林 群 蔡建勇 陸 川 陳茂華 陳獻(xiàn)東 巴華君 孫 軍

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的致病原因，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)常導(dǎo)致患者意識(shí)障礙，甚至死亡，是常見(jiàn)的致死、致殘類腦血管疾病[1,2]。目前臨床依據(jù)入院時(shí)患者的世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)評(píng)分、CT改良Fisher分級(jí)及Hunt Hess分級(jí)等對(duì)患者的臨床預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但各評(píng)分及分級(jí)方式易有主觀成分，缺少客觀評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后有效的指標(biāo)[3，4]。因此尋求一種與預(yù)后評(píng)估相關(guān)的內(nèi)源性標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后及疾病嚴(yán)重程度具有重要的意義。

血漿和肽素(copeptin)是一種羧基末端糖肽，和精氨酸加壓素同源，有研究發(fā)現(xiàn)，和肽素在多種急重癥疾病的預(yù)后預(yù)測(cè)方面發(fā)揮重要作用[5～7]。近年來(lái)和肽素在腦出血、腦梗死、顱腦損傷等顱腦相關(guān)疾病中的作用成為研究熱點(diǎn)之一[8～10]。本研究通過(guò)前瞻性研究分析動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)患者血漿和肽素水平與患者預(yù)后之間的相關(guān)性，為和肽素的臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

1.一般資料:選取2017年5月～2018年4月在筆者醫(yī)院急診就診的患者，所有患者經(jīng)頭顱CT、CTA或DSA明確診斷為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血共40例，其中，男性26例，女性14例，患者年齡43.3±6.2歲；選取同期體檢患者40例作為對(duì)照組，其中男性28例，女性12例，患者年齡42.9±5.8歲，兩組患者性別、年齡具有可比性(P>0.05)。依據(jù)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院時(shí)Hunt Hess分級(jí)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，Hunt Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)分為一組，Ⅳ～Ⅴ級(jí)分為一組，分析各組患者的和肽素水平。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：72h內(nèi)經(jīng)頭部CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并經(jīng)CTA或DSA診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦血管意外或顱腦外傷史；心肌梗死或心功能不全者；感染性疾病、惡性腫瘤、全身免疫性疾病患者；嚴(yán)重心臟、肝臟、肺疾病患者。

3.方法：(1)一般資料收集：收集患者性別、年齡、既往病史、影像資料、體溫、血壓等指標(biāo)。(2)血漿和肽素檢測(cè)：aSHA組患者于入院后2h內(nèi)靜脈采血5ml，靜置經(jīng) 3000r/min離心5min，分離血漿， ELISA法檢測(cè)血漿和肽素濃度(試劑購(gòu)自上海豐翔生物科技公司)，操作按試劑操作說(shuō)明進(jìn)行，結(jié)果以皮克/毫升(pg/ml)表示。(3)觀察指標(biāo)：①入院時(shí)依據(jù)Hunt Hess分級(jí)判斷患者病情輕重；②對(duì)頭顱CT閱片，根據(jù)改良Fisher的分級(jí)法分為5級(jí)，此組患者無(wú)0級(jí)；③改良的Rankin量表評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后6個(gè)月的神經(jīng)功能狀況，預(yù)后不良標(biāo)準(zhǔn)為Rankin評(píng)分3～5分。

結(jié) 果

1.血漿和肽素與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系:對(duì)照組患者和肽素濃度顯著低于aSHA組患者(P<0.05),且aSHA組內(nèi)血漿和肽素濃度隨著患者病情的加重而顯著增加(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 血漿和肽素與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系

與對(duì)照組比較,*P<0.05；與Ⅰ～Ⅲ級(jí)組比較，#P<0.05

2.不同CT改良Fisher分級(jí)組間血漿和肽素濃度:對(duì)照組患者血漿和肽素濃度顯著少于蛛網(wǎng)膜下腔出血組患者(P<0.05)，且和肽素濃度隨著CT改良Fisher分級(jí)的增加而顯著增加(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 不同CT改良Fisher分級(jí)組血漿和肽素分析

與對(duì)照組比較，*P<0.05；與Ⅰ級(jí)組比較，#P<0.05；與Ⅱ級(jí)組比較，ΔP<0.05；與Ⅲ級(jí)組比較,▲P<0.05

3.血漿和肽素與Hunt Hess分級(jí)的相關(guān)性分析:血漿和肽素與Hunt Hess分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r2=0.615，P=0.008)，結(jié)果具有顯著性。

4.血漿和肽素與預(yù)后的相關(guān)性分析:出血組患者血漿和肽素水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05),且不良預(yù)后組顯著高于良性預(yù)后組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 血漿和肽素與預(yù)后的相關(guān)性分析

與對(duì)照組比較，*P<0.05；與良性預(yù)后組比較，#P<0.05

討 論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是最重要的腦卒中疾病之一，有研究提示30天內(nèi)患者的病死率約為45%，30%的存活患者存在中、重度的殘疾，對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后預(yù)測(cè)有臨床意義。既往研究較多用各評(píng)分系統(tǒng)對(duì)此進(jìn)行評(píng)價(jià)，但不同評(píng)分或分級(jí)中部分指標(biāo)受評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)及主觀意識(shí)影響較大，很難達(dá)到評(píng)估的一致性和真實(shí)性[11]。因此尋求一些更有價(jià)值、準(zhǔn)確度更高、更為客觀的判斷預(yù)后的方法具有重要的意義。

抗利尿激素具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)滲透壓及中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，是體內(nèi)最為重要的應(yīng)激激素之一，當(dāng)腦血管病變后應(yīng)激反應(yīng)會(huì)激活HPA軸，使抗利尿激素水平增高，對(duì)患者預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)作用，但性質(zhì)不穩(wěn)定，臨床上檢測(cè)應(yīng)用困難[12]。和肽素是抗利尿激素原的C末端部分，其釋放總量與抗利尿激素相當(dāng)，有研究顯示其在體內(nèi)較為穩(wěn)定，是抗利尿激素水平的理想替代物[13]。

目前和肽素被認(rèn)為可以反映多種臨床疾病的嚴(yán)重程度，并可用于預(yù)后預(yù)測(cè)，在腦血管疾病方面也有相關(guān)研究。血漿和肽素濃度和急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺失程度的相關(guān)性在Kata等[14]的研究中得到證實(shí)。還有研究進(jìn)一步證實(shí)血漿和肽素濃度與腦梗死的功能預(yù)后不佳和長(zhǎng)期死亡呈顯著相關(guān)[15]。在自發(fā)性腦出血及顱腦損傷中也有研究者進(jìn)行過(guò)研究，研究顯示血漿和肽素濃度在自發(fā)性腦出血和顱腦損傷患者中顯著升高，且血漿和肽素濃度與腦損傷程度相關(guān)，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)腦出血及顱腦損傷患者短、長(zhǎng)期死亡及長(zhǎng)期功能預(yù)后[16]。Zissimopoulos等[17]研究發(fā)現(xiàn)血漿和肽素濃度持續(xù)升高且一直維持高水平的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病死率高，預(yù)后差。

本研究結(jié)果提示動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血漿和肽素水平顯著高于健康體檢患者，且隨著患者疾病嚴(yán)重程度的增加而顯著升高，患者的血漿和肽素濃度與和Hunt Hess分級(jí)呈正相關(guān)，且預(yù)后不良患者組顯著高于良性預(yù)后患者組。因此筆者認(rèn)為血漿和肽素對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。