陳靜蕓 陳志成 仲鈴琳 程科萍 劉倩,*

(1 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院肛腸科，南京 210009；2 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院感染管理科，南京 210009)

肛腸疾病是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，種類繁多，以痔瘡、肛周膿腫、肛瘺和肛裂為主，大部分患者都需要采用手術(shù)治療。手術(shù)部位感染是結(jié)直腸手術(shù)后最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，致使發(fā)病率、死亡率和醫(yī)院成本均不斷上升[1]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌耐藥性給臨床術(shù)后抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)報(bào)道[2-3]，手術(shù)部位感染的病原菌特征和耐藥性監(jiān)測(cè)可以為細(xì)菌感染的規(guī)范化治療提供參考。為此，分析近3年我院肛腸科術(shù)后感染的病原菌分布特征和耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理用藥和有效控制手術(shù)部位感染提供預(yù)防措施。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料

2016年1月—2018年12月，從我院肛腸科2714例手術(shù)患者中篩選出術(shù)后感染者186例，其中痔瘡92例(內(nèi)痔18例和混合痔74例)、肛周膿腫57例、肛裂18例、肛瘺15例、肛乳頭肥大3例和直腸息肉1例。男性103例，女性 83例，年齡16～90歲，平均年齡(51.3±4.6)歲。本次調(diào)查獲得患者知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可與批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在入院時(shí)排除術(shù)前感染；糖尿病患者術(shù)前血糖控制在8mmol/L以下；對(duì)本調(diào)查中使用的抗菌藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)史的肛腸手術(shù)患者。

1.1.2 菌株來(lái)源

2016年1月—2018年12月肛腸科術(shù)后切口部位組織或分泌物標(biāo)本，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離的菌株。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

采用杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件對(duì)肛腸科手術(shù)患者進(jìn)行篩選，統(tǒng)一查閱術(shù)后出現(xiàn)感染并發(fā)癥患者的臨床資料。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]診斷肛腸科術(shù)后感染情況，分析肛腸疾病術(shù)后感染的發(fā)生率、病原菌分布特征和耐藥性。

1.2.3 菌株鑒定與藥敏試驗(yàn)

嚴(yán)格遵循《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行接種和分離[5]；采用法國(guó)Bio-Mérieux公司生產(chǎn)的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)Vitek-2 Compact進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)[6]，判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)(CLSI)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析；采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌種類及構(gòu)成比

2714例肛腸手術(shù)患者中發(fā)生術(shù)后感染186例(6.85%)。從切口部位組織或分泌物標(biāo)本中分離到病原菌194株，其中革蘭陰性菌121株(62.37%)，革蘭陽(yáng)性菌68株(35.05%)和真菌5株(2.58%)，革蘭陰性菌所占比例明顯高于革蘭陽(yáng)性菌(χ2=14.593,P＜0.001)。前6位肛腸術(shù)后感染的病原菌依次為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌(表1)。

2.2 肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌分布特征和感染率

表1 肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌種類及構(gòu)成比Tab.1 Species and composition ratio of pathogenic bacteria after anorectal surgery

近3年肛腸術(shù)后感染的病原菌除大腸埃希菌為主要病原菌外，痔瘡以表皮葡萄球菌和糞腸球菌為主、肛周膿腫以肺炎克雷伯菌和奇異變形菌為主、肛裂以奇異變形菌和表皮葡萄球菌為主、肛瘺以肺炎克雷伯菌和奇異變形菌為主。不同肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌種類和分離率存在較大差異(表2)。

2.3 主要病原菌耐藥性分析

2.3.1 主要革蘭陰性菌耐藥率

大腸埃希菌對(duì)阿米卡星敏感，對(duì)氨芐西林/舒巴坦和頭孢吡肟較敏感(耐藥率＜20.0%)，對(duì)左氧氟沙星耐藥率較低(＜30.0%)；肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦和頭孢吡肟敏感，對(duì)左氧氟沙星較敏感(耐藥率＜20.0%)，對(duì)頭孢噻肟耐藥率較低(＜30.0%)；奇異變形菌對(duì)阿米卡星和氨芐西林/舒巴坦敏感，對(duì)頭孢吡肟和左氧氟沙星較敏感(耐藥率＜20.0%)。大腸埃希菌等主要革蘭陰性腸桿菌對(duì)第一、二代頭孢類菌素和第二代喹諾酮類抗菌藥物均存在較高耐藥性，但未發(fā)現(xiàn)亞胺培南耐藥株(表3)。其中，3種以上抗菌藥物耐藥的革蘭陰性菌有47株，占革蘭陰性菌的38.8%，包括大腸埃希菌31株，肺炎克雷伯菌8株，奇異變形菌6株，陰溝腸桿菌1株和產(chǎn)氣腸桿菌1株。

2.3.2 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥率

表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)利福平敏感；糞腸球菌對(duì)利福平和利奈唑胺較敏感(耐藥率＜20.0%)。表皮葡萄球菌等主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類和青霉素類抗菌藥物均有較高的耐藥性，但未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株以及利奈唑胺耐藥的表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌(表4)。其中，3種以上抗菌藥物耐藥的革蘭陽(yáng)性菌有22株，占革蘭陽(yáng)性菌的32.4%，包括表皮葡萄球菌12株，金黃色葡萄球菌5株，糞腸球菌2株，溶血葡萄球菌2株和B群無(wú)乳鏈球菌1株。

表2 不同肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌分布特征及分離率Tab.2 Distribution characteristics and incidence of pathogenic bacteria isolated from the patients after anorectal surgery

表3 肛腸外科術(shù)后主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分析Tab.3 Analysis of resistance rate of major Gram-negative bacteria to common antibiotics after anorectal surgery

表4 肛腸外科術(shù)后主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率分析Tab.4 Analysis of resistance rate of major Gram-positive bacteria to common antibiotics after anorectal surgery

3 討論

由于肛腸疾病發(fā)病部位的特殊性，手術(shù)創(chuàng)面不斷受到糞便的污染或術(shù)后處理不當(dāng)?shù)仍颍渍T發(fā)感染。一般來(lái)說(shuō)，局部處理不當(dāng)是導(dǎo)致肛腸術(shù)后感染的重要原因[8]。本調(diào)查顯示，肛腸術(shù)后病原菌分離率為6.85%，略低于國(guó)內(nèi)的平均水平[7]；194株分離菌中以革蘭陰性菌(62.37%)為主，革蘭陽(yáng)性菌(35.05%)次之，真菌(2.58%)相對(duì)較低，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[9]。近3年肛腸術(shù)后感染的主要病原菌依次為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌(痔瘡)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌(肛周膿腫)，大腸埃希菌、奇異變形菌和表皮葡萄球菌(肛裂)，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形菌(肛瘺)，同一菌株在不同肛腸疾病術(shù)后的分離率存在較大差異(表2)。由此可見(jiàn)大腸埃希菌為術(shù)后感染主要病原菌，且不同肛腸疾病術(shù)后感染的病原菌種類和分離率有所不同。因此，圍手術(shù)期采取針對(duì)性抗菌藥物干預(yù)；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，盡量避免大塊結(jié)扎；術(shù)后定期嚴(yán)格清潔和消毒傷口，及時(shí)去除周圍壞死組織，最大程度地降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

隨著抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用，肛腸術(shù)后感染的病原菌耐藥性在不斷發(fā)生變化，致使術(shù)后感染的治療難度越來(lái)越大[10]，因此密切監(jiān)測(cè)術(shù)后感染的病原菌耐藥性尤為重要。本次調(diào)查中大腸埃希菌等革蘭陰性腸桿菌對(duì)阿米卡星敏感，對(duì)頭孢吡肟和氨芐西林/舒巴坦較敏感，對(duì)左氧氟沙星耐藥率較低，對(duì)第一、二代頭孢類菌素和二代喹諾酮類抗菌藥物均存在較高耐藥性。據(jù)報(bào)道[11-12]，碳青霉烯類抗菌藥物被認(rèn)為是臨床治療革蘭陰性菌感染的“最后一道防線”，但近年來(lái)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌檢出率呈上升趨勢(shì)，給臨床抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本調(diào)查未發(fā)現(xiàn)亞胺培南耐藥的革蘭陰性腸桿菌，但我院其他科室曾發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南或厄他培南的大腸埃希菌株，耐藥率分別為2.3%～4.8%和2.0%～7.7%[6]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)耐3種以上抗菌藥物的革蘭陰性菌47株，占革蘭陰性菌38.8%。由此可見(jiàn)，臨床治療肛腸術(shù)后感染應(yīng)首選敏感性較高或耐藥率較低的抗菌藥物或聯(lián)合用藥，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。鑒于氨基糖苷類抗菌藥物的毒副作用相對(duì)較高，視其敏感程度，阿米卡星和慶大霉素僅作為臨床治療肛腸術(shù)后感染的備選用藥。

本次調(diào)查中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌均對(duì)利福平敏感；糞腸球菌對(duì)利福平和利奈唑胺較敏感；革蘭陽(yáng)性菌中表皮葡萄球菌、金黃色葡糖球菌和糞場(chǎng)球菌對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類和青霉素類抗菌藥物均有較高的耐藥性，與王世華等[13]報(bào)道略有差別，這主要受到標(biāo)本的來(lái)源、抗菌藥物使用情況以及耐藥菌株的流行等影響。范陳良等[14]報(bào)道，利奈唑胺主要用于復(fù)雜性皮膚和軟組織感染以及萬(wàn)古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌的治療。本次未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺或萬(wàn)古霉素耐藥的表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，可能與臨床合理使用該類抗菌藥物有關(guān)。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌，但我院其他科室[15]或國(guó)內(nèi)其他地區(qū)[16]均發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)3種以上抗菌藥物的革蘭陽(yáng)性菌22株，占革蘭陽(yáng)性菌32.4%。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視肛腸術(shù)后腸球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整早期經(jīng)驗(yàn)性用藥，以提高治療效果。此外，本次調(diào)查中病原菌耐藥性分析也將給臨床未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的肛腸手術(shù)患者提供藥物選擇的指導(dǎo)依據(jù)。

綜上所述，肛腸術(shù)后感染的病原菌對(duì)常用抗菌藥物產(chǎn)生較高的耐藥性，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同肛腸疾病術(shù)后病原菌分布特征和耐藥性分析，采取積極有效的干預(yù)措施來(lái)降低術(shù)后感染的發(fā)生率和耐藥菌的產(chǎn)生。