鄭小葉，張 丹，謝 晴，馬敏濤，王文利

(1.西安市第三醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710018；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710054)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)以女性多見(jiàn)[1]。發(fā)生在青少年時(shí)，多是先天性尿道括約肌缺如或功能不佳，中年患者常由外物損傷導(dǎo)致肌張力性能下降引起，而年老患者多由于肌肉功能下降、肌肉萎縮導(dǎo)致[2]。有研究報(bào)道，SUI久病后將導(dǎo)致患者身體質(zhì)量減弱，一定程度上將會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良[3]。臨床上多采用盆底肌肉鍛煉、生物反饋治療及盆底肌肉電刺激等方法治療SUI。而SUI診斷方法則通常采用盆底肌力測(cè)試及尿墊試驗(yàn)等，但是有相關(guān)研究表明，此種方法雖能有效測(cè)量盆底肌力狀況，但是對(duì)盆腔的臟器位置及功能判定結(jié)果不甚理想[4]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升及醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，盆底超聲檢查逐漸運(yùn)用于SUI的診治，且取得了一定的成效。為此，本研究對(duì)盆底超聲對(duì)SUI的診斷價(jià)值及康復(fù)治療評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取西安市第三醫(yī)院2018年1至5月期間收治的女性SUI患者67例作為觀察組，并另選同時(shí)間段67例正常女性作為對(duì)照組。觀察組：年齡25～38歲，平均年齡(26.82±5.63)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.98±4.34)kg/m2；產(chǎn)次1～4次，平均(2.27±1.13)次。對(duì)照組：年齡24～36歲，平均年齡(27.45±4.35)歲；BMI(22.08±4.23)kg/m2；產(chǎn)次0～3次，平均(2.15±1.02)次。兩組患者年齡、BMI、產(chǎn)次等一般資料比較無(wú)明顯差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目對(duì)照組(n=67)觀察組(n=67)χ2/tP文化程度0.0750.784 初中及以下8(11.94)7(10.45) 高中及以下59(88.06)60(89.55)平均年齡(歲)27.45±4.3526.82±5.630.7250.470平均身高(m)1.65±0.151.58±0.640.8720.385BMI(kg/m2)22.08±4.2321.98±4.340.1350.893產(chǎn)次(次)2.15±1.022.27±1.130.6450.520

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合國(guó)際抗尿失禁協(xié)會(huì)尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②壓力誘發(fā)試驗(yàn)及膀胱頸抬舉試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性；③患者本人及家屬同意并簽署知情同書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重溝通障礙及精神疾病不能配合研究者；②有泌尿系統(tǒng)感染者；③合并其它嚴(yán)重盆腔占位性病變?nèi)缱訉m肌瘤者；④有心、肝功能不全及嚴(yán)重外傷史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法

觀察組患者先采用尿墊試驗(yàn)進(jìn)行分度，分度標(biāo)準(zhǔn)為：輕度為滲尿量<2g，中度為10g>滲尿量>2g，重度為滲尿量>10g。于受檢前4h囑咐患者禁止食物及水分?jǐn)z入，并逆行膀胱注射300mL生理鹽水，然后行盆底超聲檢查。采用美國(guó)GE公司Voluson E6彩色超聲多普勒診斷儀進(jìn)行檢查，同時(shí)應(yīng)用與彩色超聲診斷儀配套的圖文工作站進(jìn)行圖文采集及處理?；颊咴谇榫w平穩(wěn)情況下采取截石位進(jìn)行檢查，探頭頻率為(6～12)MHz，將探頭套套好并涂抹耦合劑，之后將探頭置于會(huì)陰部對(duì)盆腔臟器進(jìn)行探查，在矢狀面對(duì)恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、直腸肛管等結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示，在患者靜息狀態(tài)下及最大Valsalva動(dòng)作(患者屏氣向下用力至最大腹壓持續(xù)至少5s)狀態(tài)下觀察膀胱頸和尿道圖像變化，并測(cè)量Mu(兩種狀態(tài)下膀胱頸位置最大差值)、Ar、As(膀胱三角區(qū)后壁、近端尿段之間形成的夾角)、θ(兩種狀態(tài)下尿道傾斜角最大差值)和Br、Bs，并觀察最大Valsalva動(dòng)作下是否形成尿道內(nèi)口漏斗。對(duì)所有項(xiàng)目均進(jìn)行3次測(cè)量，最終結(jié)果以3次測(cè)量平均值為準(zhǔn)。對(duì)照組患者數(shù)據(jù)采集及檢查方法同觀察組患者。

1.3.2 治療方法

67例SUI患者采用盆底肌康復(fù)治療儀進(jìn)行電刺激治療，治療儀參數(shù)設(shè)置：電流10～40mA，頻率20～85Hz，波寬200～400μs，治療時(shí)長(zhǎng)30min，治療次數(shù)1次/2天。同時(shí)采用盆底肌訓(xùn)練輔助治療(指導(dǎo)患者保持蹲臥位，采用小號(hào)啞鈴并在啞鈴上涂抹專(zhuān)用潤(rùn)滑劑，將較寬圓頭端緩慢置入陰道內(nèi)，指導(dǎo)患者進(jìn)行陰道肌肉收縮使啞鈴得以停留，患者之后進(jìn)行20min左右的緩慢直立行走。并根據(jù)患者的具體情況合理調(diào)整啞鈴大小及訓(xùn)練強(qiáng)度)，并于治療8周后采用盆底超聲對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，評(píng)價(jià)療效。

1.3.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①盆底超聲檢查過(guò)程中觀察比較兩組患者膀胱頸移動(dòng)度(Mu)、尿道膀胱后角(Ar、As)、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角(θ)、尿道內(nèi)口漏斗形成率及膀胱頸至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)的距離(Br、Bs)；并觀察Valsalva動(dòng)作下是否形成尿道內(nèi)口漏斗；②通過(guò)對(duì)觀察組患者進(jìn)行8周的盆底康復(fù)治療后再進(jìn)行盆底超聲復(fù)查，并評(píng)估治療效果[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)超聲指標(biāo)比較

患者在靜息狀態(tài)下，盆底超聲顯示盆腔器官位置(見(jiàn)圖1)，最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下，盆腔臟器向背尾側(cè)移動(dòng)(見(jiàn)圖2)。盆底康復(fù)治療前，觀察組安靜和Valsalva呼吸下3次測(cè)得的Mu、Br、Bs、Ar、As、θ值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

圖1靜息狀態(tài)下正中矢狀面示意圖

Fig.1 Schematic diagram of median sagittal plane in resting state

圖2Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下盆腔超聲示意圖

Fig.2 Ultrasound of pelvic ultrasound in state of Valsalva operation

表2 兩組患者超聲指標(biāo)比較

2.2 兩組患者尿道內(nèi)口漏斗形成情況比較

在Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下通過(guò)盆底超聲可觀察尿道內(nèi)口漏斗是否形成(見(jiàn)圖3)。觀察組患者中，有尿道內(nèi)口漏斗形成56例，無(wú)尿道內(nèi)口漏斗形成11例，尿道內(nèi)口漏斗形成率為83.58%；對(duì)照組中，有尿道內(nèi)口漏斗形成5例，無(wú)尿道內(nèi)口漏斗形成62例，尿道內(nèi)口漏斗形成率為7.46%。觀察組尿道內(nèi)口漏斗形成率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者尿道內(nèi)口漏斗形成情況比較 [n(%)]

圖3Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下尿道內(nèi)口漏斗形成示例圖

Fig.3 Example diagram of urethra inside funnel formation under Valsalva action

2.3 治療前后觀察組各項(xiàng)超聲指標(biāo)比較

經(jīng)過(guò)盆底康復(fù)治療后，觀察組安靜和Valsalva呼吸狀態(tài)下3次測(cè)得的Mu、Br、Bs、Ar、As、θ平均值均低于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 治療前后觀察組各項(xiàng)超聲指標(biāo)比較

3 討論

3.1 尿失禁概述

尿失禁的臨床表現(xiàn)可分為充溢性尿失禁、無(wú)阻力性尿失禁、反射性尿失禁、急近性尿失禁及SUI 5類(lèi)。SUI作為一種中老年女性較為常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病，對(duì)患者的生命健康及生活質(zhì)量均有不同程度的影響。相關(guān)資料顯示，女性群體中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁癥狀，其中約50%為SUI[7]。SUI患者的臨床癥狀多表現(xiàn)為對(duì)腹壓增加時(shí)，有尿液不自覺(jué)溢出。此病的發(fā)生與年齡、生育、盆腔臟器脫垂、肥胖，以及種族和遺傳因素有關(guān)。臨床上對(duì)SUI的治療主要為：促使患者形成良好的生活方式，對(duì)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練、藥物治療及手術(shù)治療。有研究顯示，對(duì)SUI患者早診斷有利于臨床上對(duì)疾病進(jìn)行診治，從而有效緩解病情的進(jìn)展，提高治愈效果[8]。

3.2 盆底超聲診斷SUI的優(yōu)越性

目前，臨床上對(duì)SUI的檢查方法主要有尿流動(dòng)力學(xué)檢查、漏尿點(diǎn)壓(LPP)測(cè)定，以及包括尿道膀胱造影、MRI、CT及超聲在內(nèi)的影像學(xué)檢查。MRI檢查作為一種沒(méi)有輻射損傷的安全檢查手段，不僅具有較高的軟組織分辯力，且其多參數(shù)成像能提供更多信息從而有利于病變的顯示及定性，且其在掃描過(guò)程中無(wú)骨偽影，降低了漏診情況的發(fā)生，且其無(wú)需對(duì)比劑可進(jìn)行心臟和大血管成像，可測(cè)量流速和流量；此外，MRI掃描還能多方位直接成像，有利于解剖結(jié)構(gòu)和病變的顯示[9]。但是由于MRI掃描的成像時(shí)間相對(duì)于其他檢查方法要強(qiáng)，可能會(huì)引起患者焦慮、恐慌的情緒，且由于MRI對(duì)鈣化灶不敏感，因此對(duì)其顯示效果欠佳，從而加大了對(duì)疾病病變定性的難度；再者，MRI掃描具有較多的禁忌證，因此一定程度上也降低了其適用性。對(duì)Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下的盆底圖像的動(dòng)態(tài)變化掃描受限，常不被作為盆底的常規(guī)檢查手段[10]。而CT掃描對(duì)密度高的組織顯像清晰，有助于立體顯示組織和器官病變，但是由于其對(duì)技術(shù)員的操作水平要求較高，容易導(dǎo)致掃描漏洞，且其對(duì)軟組織的清晰度及分辨率不高。CT在掃描過(guò)程中難免會(huì)產(chǎn)生電離輻射，從而對(duì)患者造成二次傷害，不適用于孕婦及特殊人群[11]。超聲診斷具有無(wú)創(chuàng)、方便、直觀等優(yōu)點(diǎn)，其中以B超檢查應(yīng)用范圍較為廣泛。有相關(guān)研究表明，由于經(jīng)會(huì)陰的盆底超聲不會(huì)造成盆底解剖結(jié)構(gòu)成像失真而成為目前使用最廣泛的技術(shù)[12]。

3.3 盆底超聲對(duì)SUI的療效評(píng)估

盆底超聲是由特定的超聲探頭通過(guò)對(duì)患者會(huì)陰部進(jìn)行探測(cè)，進(jìn)一步對(duì)盆底組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行觀察從而對(duì)病變進(jìn)行直觀反應(yīng)。盆底超聲在盆底功能障礙性疾病療效評(píng)估的價(jià)值已經(jīng)被臨床認(rèn)可，加之其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射和價(jià)廉等特點(diǎn)，更易被患者接受，擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍[13]。有相關(guān)研究表明，盆底超聲不僅能在靜息狀態(tài)下對(duì)女性尿道、陰道、膀胱、膀胱頸、直腸等與恥骨聯(lián)合下緣之間的關(guān)系進(jìn)行良好顯示，還能在Valsalva動(dòng)作和盆底肌肉收縮時(shí)動(dòng)態(tài)觀察盆底的各個(gè)組織以及對(duì)盆底各指標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量[14]，從而對(duì)SUI進(jìn)行更加客觀和直接的觀察。本研究結(jié)果顯示SUI患者安靜和Valsalva呼吸下3次測(cè)得的Mu、Br、Bs、Ar、As、θ平均值均高于對(duì)照組(均P<0.05)，SUI患者尿道內(nèi)口漏斗形成率為83.58%，對(duì)照組尿道內(nèi)口漏斗形成率為7.46%。SUI患者尿道內(nèi)口漏斗形成率高于對(duì)照組(P<0.05)。與張書(shū)杰等人[15]研究結(jié)果相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)盆底康復(fù)治療后，SUI患者安靜和Valsalva呼吸下3次測(cè)得的Mu、Br、Bs、Ar、As、θ值均低于治療前(均P<0.05)。提示盆底超聲一定程度上能評(píng)估患者治療效果，促進(jìn)尿失禁患者的盆底功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)減輕家庭和社會(huì)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 結(jié)語(yǔ)

盆底超聲運(yùn)用于SUI患者，不僅具有較高的診斷價(jià)值，且具有一定的盆底康復(fù)治療評(píng)估價(jià)值，值得臨床推廣及應(yīng)用。但由于本研究選取的樣本數(shù)較少，且研究時(shí)間較短，尚需要更多的臨床研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。