桂強(qiáng)軍，徐國(guó)勇，劉孝國(guó)，邱燦金

(武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院麻醉科，浙江 嘉興 314000)

隨著人們對(duì)舒適度要求的不斷提高，兒童靜脈全麻下腹腔鏡手術(shù)已在普遍開展[1-2]。丙泊酚是目前臨床使用較多的短效麻醉藥，其可控性良好，但存在較大的個(gè)體差異，且由于血藥濃度無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，其麻醉深度的把握尚存在較大爭(zhēng)議[3]。腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index,BIS)指導(dǎo)的把控裝置能有效改善麻醉醫(yī)師個(gè)人判斷造成的麻醉過深，減少不必要的麻醉藥物劑量，同時(shí)一定程度上減少麻醉蘇醒后患兒疼痛恐懼、呼吸抑制、二氧化碳滯留等不良反應(yīng)，明顯改善患兒全麻術(shù)后的蘇醒質(zhì)量，縮短術(shù)后蘇醒用時(shí)[4]。本研究擬通過分析氣管插管BIS靶控靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)小兒蘇醒質(zhì)量及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響，探究該技術(shù)在小兒腹腔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2018年7月在武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院就診并接受腹腔鏡手術(shù)患兒78例作為研究對(duì)象。所有患兒均無(wú)家族性神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病史，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病史，無(wú)心血管疾病史，無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)自身免疫系統(tǒng)疾病，無(wú)過敏史，無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變，未使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能藥物，均無(wú)意識(shí)障礙。所有患兒家屬均知情同意并簽署書面知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各39例。試驗(yàn)組男23例，女16例；年齡2～7歲，平均(5.3±1.1)歲；體重13～26kg，平均(15.4±5.1)kg。對(duì)照組男22例，女17例；年齡3～9歲，平均(5.5±1.3)歲，體重12～27kg，平均(16.8±4.9)kg。所有患兒均明確診斷且符合手術(shù)指征，均行腹腔鏡氣管插管全麻手術(shù)。本研究符合醫(yī)院倫理神委員會(huì)要求，并經(jīng)倫理審查委員會(huì)審核通過。兩組患兒在年齡、性別、體重、并發(fā)癥、麻藥過敏史等基礎(chǔ)資料比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均常規(guī)禁食禁水。術(shù)前30min常規(guī)醫(yī)囑，肌內(nèi)注射0.1mg/kg咪達(dá)唑侖注射液+0.3g東莨菪堿，開放靜脈通道。

對(duì)照組采用不插管丙泊酚靜脈注射麻醉：患兒給予0.5mL/kg 0.25%羅哌卡因進(jìn)行骶管內(nèi)麻醉，隨后通過靜脈通道持續(xù)靜脈滴注6～10mg/kg丙泊酚進(jìn)行全麻。患兒不給予肌松藥。腹腔鏡手術(shù)術(shù)畢關(guān)閉患兒氣腹時(shí)，停止丙泊酚靜脈滴注，同時(shí)更換1μg/kg芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛給藥。

試驗(yàn)組患兒給予氣管插管BIS靶控靜脈麻醉：患兒給予2μg/kg芬太尼+2mg/kg丙泊酚+0.10mg/kg維庫(kù)溴銨聯(lián)合用藥進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，麻醉生效后予以氣管插管。同時(shí)局部采用2%利多卡因3mL進(jìn)行氣管表面麻醉。氣管插管后連接呼吸機(jī)進(jìn)行間歇性正壓通氣，控制患兒呼吸，調(diào)節(jié)參數(shù)為潮氣量(VT)8～10mL/kg，呼吸頻率(RR)15～25次/min，吸呼比(I∶E)為1.5～2.0，同時(shí)參考患兒實(shí)際呼吸末二氧化碳分壓值，調(diào)整患兒的呼吸參數(shù)。以BIS為反饋信息，靶向控制閉合回路中丙泊酚的靶向輸注劑量及輸注速度，同時(shí)開放瑞芬太尼通路進(jìn)行全麻的維持麻醉，注意控制BIS值在40～60范圍內(nèi)。注意根據(jù)患兒的實(shí)際情況適當(dāng)添加0.05mg/kg維庫(kù)溴銨用藥。手術(shù)結(jié)束后，在患兒覺醒評(píng)分超過3分后進(jìn)行拔管，觀察15～30min，無(wú)明顯異常后轉(zhuǎn)入恢復(fù)室觀察。

兩組患兒術(shù)前均不予用藥，圍手術(shù)期注意連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①患兒蘇醒期恢復(fù)情況評(píng)價(jià)，記錄患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU停留時(shí)間。②患兒蘇醒期評(píng)分，采用蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分表(PAED)[5]，以≤10分為輕度躁動(dòng)；以>10～≤15分為中度躁動(dòng)；以>15～≤20分為重度躁動(dòng)。同時(shí)比較兩組患兒術(shù)后蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生率情況。③患兒圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)狀況：檢測(cè)并記錄兩組患兒麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、插管后2min(T2)、主動(dòng)脈開放前(T3)及術(shù)畢關(guān)胸時(shí)(T4)各時(shí)點(diǎn)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒蘇醒期恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較無(wú)明顯差異(均P>0.05)，但試驗(yàn)組患兒在PACU停留時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒蘇醒期恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患兒蘇醒期PAED評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率比較

在PACU停留期間，試驗(yàn)組患兒拔管即刻、蘇醒即刻PAED評(píng)分明顯低于對(duì)照組，躁動(dòng)總發(fā)生率亦較對(duì)照組明顯偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

兩組患兒T1、T2、T3時(shí)，HR、SBP、DBP較麻醉前均明顯降低(對(duì)照組：t=2.109～7.698，試驗(yàn)組：t=2.386～7.449，均P<0.05)，其中對(duì)照組較試驗(yàn)組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組各時(shí)點(diǎn)SpO2比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

表2 兩組患兒蘇醒期PAED評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率比較

表3 兩組患兒圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較Table 3 Comparison of perioperative hemodynamic changes between the two groups

3 討論

3.1 BIS對(duì)麻醉深度監(jiān)控的意義

BIS監(jiān)測(cè)是一種依賴腦電反饋信息的量化藥物監(jiān)測(cè)技術(shù)，主要是在功率譜分析的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的腦電頻率和功率數(shù)據(jù)，進(jìn)行相關(guān)函數(shù)的分析工作，在臨床鎮(zhèn)靜深度及催眠效果的監(jiān)測(cè)中應(yīng)用廣泛[6-7]。研究顯示，BIS監(jiān)測(cè)主要反映的是患者腦組織中皮層結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，能客觀地評(píng)價(jià)患者在使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物后的鎮(zhèn)靜深度狀態(tài)，并將其以數(shù)字分值的形式反饋給臨床醫(yī)師，反映鎮(zhèn)靜給藥后患者大腦皮層的抑制程度[8]。與此同時(shí)，還有研究表明，BIS主要用于麻醉用藥后患者的鎮(zhèn)靜深度，但在患者鎮(zhèn)痛效果的參考中則無(wú)明顯意義，且BIS監(jiān)測(cè)與患者的血壓變化也無(wú)明顯的相關(guān)關(guān)系，主要與BIS反映的大腦皮層功能情況有關(guān)[9]?；A(chǔ)研究證實(shí)，BIS可以相對(duì)精確地反應(yīng)麻醉藥物的濃度，并與藥物的濃度和麻醉深度具有良好的相關(guān)性[10]，而且BIS對(duì)丙泊酚的血藥濃度最為敏感，臨床使用價(jià)值極高[11]。

3.2 本研究中BIS的實(shí)際臨床效果

小兒手術(shù)時(shí)間通常較短，如果麻醉鎮(zhèn)靜過深患兒易進(jìn)入深度沉睡狀態(tài)，術(shù)后蘇醒延遲而影響恢復(fù)質(zhì)量；麻醉鎮(zhèn)靜過淺則在蘇醒期疼痛和恐懼程度加深。因此臨床上建議麻醉應(yīng)當(dāng)在有效緩解疼痛水平的前提下，縮短蘇醒時(shí)間，這亦可避免因拔管過程中疼痛、吸痰和氣管插管等刺激引發(fā)的嗆咳、煩躁及嗜睡等不良反應(yīng)。BIS監(jiān)控可有效指導(dǎo)用藥，減少麻醉中不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。本研究中，采用BIS的腹腔鏡手術(shù)試驗(yàn)組患者術(shù)后的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU停留時(shí)間均明顯短于采用非氣管插管的丙泊酚靜脈麻醉組患者，提示，在小兒腹腔鏡手術(shù)中使用氣管插管BIS靶控靜脈麻醉使患兒圍手術(shù)期BIS值維持在45～55范圍內(nèi)，可使患兒圍手術(shù)期維持在較淺水平的鎮(zhèn)靜深度，有助于縮短患兒的術(shù)后蘇醒時(shí)間。與此同時(shí)，BIS監(jiān)測(cè)能幫助反饋患兒的鎮(zhèn)靜深度情況，使麻醉醫(yī)生在不影響患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的情況下，精確而有效地調(diào)節(jié)患兒的麻醉用藥劑量及靜脈滴注速率，以避免過度使用麻醉藥物對(duì)患兒造成不必要的傷害性刺激，保障患兒的蘇醒質(zhì)量[13]。臨床研究結(jié)果表明，機(jī)體通常會(huì)在64～80的BIS范圍內(nèi)完成從神志喪失到蘇醒甚至清醒的過渡，在手術(shù)結(jié)束后一段時(shí)間內(nèi)維持患者BIS值在60～70范圍內(nèi)可有效避免患者的突然蘇醒及傷害性刺激的發(fā)生，同時(shí)縮短患者術(shù)畢停藥后的蘇醒時(shí)間[14-15]。

3.3 本研究中BIS的不良反應(yīng)情況

本次研究比較兩組患兒行腹腔鏡術(shù)后躁動(dòng)情況發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患兒術(shù)后拔管及蘇醒即刻PAED評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患兒(P<0.05)，且試驗(yàn)組患兒輕度、中度、重度躁動(dòng)發(fā)生率及躁動(dòng)總發(fā)生率也均低于對(duì)照組患兒(P<0.05)，氣管插管下BIS靶控靜脈麻醉能有效對(duì)抗手術(shù)過程中由于機(jī)械性牽拉或損傷等引起的傷害性刺激表現(xiàn)，從而有效抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，不僅有利于縮短患兒的術(shù)后蘇醒時(shí)間，同時(shí)還可在一定程度上有效抑制患兒蘇醒及拔除氣管導(dǎo)管期間的不良應(yīng)激反應(yīng)，幫助維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，減少蘇醒期躁動(dòng)、哭鬧、嘔吐、惡心等不良反應(yīng)的出現(xiàn)幾率，有效避免因患兒躁動(dòng)、哭鬧等引起的插管處氣管黏膜損傷，保障蘇醒期的安全[16]。在圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性方面，本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患兒術(shù)中HR、SBP、DBP明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示氣管插管BIS靶控靜脈麻醉能在短時(shí)間內(nèi)迅速幫助恢復(fù)患者的SBP、平均動(dòng)脈壓等，使患兒心率保持在低水平波動(dòng)，保障鎮(zhèn)靜效果的有效性。氣管插管BIS靶控靜脈麻醉能在一定程度上減少丙泊酚的靜脈滴注劑量及滴注速率，避免因鎮(zhèn)靜狀態(tài)過深出現(xiàn)抑制應(yīng)激反應(yīng)，其協(xié)同芬太尼作用可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛及抗傷害作用，降低傷害性刺激在大腦皮層中的傳輸強(qiáng)度，并可有效抑制兒茶酚胺的釋放，避免藥物因素對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)水平，同時(shí)又不影響患兒的蘇醒質(zhì)量及蘇醒速度，有利于患兒的預(yù)后恢復(fù)[17]。

綜上所述，在小兒腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用氣管插管BIS靶控靜脈麻醉效果確切，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著，應(yīng)激反應(yīng)影響小，患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間短，蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率低，能有效保證圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為患兒預(yù)后提供保障。