛間墊一小枕，皮膚消毒、超聲探頭帶無菌探頭套，將線性高頻13～18 MHz超聲探頭稍微施壓斜軸位放置于頸部，從C7往上計(jì)數(shù)找到C4平面，在此水平面與胸鎖乳突肌后緣交點(diǎn)處進(jìn)針，采取平面內(nèi)方法，針尖刺入胸鎖乳突肌深面與斜角肌之間的筋膜間隙約1cm深度。如圖1所示。首先行右側(cè)頸淺叢阻滯，再行左側(cè)頸淺叢阻滯。雙側(cè)頸淺叢阻滯后15分鐘，觀察患者是否存在呼吸困難或“胸悶”的感覺。

1.2.2 全身麻醉方法 4組患者均在面罩給氧下行快速麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，異丙酚2mg/kg和琥珀膽堿1.5mg/kg。術(shù)中麻醉以異丙酚6mg/kg·h恒速注射維持，瑞芬太尼6μg/kg·h恒速注射維持。全麻誘導(dǎo)后，手術(shù)切皮前時(shí)刻記錄為T1。術(shù)中若血壓較術(shù)前升高>20%或HR較術(shù)前增快>20%，則靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg,術(shù)中若血壓較術(shù)前降低>30%或HR<45次/分,則分別用間羥胺或阿托品處理。術(shù)中不再追加任何肌松藥。

圖1 超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯Figure 1. Ultrasound-Guided Superficial Cervical Plexus Block

1.2.3 手術(shù)方法 4組患者手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。手術(shù)方式為甲狀腺次全切除或全部切除術(shù)，未做頸部淋巴結(jié)清掃或僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。取頸前部作弧形切口，切皮時(shí)刻記錄為T2。分離頸前肌群，分離腺體，完成相應(yīng)手術(shù)。手術(shù)對甲狀腺進(jìn)行探查時(shí)刻，記錄為T3。術(shù)中采用Medtronic神經(jīng)監(jiān)測儀，采用1.0mA刺激電流，通過對喉返神經(jīng)刺激產(chǎn)生肌電信號的檢測，完成對喉返神經(jīng)的輔助確認(rèn)(圖2)。

圖2 術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測肌電圖波形的基本參數(shù)Figure 2. Basic Parameters of Intraoperative Neuromonitoring of Recurrent Laryngeal Nerve

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測MAP、HR和指脈SpO2，記錄患者T0、T1、T2及T34個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP，HR和SpO2。記錄所有患者雙側(cè)頸叢阻滯完成后15min時(shí)刻感到呼吸困難或“胸悶”的發(fā)生率；記錄手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管所用時(shí)間；對所有患者拔除氣管導(dǎo)管后30min采用數(shù)字評估法(numerical rating scales，NRS)[11]進(jìn)行疼痛NRS評分。NRS法是用數(shù)字0～10代替文字表示疼痛程度，其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，平臥時(shí)無痛；4～6分為中度疼痛，靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加?。?～10分為重度疼痛，安靜時(shí)也難以忍受。記錄所有患者術(shù)中追加舒芬太尼的總量；記錄所有患者IONM儀刺激喉返神經(jīng)產(chǎn)生肌電信號的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般情況對比

4組患者的年齡，性別，體重，手術(shù)時(shí)間等一般資料之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

2.2 4組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP變化

T3、T2與T1相比，R0、R5組的MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，R10、R15組的MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);R5、R10、R15與R0比較，T2、T3時(shí)刻的MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T0、T1時(shí)刻的MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表1 4組患者的性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間的比較Table 1. Gender, Age, Weight and Operation Time in 4 Groups

表2 4組患者不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較Table 2. Mean Arterial Pressure at Different Time in 4 Groups

T0: The time the patient was taken into the operating room; T1: The time before the skin excision; T2: The time of skin excision; T3: The time of surgical exploration.

*: Compared with T1 in the corresponding group,P<0.05; #: Compared with Group R0,P<0.05.

2.3 4組患者不同時(shí)點(diǎn)HR變化

T3、T2與T1相比，R0、R5組的HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，R10、R15組的MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；R5、R10、R15與R0比較，T2、T3時(shí)刻的HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T0、T1時(shí)刻的HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

表3 4組患者不同時(shí)點(diǎn)心率比較Table 3. Heart Rate at Different Time in 4 Groups

T0: The time the patient was taken into the operating room; T1: The time before the skin excision; T2: The time of skin excision; T3: The time of surgical exploration.
*: Compared with T1 in the corresponding group,P<0.05;#: Compared with Group R0,P<0.05.

2.4 4組患者不同事件發(fā)生率及拔管后30分鐘疼痛NRS評分

在頸叢神經(jīng)阻滯15min后，R10、R15組患者“胸悶”發(fā)生率較R5組高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。拔管后30min，R10、R15組疼痛NRS評分較R0、R5組低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；R0組與R5組之間比較，R10與R15組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。R5、R10、R15組患者術(shù)中舒芬太尼追加量較R0組少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中R10、R15組舒芬太尼追加量較R5組顯著減少且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且R15組患者術(shù)中舒芬太尼追加量較R10差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者術(shù)中對喉返神經(jīng)神經(jīng)監(jiān)測儀的刺激反應(yīng)有效率均為100%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。4組患者術(shù)中均未發(fā)生血壓較基礎(chǔ)值低30%以上或HR低于45次/分。

2.5 R5、R10、R15 3組患者頸淺叢神經(jīng)阻滯后15分鐘后SpO2變化

R5、R10、R15組患者，雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯后15min，SpO2較入室基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表5)。

表4 所有患者“胸悶”發(fā)生率、喉返神經(jīng)反應(yīng)率、舒芬太尼追加量及拔管后30分鐘疼痛NRS評分Table 4. Incidence of Tightness in Chest 15 Minutes after Nerve Block, Response Rate of Recurrent Laryngeal Nerve, Sufentanl Supplementation during Operation and Numerical Rating Scale Score 30 Minutes after Extubation

*: Compared with Group R0,P<0.05;#: Compared with Group R5,P<0.05.

表5 R5、R10、R15 3組患者SpO2基礎(chǔ)值與頸淺叢神經(jīng)阻滯后15分鐘后變化Table 5. SpO2 at T0 and 15 Minutes after Superficial Cervical Plexus Nerve Block in Group R5, R10 and R15

SpO2: Pulse oxygen saturation; T0: The time the patient was taken into the operating room.

3 討 論

為減少甲狀腺腫瘤術(shù)中對喉返神經(jīng)功能或解剖的損傷，目前臨床廣泛使用IONM技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測喉返神經(jīng)的電生理信號，用以術(shù)中輔助定位喉返神經(jīng)。其工作原理是利用電生理原理，在術(shù)中通過電刺激喉返神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動(dòng)并傳導(dǎo)至支配肌肉產(chǎn)生肌電信號，形成肌電圖(electromyography，EMG)波形及提示音，進(jìn)而判斷神經(jīng)功能完整性[12-13]。EMG基本參數(shù)包括振幅、潛伏期、時(shí)程等，經(jīng)過整合其以有或者無EMG波形并伴有提示音的形式屏幕上直接呈現(xiàn)出來[14]，作為喉返神經(jīng)電生理監(jiān)測的指標(biāo)，方便實(shí)用。全麻復(fù)合雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，對于甲狀腺手術(shù)具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[15]，可以提高患者術(shù)后舒適度。但由于解剖的臨近關(guān)系，頸淺叢神經(jīng)阻滯如果局麻藥容量過多，可能會(huì)對喉返神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，可能會(huì)增加喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[16]，影響術(shù)中對喉返神經(jīng)的功能監(jiān)測。所以本研究比較了臨床常用的3種不同羅哌卡因容量，以觀察它們對喉返神經(jīng)電生理監(jiān)測的影響。

本研究結(jié)果顯示，頸淺叢神經(jīng)阻滯，雙側(cè)分別注入5mL，10mL，15mL 0.375%的羅哌卡因，喉返神經(jīng)對IONM儀電刺激均有正常肌電信號產(chǎn)生，可以起到良好的術(shù)中輔助定位喉返神經(jīng)的作用。另外所有入組患者的手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成，且手術(shù)方式為甲狀腺次全切除或全部切除術(shù)，均未做頸部淋巴結(jié)清掃或僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方式切口大小類似，操作方式類似，手術(shù)時(shí)間長短相當(dāng)。所有手術(shù)操作對喉返神經(jīng)進(jìn)行暴露保留，而不能切斷或切斷后重建。所以本研究中手術(shù)方式對喉返神經(jīng)影響是類似的。說明雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯兩側(cè)分別注射小于等于15mL 0.375%的羅哌卡因?qū)矸瞪窠?jīng)術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測是沒有明顯影響的。R5、R10、R15組術(shù)中追加的舒芬太尼均較空白對照組減少。說明全麻雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，能夠有效減少阿片類藥物的應(yīng)用。阿片類藥物的使用減少，可以減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢等[17]。術(shù)中阿片類藥物應(yīng)用減少，還可以減少對T淋巴細(xì)胞的抑制，減少對機(jī)體免疫功能的影響，對于腫瘤患者或有潛在的益處[1]。R5、R10、R15三組比較，其中R10、R15組舒芬太尼用量減少顯著。說明頸淺叢神經(jīng)阻滯兩側(cè)分別注射大于等于10mL 0.375%的羅哌卡因，能顯著減少阿片類藥物的應(yīng)用。其中兩側(cè)分別注射15mL羅哌卡因，并不能比10mL進(jìn)一步減少舒芬太尼的使用量。通過本研究提示，在雙側(cè)頸淺叢阻滯中，羅哌卡因的使用容量可減少阿片藥物的使用似乎具有“封頂效應(yīng)”。

本研究顯示，在行雙頸淺叢阻滯15分鐘后，R15組約75%的患者出現(xiàn)主訴“胸悶”，R10組20%患者出現(xiàn)主訴“胸悶”。2組患者SpO2較術(shù)前基礎(chǔ)值均沒有明顯降低。推測頸淺叢神經(jīng)阻滯兩側(cè)分別注射10mL或15mL 0.375%的羅哌卡因，可能會(huì)出現(xiàn)膈神經(jīng)的完全或部分運(yùn)動(dòng)功能阻滯，影響了膈肌的運(yùn)動(dòng)。但是由于肋間肌，腹壁肌等其他呼吸肌的代償，并沒有引起SpO2的下降。對患者沒有造成缺氧等危害。

本研究顯示，切皮時(shí)刻(T2)，探查時(shí)刻(T3)比較切皮前時(shí)刻(T1)，R10和R15組的血壓、HR均無明顯變化，而R0和R5組血壓、HR均有一定程度的升高，說明頸部雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，兩側(cè)分別給予10mL或者15mL 0.375%的羅哌卡因能夠有效抑制手術(shù)切皮或探查甲狀腺的應(yīng)激反應(yīng)。而分別給予5mL以下0.375%的羅哌卡因，則抑制手術(shù)應(yīng)激效果不佳。拔管后30分鐘，R10和R15組患者疼痛NRS評分明顯較R0和R5組低，說明雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，兩側(cè)分別給予10mL或者15mL 0.375%的羅哌卡因，能夠有效減少術(shù)后手術(shù)切口的疼痛刺激。手術(shù)切口疼痛刺激的減少，除了患者的舒適度提高以外，更可以促進(jìn)患者的早期下床，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。而R5與R0組之間的NRS疼痛評分沒有差異，可能與R0組患者在手術(shù)切皮或手術(shù)探查甲狀腺給予了一定量的舒芬太尼有關(guān)，由于其具有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，從而造成雙頸淺叢分別注射5mL 0.375%的羅哌卡因與空白對照組之間疼痛評分沒有差異。據(jù)報(bào)道，甲狀腺全麻復(fù)合羅哌卡因頸叢神經(jīng)阻滯，可以降低術(shù)后24小時(shí)疼痛評分[19]。本研究只對不同分組間拔除氣管導(dǎo)管后30分鐘進(jìn)行了疼痛評分比較，并沒有對術(shù)后8小時(shí),24小時(shí)或更長時(shí)間進(jìn)行疼痛評分比較，希望在以后的研究中進(jìn)一步觀察。

本研究中，各組患者之間氣管拔管時(shí)間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明每側(cè)使用0.375%的羅哌卡因15mL以下，行雙頸淺叢神經(jīng)阻滯，對于患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)沒有明顯影響。

綜上所述，在甲狀腺腫瘤手術(shù)中，全麻復(fù)合頸淺叢阻滯，雙側(cè)頸淺叢阻滯每側(cè)注射0.375%羅哌卡因10 mL是比較合適的容量。既比每側(cè)注射5 mL更能有效抑制甲狀腺手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，又比每側(cè)注射15 mL更能減少“胸悶”現(xiàn)象的發(fā)生。并且對喉返神經(jīng)電生理監(jiān)測無明顯影響。

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