劉英麗 天津市職業(yè)病防治院 300011

重癥肺炎是一種好發(fā)于老年人群的嚴(yán)重肺部感染性呼吸系統(tǒng)疾病。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床多因基礎(chǔ)疾病較多、營(yíng)養(yǎng)不良、微生物感染及營(yíng)養(yǎng)不良等多種原因所致，具有發(fā)病率、病死率高特點(diǎn)。近年來(lái)多項(xiàng)研究證實(shí)，重癥肺炎患者存在明顯腸黏膜屏障功能障礙，易引起內(nèi)毒素與腸道細(xì)菌移位，釋放大量促炎因子而發(fā)生全身炎性反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。而有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效保護(hù)患者腸黏膜屏障，改善其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)同時(shí)減少相應(yīng)并發(fā)癥和病死率。故本文嘗試針對(duì)本院2016年4月—2018年9月收治的87例ICU重癥肺炎患者實(shí)施不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其細(xì)胞免疫、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后影響，并取得較為理想效果，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2018年9月期間在本院ICU病房接受治療的87例重癥肺炎患者作為觀察對(duì)象，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=45)與對(duì)照組(n=42)。研究組男24例，女21例，年齡61～84(70.2±7.5)歲，慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APECHEⅡ)評(píng)分15～23(18.84±4.27)分；對(duì)照組男22例，女20例，年齡62～86(70.8±7.1)歲，APECHEⅡ評(píng)分16～23(18.91±4.24)分。兩組患者性別、年齡、APECHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》中“重癥肺炎”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS評(píng)分≥3分；(3)胃腸道解剖完整且具有一定功能；(4)需進(jìn)行機(jī)械通氣；(5)研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；(6)患者及其家屬知情同意且簽署《知情同意書》。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重胃腸道、肝腎、心腦血管等臟器疾??；(2)嚴(yán)重代謝性、惡性腫瘤等消耗性疾病，或肺病腫瘤所致阻塞性肺炎；(3)嚴(yán)重免疫功能低下、免疫抑制或免疫缺陷；(4)處于圍術(shù)期或嚴(yán)重創(chuàng)傷后急性期；(5)治療前近4周內(nèi)曾使用免疫調(diào)節(jié)劑或糖皮質(zhì)激素類藥物；(6)既往有功能異?；蛳朗中g(shù)史；(7)存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證，或其他部位嚴(yán)重感染。

1.4 方法 兩組患者入院后均臨床給予抗感染、抗休克、化痰、氧療、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、胸部物理治療、對(duì)癥支持等內(nèi)科綜合治療，并根據(jù)患者病情需要給予機(jī)械通氣、氣管插管、血管活性藥物治療，待其禁食24～48h后分別給予不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，均遵循“早期允許性低熱卡”原則，臨床均分別給予相同氮量0.2g/(kg·d)和相同熱量125.52kJ/(kg·d)的腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[2]。

對(duì)照組患者在上述基礎(chǔ)上給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者病情程度、身體狀況通過(guò)中心靜脈持續(xù)24h輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液，其主要成分為氨基酸、糖、微量元素、維生素、脂肪乳劑、電解質(zhì)等，購(gòu)自于華瑞公司，配制于3L營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)，且按胰島素∶糖為1∶4方式加入正規(guī)胰島素，并根據(jù)血糖情況調(diào)整其胰島素用量，總支持時(shí)間應(yīng)在10d以上，10d后逐步停用。

研究組患者在上述基礎(chǔ)上給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者病情程度、身體狀況、胃腸功能通過(guò)鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行鼻飼，24h持續(xù)選擇鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液勻速滴注；若患者合并糖尿病則選用瑞代，若無(wú)糖尿病合并癥則選用瑞先，兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均購(gòu)自華瑞公司；患者進(jìn)食時(shí)，注意抬高患者頭部20°～40°，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑溫度較低則采用電加溫器加溫后進(jìn)食；營(yíng)養(yǎng)支持第1天注意提供所需能力的40%，之后每天增加20%，第4天即可給予全量，其中不足部分經(jīng)靜脈補(bǔ)充。兩組均連續(xù)支持治療14d。

1.5 觀察指標(biāo) (1)細(xì)胞免疫：采集患者4ml空腹肘靜脈血后，應(yīng)用流式細(xì)胞儀、免疫比濁法檢測(cè)其免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平和CD4+、CD4+/CD8+變化，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)其；(2)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：檢測(cè)其血紅蛋白(HGB)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)水平變化；(3)對(duì)比其機(jī)械通氣時(shí)間和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 治療前，兩組IgA、IgM、IgG、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組IgA、IgM、IgG、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)較治療前比較明顯上升，且研究組IgA、IgM、IgG、CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)上升幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 治療前，兩組HGB、PAB、ALB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組HGB、PAB、ALB水平較治療前比較明顯上升，且研究組HGB、PAB、ALB水平上升幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療后預(yù)后情況比較 治療后，研究組機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表3 兩組治療后預(yù)后情況比較

注：與對(duì)照組比較，bP<0.05。

3 討論

重癥肺炎患者均臨床存在嚴(yán)重肺部及全身感染，臨床有10%～20%的重癥肺炎患者需進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療[3]。而在ICU病房中重癥肺炎患者均需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，因此患者多處于應(yīng)激狀態(tài)、免疫功能低下而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)吸收障礙。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，ICU 病房中進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎患者的營(yíng)養(yǎng)不良率可達(dá)60%～80%，而營(yíng)養(yǎng)不良治療不當(dāng)會(huì)引起呼吸肌萎縮，影響呼吸機(jī)的有效撤離和患者呼吸功能恢復(fù)，從而出現(xiàn)多臟器功能衰竭，甚至死亡。同時(shí)部分研究指出，重癥肺炎患者進(jìn)行有效營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)后，其脫機(jī)成功率則可高達(dá)93%。因此臨床給予積極抗感染、基礎(chǔ)疾病治療同時(shí)，給予有效營(yíng)養(yǎng)支持已成為救治ICU重癥肺炎的重要組成部分。

ICU重癥肺炎患者處于應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)極易導(dǎo)致機(jī)體免疫球蛋白水平和NK細(xì)胞活性降低，循環(huán)輔助T細(xì)胞的數(shù)量減少，CD4+、CD4+/CD8+指標(biāo)明顯下降，破壞患者免疫功能、肺功能及呼吸肌收縮功能，增加患者預(yù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床合理有效改善機(jī)體免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)促ICU重癥肺炎患者恢復(fù)具有重要意義。臨床營(yíng)養(yǎng)支持方式主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是指進(jìn)入ICU病房治療的24～48h內(nèi)，在循環(huán)平穩(wěn)狀態(tài)下患者通過(guò)口服或管道吸收、分解營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促使?fàn)I養(yǎng)分子轉(zhuǎn)化并被機(jī)體利用的生理性營(yíng)養(yǎng)途徑。腸外營(yíng)養(yǎng)支持則是指通過(guò)靜脈輸入，將營(yíng)養(yǎng)分子直接輸注于血液中而被機(jī)體吸收利用[4]。與腸外營(yíng)養(yǎng)支持比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更加符合人體胃腸生理，可有效保證人體最大免疫器官所需局部能源供應(yīng)，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)同時(shí)，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境并提高機(jī)體免疫功能。本次結(jié)果顯示，治療后，研究組細(xì)胞免疫功能(IgA、IgM、IgG、CD4+、CD4+/CD8+)指標(biāo)較治療前及對(duì)照組比較明顯更高；且研究組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(HGB、PAB、ALB)指標(biāo)水平較治療前及對(duì)照組比較明顯更高。結(jié)果說(shuō)明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效提高ICU重癥肺炎患者機(jī)體免疫力同時(shí)，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

相關(guān)研究指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善并維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能，同時(shí)減少腸道菌群易位及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，還可有效維持其他臟器功能的正常運(yùn)行；而長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持存在肝膽并發(fā)癥、導(dǎo)管相關(guān)感染、大量腸道菌群和毒素易位引起膿毒癥、多臟器功能衰竭等缺陷。 同時(shí)，Doig等[5]研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持用于減少重癥肺炎患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間和VAS發(fā)生效果顯著。本文結(jié)果顯示，治療后研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。結(jié)果說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可明顯縮短ICU重癥肺炎患者機(jī)械通氣時(shí)間、降低其VAS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臨床針對(duì)ICU重癥肺炎患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可明顯促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善，縮短其機(jī)械通氣時(shí)間同時(shí)減少VAS發(fā)生，因此臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。