羅曉嵐 關(guān) 偉 勾春燕 胡建華 李秀惠△

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心 (北京， 100069) 2.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院

頑固性腹水是肝硬化患者晚期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，占肝硬化腹水的5%～10%，其1年病死率為15%，5年病死率為44%～85%[1，2]，是臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外指南推薦頑固性腹水的治療包括穿刺大量放液聯(lián)合輸注白蛋白、連續(xù)利尿劑治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)和肝移植治療。但是各種治療的效果仍然欠佳和存在不足，肝移植雖為最終有效治療，但大多數(shù)患者因自身?xiàng)l件和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題無(wú)法承受。中醫(yī)辨證聯(lián)合西藥常規(guī)治療成為中西醫(yī)結(jié)合臨床常用診療方案，本研究應(yīng)用滋腎柔肝法辨證治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年10月在我院肝病內(nèi)科住院的肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者，共72例，數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各36例。治療組男25例，女11例；平均年齡(47.26±13.21)歲；平均病程(7.93±2.22)個(gè)月；其中病毒性肝炎23例，酒精性肝病8例，藥物性肝病2例，自行免疫性肝病2例，血吸蟲(chóng)性肝病1例。對(duì)照組男23例，女13例；平均年齡(46.5±12.56)歲；平均病程(8.03±2.16)個(gè)月；其中病毒性肝炎25例，酒精性肝病9例，藥物性肝病1例，自身免疫性肝病1例。兩組患者以上資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，患者均簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)2015年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]；頑固性腹水診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)2017年發(fā)布的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[4]；頑固性腹水中醫(yī)辨證分型診斷參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)2017年發(fā)布的《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[5]。其中主癥：①腹大脹急；②腰膝酸軟；③目睛干澀。次證：①面色晦暗；②牙齦出血；③口燥咽干；④五心煩熱。舌脈：①舌質(zhì)紅絳少津，苔少或花剝；②脈弦細(xì)數(shù)。證候診斷具備主癥①加另一主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者肝硬化病因包括病毒性肝炎、酒精、藥物、自身免疫性肝病及血吸蟲(chóng)性肝??；③年齡18～65歲，性別不限；④自愿參加臨床研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外病毒性肝炎、酒精、藥物、自身免疫性肝病及血吸蟲(chóng)性肝病之外的其他原因所致的腹水，如癌癥、心、腦、腎源性腹水及血管病變；②有嚴(yán)重并發(fā)癥如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、嚴(yán)重腹腔感染等；③妊娠及哺乳期婦女；④對(duì)藥物過(guò)敏者；⑤有精神心理疾病的患者。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者應(yīng)用利尿劑(螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d)、輸注人血白蛋白(每日10～20g)、治療性腹腔穿刺放液(間斷放腹水每次1000～2000ml，每周3～5次)治療4周。治療組患者在上述綜合治療的基礎(chǔ)上將利尿劑減半(螺內(nèi)酯80mg/d、呋塞米40mg/d)同時(shí)口服中藥湯劑(一貫煎加楮實(shí)子、豬苓)1劑/d，療程4周，藥物為北沙參、麥冬各10g，生地、楮實(shí)子、豬苓各30g，當(dāng)歸、枸杞子各15g，川楝子5g。由我院制劑室代煎，分早晚2次服用，每次150ml。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄兩組間中醫(yī)證候評(píng)價(jià)及生活質(zhì)量評(píng)分，記錄平均24h尿量，每日測(cè)量體質(zhì)量及腹圍，每周做1次腹水超聲檢查，判斷腹水級(jí)別，觀察雙下肢水腫程度、肝功能指標(biāo)等變化，觀察利尿劑的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效判定 臨床療效[6]：①臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查未見(jiàn)腹水，主要癥狀消失，每日尿量1 200ml以上，體質(zhì)量、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平；②顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1 000ml以上，質(zhì)量減輕2kg以上，或腹圍縮小>5cm；③有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少<50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24h尿量不足1 000ml，體質(zhì)量有所減輕，但<2kg ，或腹圍縮小>3cm但<5cm；④無(wú)效：腹水、質(zhì)量、腹圍、癥狀無(wú)改善或加重者。中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：①臨床緩解：癥狀體征明顯改善(療效指數(shù)≥95%)；②顯效：癥狀體征明顯改善(70%≤療效指數(shù)<95%)；③有效：癥狀體征有改善(30%≤療效指數(shù)<70%)；④無(wú)效：癥狀和體征無(wú)明顯減輕或加重者(療效指數(shù)<30%)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (分)

與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較， *P<0.05

2.3 兩組患者治療前后腹圍、尿量、體質(zhì)量、肝功能Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分情況 見(jiàn)表3。

2.4 兩組利尿劑相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后腹圍、尿量、體質(zhì)量、肝功能Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分比較

與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

表4 兩組利尿劑相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

發(fā)生肝硬化頑固性腹水病因復(fù)雜，其病因與發(fā)生肝硬化的病因如病毒、酒精、藥物、自身免疫狀態(tài)未得到有效控制、有效循環(huán)血容量不足、門脈高壓、低蛋白血癥、腹腔感染等密切相關(guān)。對(duì)大劑量利尿劑無(wú)應(yīng)答反應(yīng)或因無(wú)法承受利尿劑相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥如肝性腦病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及急慢性腎損傷以致停藥，是發(fā)展為頑固性腹水的主要原因。臨床醫(yī)生在治療頑固性腹水時(shí)，應(yīng)合理使用利尿劑，對(duì)利尿劑的應(yīng)答做出評(píng)估，出現(xiàn)利尿劑相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)需及時(shí)減量或停藥。

中醫(yī)認(rèn)為肝硬化腹水屬于“鼓脹”范疇，多發(fā)生于肝硬化終末期，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，久病傷及肝腎，肝腎陰虧，陰虛火旺，虛火上炎，加之長(zhǎng)期大量使用利尿劑或逐水攻下的藥物傷陰[8]，兼見(jiàn)水瘀互結(jié)、陰虛內(nèi)熱或脾腎陽(yáng)虛。臨床表現(xiàn)為腹大如鼓，腰膝酸軟，口燥咽干，五心煩熱，舌紅少津，苔少或無(wú)，脈弦細(xì)數(shù)，治療上當(dāng)以滋養(yǎng)肝腎，滋陰利水為主，代表方劑為一貫煎。發(fā)生肝硬化腹水的關(guān)鍵病機(jī)為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎失氣化，晚期肝硬化腹水多因郁熱傷陰，或因長(zhǎng)期使用利尿劑傷陰，或?yàn)E用攻逐法瀉水傷陰。

錢英教授善用“滋腎柔肝法”治療肝腎陰虛型肝硬化腹水，其理論依據(jù)基于：①對(duì)“乙癸同源、肝腎同治”的認(rèn)識(shí)，“肝腎同源于精血，精血可以互生，水木同府，因肝腎同病，故肝腎同治”②對(duì)“肝為剛臟”的正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“肝為剛臟”應(yīng)當(dāng)是肝不易見(jiàn)陽(yáng)虛而易見(jiàn)陰虛病機(jī)的易趨性，正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“蓋肝為剛臟，必柔以濟(jì)之”，如葉天士倡導(dǎo)的“以陰為養(yǎng)，以柔為生”。③古今醫(yī)家對(duì)“舌紅陰虛”者比“舌淡陽(yáng)虛”者更為難治多有共識(shí)，故應(yīng)盡早固護(hù)陰血[9]。

“滋腎柔肝法”是錢英教授多年臨床治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水的方法，常采用一貫煎加楮實(shí)子、豬苓。一貫煎在張山雷《女科輯要箋正》中被謂為“涵養(yǎng)肝陰無(wú)上良方”，全方多用滋養(yǎng)肝腎之品，重點(diǎn)雖在滋陰養(yǎng)肝，作用卻是以柔肝代疏肝，補(bǔ)、清、疏并用，誠(chéng)為肝腎陰虛、肝氣橫逆之良劑[10]，選用中藥楮實(shí)子30g和豬苓30g發(fā)揮其利水不傷陰的作用，目的在于運(yùn)用滋養(yǎng)肝腎、滋陰利水的方法治療頑固性腹水，同時(shí)減少利尿劑劑量，避免大劑量利尿劑相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明治療組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組。

這提示“滋腎柔肝法”治療肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水，可滋養(yǎng)肝腎、滋陰利水，改善患者肝功能狀況，促進(jìn)腹水消退，其療效顯著；同時(shí)還能減少利尿劑的使用劑量，加用利水而不傷陰的中藥，避免大劑量利尿劑所致的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床上值得推廣應(yīng)用。此外，臨床中遇到頑固性腹水利尿劑治療效果欠佳時(shí)，切忌不可見(jiàn)水治水，強(qiáng)行利水，可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療，辨證施治，中西醫(yī)互相補(bǔ)充，可以取得較好臨床實(shí)效。