任沭麗 鹿 莉 馬 華 殷寒秋 殷松樓

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種全身性自身免疫病，約50%左右并發(fā)狼瘡性腎炎，腎并發(fā)癥的高發(fā)生率和病死率是影響狼瘡預(yù)后的重要因素之一[1]。臨床上確診LN的金標(biāo)準(zhǔn)是腎活檢病理，腎活檢是一種有創(chuàng)檢查，部分患者難以接受?？笴1q抗體作為監(jiān)測(cè)LN患者的生物學(xué)標(biāo)志物已被提出[1, 2]。aPLs可導(dǎo)致SLE患者腎臟的血管性損害[3]。aPLs與狼瘡性腎炎關(guān)系尚未明確，本研究旨在探討抗C1q抗體和aPLs聯(lián)合檢測(cè)在LN診斷及疾病預(yù)后中的意義。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象及入選標(biāo)準(zhǔn):收集2015年1月～2018年5月筆者科室首診住院的SLE 患者115例，均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。LN的入選標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)24h尿蛋白定量≥0.5g或存在顆粒管型、紅細(xì)胞等各種疾病狀態(tài)的管型尿的患者，行腎活檢病理。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均已排除乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腎損害、小血管炎腎損害及糖尿病腎病、高血壓性腎病等其他原因引起的腎損害。

2.方法:(1)分組:根據(jù)LN入選標(biāo)準(zhǔn)將115例SLE患者分為L(zhǎng)N組(n=40)及非LN組(n=75)，LN組40例患者均經(jīng)腎活檢。(2)腎活檢：在彩超定位下行經(jīng)皮穿刺腎臟活檢，操作過(guò)程：①患者取俯臥位，腹下墊以枕頭，將腎臟頂向背側(cè)；②確定穿刺點(diǎn)位置，采用B型超聲波定位；③消毒、鋪手術(shù)單，并逐層局部麻醉至深層軟組織，B超穿刺探頭導(dǎo)針直視穿刺進(jìn)，采用一次性活檢槍取出腎組織標(biāo)本送檢。參照國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)(ISN/RPS)2003年LN 的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)確定病理類(lèi)型。Ⅰ型為系膜輕微病變型；Ⅱ型為系膜增生型；Ⅲ型為局灶性狼瘡腎炎；Ⅳ型為彌漫性狼瘡腎炎；Ⅴ型為膜性狼瘡腎炎；Ⅵ型為進(jìn)行性硬化。(3)C1q抗體和aPLs檢測(cè)：ELISA方法測(cè)定血清中抗C1q抗體、aps/PT，試劑盒購(gòu)自天津秀鵬生物有限公司，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)ACA、β2GP1試劑盒購(gòu)自沃芬醫(yī)療器械商貿(mào)(北京)有限公司。

結(jié) 果

1.一般資料:血清dsDNA抗體:LN組高于非LN組，血清C3水平LN組低于非LN組，詳見(jiàn)表1。

2.SLEDAI評(píng)分:LN組SLEDAI評(píng)分為7.580±2.670，非LN組為4.440±3.393。LN組高于非LN組。

3.抗C1q抗體和aPLs水平:LN組均高于非LN組，詳見(jiàn)表2。

4.至少1個(gè)陽(yáng)性比例：LN組aPLs至少有1個(gè)陽(yáng)性占82.50%,非LN組占53.33%,兩組比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，詳見(jiàn)表3。

表1 LN組和非LN組一般資料

表2 LN組和非LN組抗C1q抗體和aPLs

表3 LN組和非LN組aPLs至少有1個(gè)陽(yáng)性比例

5.LN組患者aPLs(至少有1個(gè)陽(yáng)性)和抗C1q抗體均陽(yáng)性占77.50%，非LN組占33.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。Ⅳ型和Ⅴ型患者aPLs(至少有1個(gè)陽(yáng)性)和抗C1q抗體均陽(yáng)性的比例(90.91%)高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者比例(55.56%)，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。

活動(dòng)期LN患者抗C1q抗體(30.66±28.87)U/ml比穩(wěn)定期LN患者(22.66±25.87)U/ml高(P=0.009)。

討 論

SLEDAI-2K評(píng)分是一種較為簡(jiǎn)易的狼瘡疾病活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，與抗C1q抗體、24尿蛋白定量呈正相關(guān)，LN組患者SLEDAI-2K評(píng)分高于非LN組患者(P<0.05)，提示SLEDAI-2K評(píng)分與SLE的腎損害有一定相關(guān)性[4]。對(duì)LN患者來(lái)說(shuō)，SLEDAI-2K評(píng)分>8分提示疾病活動(dòng)，有利于臨床方案的制定及調(diào)整，但它的評(píng)價(jià)項(xiàng)目中沒(méi)有納入常見(jiàn)的SLE的并發(fā)癥如胸腔積液、心包積液等，且有研究發(fā)現(xiàn)SLEDAI-2K與SLE的慢性指數(shù)、腎小管間質(zhì)損害無(wú)顯著相關(guān)性，故對(duì)LN患者疾病活動(dòng)度的評(píng)價(jià)有一定的局限性。

C1q作為補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑第一組成單位，在將組織中的免疫復(fù)合物和細(xì)胞凋亡產(chǎn)生的自身抗原清除的過(guò)程中發(fā)揮了重要作用[5]。與非LN組比較，LN組的抗C1q抗體明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示抗C1q抗體與SLE患者的腎臟疾病活動(dòng)密切相關(guān),這與文獻(xiàn)相符[6, 7]。且有研究報(bào)道抗C1q抗體對(duì)LN診斷比抗dsDNA抗體和C3和C4更具有特異性[8]。非LN組抗C1q陽(yáng)性率顯著低于LN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步佐證了抗C1q抗體陰性SLE患者患有腎受累的風(fēng)險(xiǎn)較低。抗C1q水平在活動(dòng)期LN患者中明顯高于穩(wěn)定期LN患者(P<0.05)。Ⅳ型LN患者血清抗C1q抗體水平明顯高于其他類(lèi)型患者(P<0.05)，約占39.0%，其次Ⅱ型。本研究中也發(fā)現(xiàn)抗C1q常常在SLE活動(dòng)前及腎臟病變復(fù)發(fā)前升高，這均表明抗C1q在對(duì)SLE患者臟器損害，特別是對(duì)LN患者病情判斷及預(yù)后的評(píng)估有一定幫助。由于病理例數(shù)較少，其中缺乏Ⅵ型病理的病例，故本研究結(jié)果尚不全面。

SLE與aPLs關(guān)系密切[9, 10]。文獻(xiàn)提示SLE患者中aPLs陽(yáng)性是腎損害風(fēng)險(xiǎn)因子，原因主要是引起非炎性血栓性血管病[5]。也有提出不同于致病機(jī)制，即由aPLs介導(dǎo)的免疫及炎性反應(yīng)，但尚未得到證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，與非LN組比較，LN組aPLs水平普遍較高(P<0.05)，LN組中aPLs陽(yáng)性患者比例明顯高于陰性患者(P<0.05)，這說(shuō)明了aPLs陽(yáng)性可能是加重狼瘡性腎炎的腎臟病變的因素之一。ACA、β2GP1及aps/PT至少有1個(gè)陽(yáng)性的SLE患者，其腎損害發(fā)生率高于抗磷脂抗體均陰性的SLE患者(P<0.05)，ACA、β2GP1及aps/PT中兩個(gè)以上陽(yáng)性的患者，其腎損害發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。aPLs陽(yáng)性多見(jiàn)于Ⅴ型LN患者(25.0%)，這均進(jìn)一步說(shuō)明aPLs與SLE及狼瘡腎損害有一定相關(guān)性，可能是慢性腎衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。且相對(duì)于LN腎臟病理的其他類(lèi)型來(lái)說(shuō)，aPLs常常出現(xiàn)在預(yù)后較差的Ⅴ型LN患者，提示預(yù)后不佳。Daugas等[11]提出有抗磷脂綜合征合并腎損(antiphospholipid syndrome nephronpathy, APSN)者，高血壓發(fā)生率、腎間質(zhì)纖維化率血肌酐水平明顯增高。LN同時(shí)并存APSN時(shí)，腎臟病變更易慢性進(jìn)展。有報(bào)道稱(chēng)經(jīng)治療后，aPLs常?？梢钥赡嫘越档?因此，SLE患者應(yīng)進(jìn)行aPLs篩查，及時(shí)治療，改善預(yù)后。SLE患者不合并LN，aPLs或者合并APS的患者也易出現(xiàn)惡性高血壓、腎功能衰竭、腎血栓形成，臨床上也應(yīng)早期識(shí)別。

LN組患者aPLs(至少有1個(gè)陽(yáng)性)和抗C1q抗體均陽(yáng)性比例高于非LN組(P<0.05)，說(shuō)明抗C1q抗體和aPLs(至少有1個(gè)陽(yáng)性)均陽(yáng)性時(shí)，SLE患者并發(fā)LN的可能性更大。Ⅳ型和Ⅴ型患者aPLs和抗C1q抗體均陽(yáng)性的比例高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者(P<0.05)，說(shuō)明兩者均陽(yáng)性的LN患者，其病理分型較差，提示兩者聯(lián)合檢測(cè)更有助于LN患者的診斷及預(yù)后評(píng)估，本研究病例數(shù)較少，需多中心臨床研究進(jìn)一步明確。