徐凱

作者單位：福建省立醫(yī)院辦公室，福建 福州 350001

近年來，黨中央、國務(wù)院積極推動公立醫(yī)院改革，并印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，以強化公立醫(yī)院內(nèi)部管理，進一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，為老百姓提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[1]。臨床醫(yī)師績效評價是醫(yī)院績效管理的重要組成部分，但目前不少公立醫(yī)院的績效管理并不完善，使得合理的薪酬體系難以建立[2-3]。本研究于2017年底起，根據(jù)健康中國戰(zhàn)略的導(dǎo)向，以及績效和績效管理的核心內(nèi)容，基于醫(yī)院實際構(gòu)建了臨床醫(yī)師績效評價的指標(biāo)體系，其中內(nèi)科指標(biāo)18個，外科指標(biāo)20個，并確定權(quán)重系數(shù)。2018年12月以來，課題組在前期研究基礎(chǔ)上，為了評估臨床醫(yī)師績效狀況，驗證指標(biāo)體系的適用性和合理性，選取福建省某三甲醫(yī)院內(nèi)科、外科各兩個科室60名臨床醫(yī)師，利用加權(quán)秩和比法開展實證研究，并根據(jù)評價結(jié)果提出績效管理建議[4-6]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)與該院主管部門訪談結(jié)果以及學(xué)科現(xiàn)狀，選擇呼吸內(nèi)科醫(yī)師15名、消化內(nèi)科醫(yī)師11名，婦科醫(yī)師18名、肝膽外科醫(yī)師16名，采集2018年1—12月數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于該院病案首頁系統(tǒng)和信息管理中心相關(guān)數(shù)據(jù)。按照指標(biāo)和權(quán)重體系，內(nèi)、外科分開研究。

1.2 指標(biāo)及權(quán)重體系

本研究選用門急診人次（X 1）、出院人次（X 2）、DRGS組數(shù)（X3）、病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI，X4）、平均住院日（X5）、院感發(fā)生率（X6）、低風(fēng)險組死亡率（X7）、醫(yī)療差錯糾紛發(fā)生數(shù)（X8）、患者滿意度（X9）、論文專著（X10）、科研課題（X11）、新技術(shù)新項目開展（X12）、課時數(shù)（X13）、公益活動（X14）、醫(yī)學(xué)科普（X15）、門診人均費用（元，X16）、住院人均費用（元，X17）、住院藥品耗材占比（X18）共18個指標(biāo)來評價內(nèi)科醫(yī)生績效水平。外科增加手術(shù)患者比例、非計劃重返手術(shù)率兩個指標(biāo)。其中平均住院日、院感發(fā)生率、低風(fēng)險組死亡率、醫(yī)療差錯糾紛發(fā)生數(shù)、門診人均費用、住院人均費用、住院藥品耗材占比、非計劃重返手術(shù)率8個指標(biāo)為低優(yōu)指標(biāo)，其余指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

秩和比法作為直觀、有效統(tǒng)計分析方法的一種，對樣本沒有特別要求，便于操作，非常適合統(tǒng)計資料的再分析。此方法結(jié)合了參數(shù)分析的方法，計算結(jié)果相對比單純采用非參數(shù)法更為準確。該方法可按需求對結(jié)果進行分檔排序，且融合各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的加權(quán)秩和比能夠排除主觀偏移，使得結(jié)果更具價值[7-8]。

1.4 統(tǒng)計分析

本研究采用Excel 2007進行數(shù)據(jù)的錄入和計算，SPSS 22.0進行相關(guān)性分析和線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科

2.1.1 編秩及WRSR值 根據(jù)各指標(biāo)采集的數(shù)據(jù)值進行編秩，結(jié)合指標(biāo)權(quán)重計算加權(quán)秩和比（WRSR）。26名內(nèi)科醫(yī)生的績效評價指標(biāo)情況見表1，各指標(biāo)編秩結(jié)果見表2。

表1 內(nèi)科統(tǒng)計指標(biāo)及權(quán)重系數(shù)

表1 （續(xù)表）

表2 內(nèi)科編秩及加權(quán)秩和比的計算結(jié)果

表2 （續(xù)表）

2.1.2 內(nèi)科醫(yī)師WRSR分布及Probit計算結(jié)果 將26名醫(yī)師績效考核情況的WRSR值按由小到大進行排序，并計算其WRSR值的累積頻率（p），并計算其所對應(yīng)的概率單位Probit的值，見表3。

2.1.3 計算回歸方程經(jīng)繪制散點圖 26名醫(yī)師績效考核情況的WRSR值與Probit值存在線性趨勢。相關(guān)性分析顯示W(wǎng)RSR值與Probit值呈正相關(guān)（r=0.958，P＜0.001）。以WRSR為因變量，Probit為自變量，進行線性回歸分析，得到方程：WRSR=0.189+0.065Probit （R2=0.958，F(xiàn)=270.339，P＜0.001）?；貧w曲線擬合情況見圖1。

2.1.4 對內(nèi)科醫(yī)師進行分檔 按照回歸方程推算對應(yīng)的WRSR估計值，參照最佳分檔原則對評價對象進行分檔排序[9]，可見編號為N1、N6的內(nèi)科醫(yī)師績效最高，N21最差。具體結(jié)果見表4。

結(jié)果顯示，編號N1和N6的評價對象綜合績效最好，編號為N21的評價對象綜合績效最差。

2.2 外科

根據(jù)上述統(tǒng)計方法，同理對婦科、肝膽外科34名醫(yī)師指標(biāo)數(shù)據(jù)進行編秩，計算WRSR、Probit值以及回歸方程，并予以分檔。各結(jié)果見表5、6，圖2。

結(jié)果顯示，編號W1和W15的評價對象綜合績效最好，編號為W34的評價對象綜合績效最差。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系與評價對象有較好契合度

課題研究過程中發(fā)現(xiàn)，前期構(gòu)建的臨床醫(yī)師績效評價指標(biāo)體系較好地適應(yīng)了新形勢，引入了疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups，DRGs）、CMI，患者滿意度、醫(yī)學(xué)科普等，契合了當(dāng)前推進健康中國戰(zhàn)略、公立醫(yī)院改革，以及支付方式改革等政策環(huán)境[10]。此外，大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展也為實證研究提供了極大的便利條件，除藥品耗材占比1個指標(biāo)外，在該院信息系統(tǒng)和病案首頁系統(tǒng)中較快得到了內(nèi)科17個、外科19個指標(biāo)所需的數(shù)值，為臨床醫(yī)師的績效評價打下了堅實基礎(chǔ)，同時也說明指標(biāo)體系對該醫(yī)院具有實用性和可操作性。

3.2 評價結(jié)果符合預(yù)期

根據(jù)實證研究結(jié)果，編號N1和N6的內(nèi)科醫(yī)師綜合績效最好，均來自呼吸內(nèi)科；編號為N21的內(nèi)科醫(yī)師綜合績效最差，為消化內(nèi)科醫(yī)師。編號W1和W15的外科醫(yī)師綜合績效最好，均來自婦科；編號為W34的外科醫(yī)師綜合績效最差，來自肝膽外科。分檔在B（績效較高）以上的比例，呼吸內(nèi)科為60.0%（9/15），高于消化內(nèi)科45.5%（5/11）；婦科為44.4%（8/18），遠高于肝膽外科的12.5%（2/16）。說明在內(nèi)科系統(tǒng)呼吸內(nèi)科醫(yī)師的績效高于消化內(nèi)科，外科系統(tǒng)婦科優(yōu)于肝膽外科，這與該院年終院科兩級綜合目標(biāo)管理評價結(jié)果基本相符。且經(jīng)分檔后，每一個臨床醫(yī)師的績效結(jié)果一目了然，可為績效獎勵、評選評優(yōu)、職稱聘任等提供參考。

表3 內(nèi)科各組頻數(shù)（f）、累計頻數(shù)（cf）、累積頻率（p）、概率單位（Probit）、加權(quán)值秩和比估計值（WRSRfit）

圖1 內(nèi)科WRSR 和Probit 擬合回歸直線

圖2 外科WRSR 和Probit 擬合回歸直線

表4 內(nèi)科醫(yī)師分檔情況

表5 外科編秩及加權(quán)秩和比的計算結(jié)果

表5 （續(xù)表）

表6 外科醫(yī)師分檔情況

3.3 對改進醫(yī)院管理的實際意義

從采集的數(shù)據(jù)來看，該院臨床科室CMI整體偏低，特別是外科系統(tǒng)更為明顯，這與城市大醫(yī)院聚焦于急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療的功能定位有著一定差距[11]。從臨床醫(yī)師個人來看，科研課題、新技術(shù)開展、醫(yī)學(xué)科普等幾項指標(biāo)值較低，甚至有不少人分值為零，而這幾項指標(biāo)都與目前國家提倡的建立創(chuàng)新型國家直接相關(guān)[12]，說明該院在醫(yī)學(xué)創(chuàng)新方面還有著較大空間。

綜上，本研究采用加權(quán)秩和比法對該醫(yī)院4個臨床科室醫(yī)師開展績效評價實證研究，評價結(jié)果與醫(yī)院總體評價相一致，說明指標(biāo)體系基本符合醫(yī)院實際，加權(quán)秩和比法也能很好地實現(xiàn)實證研究的預(yù)期目標(biāo)。此研究可為行政管理和醫(yī)院管理部門提供參考。