姜金榮，朱秀花，夏翠華，宋瑞洪（通訊作者）

（嘉祥縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山東 濟(jì)寧 272400）

自發(fā)性腦出血（Spontaneous intracranial hemorrhage，SICH）是指非外傷性顱內(nèi)出血，多見(jiàn)于高血壓腦出血，也見(jiàn)于腦動(dòng)靜脈畸形、腦海綿狀血管瘤、煙霧病及腦淀粉樣變等，其起病急，進(jìn)展迅速，致死致殘率極高，是威脅中老年人生存質(zhì)量的主要疾病[1-3]，其治療趨勢(shì)是進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。隨著磁共振擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)的發(fā)展[4-6]，應(yīng)用DTI技術(shù)直觀顯示血腫與白質(zhì)纖維束之間的關(guān)系，為手術(shù)避開(kāi)白質(zhì)纖維束，提供更安全通道提供直觀、可靠的依據(jù)[7]，減少術(shù)中對(duì)血腫周?chē)Ｉ窠?jīng)組織的損傷，減少后并發(fā)癥提供可靠依據(jù)。我科自2016年5月—2019年5月應(yīng)用DTI技術(shù)指導(dǎo)腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）資料：本組共26例，男16人，女10人。年齡跨度32～67歲，平均54±1.4歲。其中有明確高血壓病史并長(zhǎng)期服藥治療者19例，其余平素未知高血壓。（2）臨床表現(xiàn)：術(shù)前上下肢偏癱20例（其中伴隨視覺(jué)缺失2例），上肢偏癱、下肢肌力弱3例，下肢偏癱、上肢肌力弱1例，肢體活動(dòng)無(wú)影響2例。（3）出血來(lái)源、部位、血腫量：腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形出血2例，煙霧病4例；左顳頂腦內(nèi)出血2例，右額腦內(nèi)出血4例，左側(cè)丘腦出血4例，右側(cè)丘腦出血2例，左側(cè)基底節(jié)出血5例，右基底節(jié)出血5例，小腦出血2例；血腫量25ml～50ml，平均40.5±1.2ml。（4）合并危險(xiǎn)因素：合并糖尿病3例，合并高血壓19例，急性腦積水3例，冠心病5例。

1.2 手術(shù)方法

（1）采取靜脈復(fù)合全身麻醉下血腫清除術(shù)。（2）術(shù)前均應(yīng)用DTI觀察血腫與纖維束關(guān)系（見(jiàn)圖1、2、3），手術(shù)入路設(shè)計(jì)避開(kāi)殘存白質(zhì)纖維束，經(jīng)纖維束空白處作為手術(shù)入路，在顯微鏡下經(jīng)預(yù)定手術(shù)入路進(jìn)入血腫腔，多角度觀察血腫殘腔，尋找責(zé)任血管并雙極電凝止血，近白質(zhì)纖維束側(cè)盡量減少電凝，避免熱力傳導(dǎo)造成纖維束損傷。術(shù)中減少纖維束側(cè)牽拉，避免造成機(jī)械損傷。術(shù)畢縫合硬膜，常規(guī)置引流管，如血腫破入腦室鑄形可沿血腫進(jìn)入腦室的破口清除腦室內(nèi)積血，必要時(shí)可放置腦室外引流管。

圖1：正常人神經(jīng)纖維束成像；圖2：腦出血患者術(shù)前神經(jīng)纖維束成像；圖3：患者術(shù)后3周復(fù)查神經(jīng)纖維束成像。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

全部病例在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)復(fù)查DTI，與術(shù)前DTI資料對(duì)比，觀察纖維束保留情況并評(píng)價(jià)患者神志、語(yǔ)言、肢體恢復(fù)情況。

2.2 隨訪治療結(jié)果

術(shù)后隨訪3個(gè)月～36個(gè)月不等，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）法評(píng)定近期療效：恢復(fù)良好18例，少量功能喪失5例，嚴(yán)重功能喪失2例，效果差1例，死亡0例。按日常生活能力（ADL）分級(jí)：完全恢復(fù)社會(huì)生活（ADL 1）20例；部分恢復(fù)社會(huì)生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活（ADL 2）3例；家庭生活需人幫助，拄杖可行走（ADL 3）2例；臥床不起，但保持意識(shí)（ADL 4）1例；植物生存狀態(tài)（ADL 5）0例。ADL1～3為效果良好，良好率為96.2%。

3 討論

SICH是腦血管疾病中病死率和致殘率最高的一種疾病，其發(fā)病率高、死亡率高、殘疾率高，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康[8-9]。尋求微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血，減少患者功能缺失，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量一直以來(lái)是神經(jīng)外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。臨床中常有腦出血患者出血量不多，術(shù)前無(wú)肢體偏癱等，但術(shù)后偏癱、失語(yǔ)等情況發(fā)生，也使得神經(jīng)外科醫(yī)師陷入尷尬境地。一直以來(lái)，腦出血手術(shù)都以術(shù)中徹底清除血腫為追求目的，但這樣就增加了損傷血腫周?chē)毖氚祹Э赡嫘該p傷腦組織的可能性，因?yàn)槿庋刍蝻@微鏡下根本無(wú)法區(qū)分術(shù)區(qū)腦組織是否可以繼續(xù)存活。

磁共振水彌散成像技術(shù)研究顯示水分子在神經(jīng)纖維束走行方向上彌散能力明顯強(qiáng)于其他方法，其彌散的方向即是神經(jīng)纖維走形方向，磁共振DTI技術(shù)正是利用水分子在神經(jīng)纖維束走行方向上的彌散能力，將纖維束走行圖經(jīng)軟件整合成三維立體解剖圖，在研究神經(jīng)纖維束成像在腫瘤、腦梗塞及腦出血領(lǐng)域中取得了諸多成就[10-14]。DTI技術(shù)指導(dǎo)腦出血微創(chuàng)手術(shù)，可以直觀的顯示血腫與神經(jīng)纖維束的毗鄰關(guān)系[4]，為手術(shù)設(shè)計(jì)安全通道，避免對(duì)血腫周?chē)鷼埓姘踪|(zhì)纖維束損傷，可以指導(dǎo)術(shù)中操作，對(duì)于血腫與纖維束毗鄰密切的部位，如若術(shù)中發(fā)現(xiàn)并非責(zé)任血管區(qū)，并且無(wú)滲血表現(xiàn)，則可適當(dāng)保留血腫，留少量血腫待術(shù)后自行吸收，這樣可避免手術(shù)操作時(shí)電凝時(shí)熱力損傷神經(jīng)纖維束。DTI技術(shù)也可能改變以往手術(shù)方式及入路的選擇，如果DTI發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)入路上神經(jīng)纖維束存留較多，則可能重新確定手術(shù)入路，避開(kāi)神經(jīng)功能纖維束，同時(shí)為神經(jīng)醫(yī)師尋找新的手術(shù)入路提供依據(jù)，做到手術(shù)通路盡可能避開(kāi)功能區(qū)。

隨著DTI技術(shù)的發(fā)展，肢體活動(dòng)、語(yǔ)言、視覺(jué)、嗅覺(jué)以及情感等具體神經(jīng)纖維束傳導(dǎo)路徑均可清楚顯示[5,15,16]，這對(duì)于指導(dǎo)腦出血患者手術(shù)將會(huì)起到非常重要的作用，其作用將會(huì)超過(guò)立體定向技術(shù)，畢竟立體定向只是CT或MRI影像學(xué)顯示的最短路或最佳路徑，而DTI技術(shù)則提供血腫與神經(jīng)纖維束的關(guān)系，在整合血腫與纖維束走形關(guān)系后，可以提供更為安全、有效的手術(shù)入路，減少神經(jīng)功能的損失。

相信隨著DTI技術(shù)的發(fā)展，腦出血手術(shù)會(huì)朝著真正意義的微創(chuàng)方向發(fā)展，做到術(shù)中神經(jīng)纖維束損傷最小化，患者神經(jīng)功能保存最大化，術(shù)后患者生存質(zhì)量顯著提高。