食管癌及食管胃結(jié)合部癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)治療是首選的治療方法，術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄的概率為0.5%～9.5%[1]。吻合口狹窄會(huì)造成吞咽困難、反復(fù)嘔吐及營(yíng)養(yǎng)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要積極治療。目前食管吻合口狹窄主要通過(guò)探條擴(kuò)張、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置入等方法治療，其中內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用較為廣泛，大多數(shù)患者需要反復(fù)多次擴(kuò)張，并且仍有一部分食管良性狹窄不能長(zhǎng)期緩解。

內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)治療吻合口狹窄有效安全，其與廣泛采用的球囊擴(kuò)張術(shù)的對(duì)照研究少有報(bào)道。閬中市人民醫(yī)院近年來(lái)積極開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，并應(yīng)用前瞻性對(duì)照研究的方法，比較內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)治療食管吻合口狹窄的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年2月在閬中市人民醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡或鋇餐檢查提示食管吻合口良性狹窄患者共49例入組本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管癌及食管胃結(jié)合部癌術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀，經(jīng)胃鏡或鋇餐檢查診斷為吻合口狹窄；(2)無(wú)確切腫瘤局部復(fù)發(fā)征象；(3)需要及時(shí)治療者，無(wú)年齡及性別限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腫瘤切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)所致吻合口狹窄；(2)因接觸放射性、腐蝕性物質(zhì)及黏膜下剝離術(shù)導(dǎo)致食管狹窄的患者；(3)因外壓或異物嵌頓引起食管狹窄的患者；(4)有胃鏡檢查及內(nèi)鏡下治療禁忌證。治療前評(píng)估及檢查包括病史采集、體格檢查、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胃鏡、食管造影、胸部增強(qiáng)CT，服用抗凝劑或抗血小板藥物者須停藥1周。該研究取得閬中市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并且嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言。所有患者在入組前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器設(shè)備

Olympus電子胃鏡系統(tǒng)(CVL-260SL)、GIF-Q260J電子胃鏡、透明帽、高頻切開(kāi)刀(KD-610L IT刀和KD-1L-1針狀刀)、德國(guó)愛(ài)爾博高頻電外科系統(tǒng)(VIO200S)、內(nèi)鏡用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(JHY-BD、常州市久虹醫(yī)療器械有限公司)、球囊壓力泵(JHY-IF，常州市久虹醫(yī)療器械有限公司)。

1.3 操作方法

有無(wú)痛胃鏡條件者在無(wú)痛胃鏡下操作，有無(wú)痛胃鏡禁忌者予清醒鎮(zhèn)痛(靜脈注射地西泮1 mg+鹽酸哌替啶50 mg)。

1.3.1 放射狀切開(kāi)術(shù) 沿活組織檢查孔道送入高頻切開(kāi)刀，選擇混合電流，進(jìn)行放射狀切開(kāi)，深度不超過(guò)0.5 cm。有活動(dòng)性出血?jiǎng)t予以電灼止血，少許滲血在切開(kāi)完畢后對(duì)創(chuàng)面噴灑去甲腎上腺素鹽水。

1.3.2 球囊擴(kuò)張術(shù) 從內(nèi)鏡活組織檢查通道插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，直視下送至狹窄的吻合口處，使球囊上下端跨越狹窄段，通過(guò)壓力泵注入生理鹽水，使球囊逐漸膨脹并維持足夠壓力至少2 min。治療標(biāo)準(zhǔn)：吻合口可自由通過(guò)內(nèi)鏡鏡身(鏡身直徑9.9 mm)。

兩組術(shù)后均應(yīng)用抑酸劑及補(bǔ)液，禁食1 d后過(guò)渡到普食。

1.4 療效評(píng)估及隨訪

術(shù)前和術(shù)后1周、2個(gè)月、6個(gè)月分別對(duì)患者的吞咽困難程度按照Barthel等[2]制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。0分：正常飲食，能進(jìn)食各種食物；1分：能吞咽部分固體食物；2分：能吞咽半流質(zhì)食物；3分：僅能吞咽流質(zhì)食物；4分：不能吞咽流質(zhì)食物。出院后通過(guò)電話(huà)或面對(duì)面隨訪評(píng)估吞咽困難程度。

療效評(píng)估：接受內(nèi)鏡下治療后隨訪未再出現(xiàn)自覺(jué)需要再次接受治療的吞咽梗阻，且吞咽困難評(píng)分≤2分為有效；再次出現(xiàn)吻合口狹窄，且吞咽困難評(píng)分≥3分，或隨訪期內(nèi)因吞咽困難行再次治療為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本資料

兩組患者在年齡、性別、手術(shù)部位、吻合口直徑、入組前治療次數(shù)等臨床特征上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)前吞咽困難評(píng)分均≥3分。見(jiàn)表1。

2.2 療效比較

兩組患者均順利完成吻合口狹窄的內(nèi)鏡下治療操作，并達(dá)到吻合口自由通過(guò)內(nèi)鏡的治療標(biāo)準(zhǔn)。治療后1周隨訪，兩組有效率均為100%。術(shù)后2個(gè)月隨訪時(shí)，無(wú)1例失訪。6個(gè)月隨訪時(shí)，球囊擴(kuò)張術(shù)組有1例死于術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥

兩組術(shù)中局部有少量滲血，均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血。放射狀切開(kāi)術(shù)組有6例(31.6%)、球囊擴(kuò)張術(shù)組有11例(36.7%)短期(1～2 d)內(nèi)有輕微胸痛及吞咽疼痛，均自行緩解，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后均無(wú)發(fā)熱、嚴(yán)重胸痛、穿孔等并發(fā)癥。

表1 兩組患者的基本臨床資料

表2 兩組患者治療后2個(gè)月和6個(gè)月的療效評(píng)價(jià)

3 討論

食管吻合口狹窄是食管切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、肺部感染等。治療方法包括探條擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張、支架置入、手術(shù)等。內(nèi)鏡直視下球囊擴(kuò)張術(shù)是目前主要的治療方法，大多數(shù)狹窄可通過(guò)球囊擴(kuò)張術(shù)緩解，部分患者需反復(fù)治療。內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)是治療食管吻合口狹窄的新技術(shù)，多項(xiàng)研究認(rèn)為其療效確切、安全，是治療食管吻合口狹窄的可靠方法，但是否優(yōu)于傳統(tǒng)的擴(kuò)張治療尚無(wú)確切結(jié)論。

球囊擴(kuò)張術(shù)是目前食管胃切除術(shù)后良性吻合口狹窄的一線(xiàn)治療方案，因其操作簡(jiǎn)單，具有良好的有效性和安全性，已在臨床中廣泛應(yīng)用。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，可觀察球囊與狹窄處的縱向位置，可根據(jù)患者對(duì)疼痛的反映結(jié)合球囊壓力進(jìn)行擴(kuò)張，從而達(dá)到有效的擴(kuò)張橫徑，與探條擴(kuò)張相比其安全性更好[3]。Mendelson等[4]研究發(fā)現(xiàn)，食管吻合口狹窄的初次內(nèi)鏡擴(kuò)張成功率達(dá)93%，但43% 發(fā)生再狹窄。在本研究中，球囊擴(kuò)張術(shù)組均成功完成操作，短期療效確切，但2個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有33.3%再次出現(xiàn)狹窄，6個(gè)月評(píng)估有效率僅為24.1%，多數(shù)患者在6個(gè)月內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)而需再次治療，與Mendelson等[4]的報(bào)道結(jié)果相似。盡管球囊擴(kuò)張術(shù)能短期緩解癥狀、解除狹窄，但大部分患者無(wú)法取得滿(mǎn)意療效。

內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)近年來(lái)已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，多項(xiàng)研究證實(shí)了其有效性和安全性[5-6]。Hordijk等[7]對(duì)比了行吻合口狹窄切開(kāi)術(shù)和行薩氏探條擴(kuò)張術(shù)的兩組患者在6個(gè)月內(nèi)接受治療的次數(shù)和治療失敗率，發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄切開(kāi)術(shù)有效且安全，但與探條擴(kuò)張術(shù)相比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥少見(jiàn)，張震等[8]報(bào)道過(guò)1例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)大量活動(dòng)性出血，但經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功。本研究中僅少數(shù)患者有輕微胸痛及術(shù)后吞咽疼痛，均自行緩解，并無(wú)活動(dòng)性出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示放射狀切開(kāi)術(shù)和球囊擴(kuò)張術(shù)均具有較好的安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)放射狀切開(kāi)術(shù)治療食管吻合口狹窄的療效并不優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù)，可能是因?yàn)閮煞N技術(shù)對(duì)吻合口局部瘢痕組織的作用是相似的，球囊擴(kuò)張術(shù)通過(guò)向吻合口側(cè)壁增加壓力，使部分瘢痕組織撕裂、松解，而放射狀切開(kāi)術(shù)是對(duì)瘢痕組織的選擇性切開(kāi)，其切開(kāi)方向和深度具有可控性，可以更有針對(duì)性地松解瘢痕組織。在對(duì)并發(fā)癥的處理上，如在出現(xiàn)出血、穿孔時(shí)，放射狀切開(kāi)術(shù)能及時(shí)予電凝止血，更有利于觀察和快速處理出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。球囊擴(kuò)張術(shù)則具有設(shè)備要求相對(duì)簡(jiǎn)單、技術(shù)容易掌握、對(duì)患者自身?xiàng)l件要求低的優(yōu)勢(shì)，且更經(jīng)濟(jì)。

本研究是一項(xiàng)前瞻性的非隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量偏小，隨訪時(shí)以主觀吞咽困難評(píng)分為主要參考，缺少內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果，且隨訪周期較短。今后尚需進(jìn)行大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步明確放射狀切開(kāi)術(shù)的療效及安全性。

綜上所述，放射狀切開(kāi)術(shù)與內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)的療效相當(dāng)，且具有良好的安全性，可作為食管吻合口狹窄的主要治療方法之一，值得進(jìn)一步的推廣和探討。